腎結(jié)石患者低檸檬酸尿癥代謝相關(guān)危險因素分析

喬 逸，肖 河*，樊曉紅，石冰冰，紀(jì)志剛

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.泌尿外科；2.腎內(nèi)科，北京 100730)

腎結(jié)石(kidney stone)是泌尿系統(tǒng)常見疾病，給社會和個人帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。目前，結(jié)石的外科治療在微創(chuàng)化技術(shù)方面取得極大的進(jìn)步，但其發(fā)病率和復(fù)發(fā)率并未因此而降低。近年來，學(xué)術(shù)界越來越重視從病因角度對結(jié)石形成進(jìn)行預(yù)防，以期有效降低結(jié)石的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。低檸檬酸尿癥(hypocitrateuria)是腎結(jié)石的重要危險因素，在結(jié)石治療和預(yù)防中，糾正低檸檬酸尿癥是有效方法。與此同時，相關(guān)研究認(rèn)為代謝因素，如高血壓、糖尿病等，也與腎結(jié)石形成密切相關(guān)。因此，是否代謝因素也與低檸檬酸尿癥相關(guān)，值得進(jìn)一步研究。北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科自2016年開始進(jìn)行泌尿系結(jié)石代謝評估工作并建立臨床資料數(shù)據(jù)庫，本研究擬回顧性分析該數(shù)據(jù)庫中自2016年5月至2021年1月共92例腎結(jié)石患者臨床資料，以探索低檸檬酸尿癥的代謝相關(guān)危險因素。

1 材料與方法

1.1 材料

研究對象為北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科結(jié)石代謝評估臨床數(shù)據(jù)庫病例。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)如下：1)北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科門診及住院的腎結(jié)石患者；2)自愿進(jìn)行代謝評估并入組研究，簽署知情同意書；3)患者臨床資料完整，無缺失、遺漏或錯誤。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：1)根據(jù)自愿原則，不同意進(jìn)行代謝評估及入組研究的患者；2)因各種因素導(dǎo)致無法配合相關(guān)病史采集和化驗檢查的患者；3)患者臨床資料不完整，存在缺失、遺漏或錯誤，影響分析和判斷。

1.2 方法

檢索上述代謝評估數(shù)據(jù)庫，2016年5月至2021年1月共92例臨床資料完整的腎結(jié)石病例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，均納入本研究。其中，男性58例(63.0%)，女性34例(37.0%)。最小年齡不滿1歲(0歲)，最大年齡78歲，平均年齡(43.2±15.9)歲。

本臨床研究指標(biāo)包括是否低檸檬酸尿癥及代謝相關(guān)指標(biāo)，包括體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、高血壓(hypertension)、糖尿病(diabetes mellitus)、高脂血癥(hyperlipidemia)及高尿酸血癥(hyperuricemia)。對上述指標(biāo)定義如下。低檸檬酸尿癥定義為24 h尿檸檬酸含量男性低于1.7 mmol/L，女性低于1.9 mmol/L[1]。本研究共納入低檸檬酸尿癥患者52例，非低檸檬酸尿癥患者40例。超重定義為BMI≥25.0 kg/m2。高血壓定義為患者收縮壓高于140 mmHg和/或舒張壓高于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。糖尿病定義為空腹血糖≥7.0 mmol/L，和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。滿足下列條件之一可診斷為高脂血癥：總膽固醇(total cholesterol,TC)≥6.2 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)≥4.1 mmol/L，三酰甘油(triglyceride,TG)≥2.3 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)<1.0 mmol/L。高尿酸血癥定義為空腹?fàn)顟B(tài)下，血尿酸水平男性高于420 μmol/L，女性高于360 μmol/L。

先對樣本進(jìn)行描述性分析，主要描述年齡、BMI以及各研究指標(biāo)在群體中的分布情況。其次，以低檸檬酸尿癥作為因變量，以性別、年齡及其他代謝指標(biāo)，包括BMI、高血壓、糖尿病、高脂血癥以及高尿酸血癥為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析(Binary Logistic regression)，分析低檸檬酸尿癥的代謝相關(guān)危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者各項指標(biāo)的分布

根據(jù)上述定義，本研究中超重、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥以及低檸檬酸尿癥等各項指標(biāo)的分布情況如下(表1)。

表1 低檸檬酸尿癥和代謝異常情況分布Table 1 Distrabution of hypocitrateuria and metabolic disorders

2.2 腎結(jié)石患者低檸檬酸尿癥的代謝相關(guān)危險因素分析

在腎結(jié)石患者中，與低檸檬酸尿癥有關(guān)的影響因素是高血壓(P<0.01)，其他各因素并未發(fā)現(xiàn)與低檸檬酸尿癥明確相關(guān)。高血壓是低檸檬酸尿癥的危險因素，即高血壓患者更易于出現(xiàn)低檸檬酸尿癥(表 2)。

表2 腎結(jié)石患者低檸檬酸尿癥的代謝相關(guān)危險因素Table 2 Metabolic risk factors of hypocitrateuria in patients with kidney stone analyzed

3 討論

目前的研究認(rèn)為，低檸檬酸尿癥是腎結(jié)石形成的危險因素之一，通過口服檸檬酸制劑等方法改善低檸檬酸尿癥，可以達(dá)到抑制鈣鹽結(jié)石和磷酸鹽結(jié)石形成的目的。另外，腎結(jié)石的形成與患者全身代謝異常情況密切相關(guān)，肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等都是結(jié)石形成的危險因素。日本學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，減肥可以提高尿液中檸檬酸鹽的濃度，抑制結(jié)石的形成[2]。一項韓國全國性調(diào)查認(rèn)為，高血壓與結(jié)石的復(fù)發(fā)等密切相關(guān)[3]。關(guān)于糖尿病增加腎結(jié)石風(fēng)險的原因，目前認(rèn)為可能是胰島素抵抗導(dǎo)致了尿液pH值降低，從而增加腎結(jié)石風(fēng)險[4-5]。高脂血癥與腎結(jié)石形成的相關(guān)性研究目前較多，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，口服他汀類降脂藥(statins)可以降低結(jié)石形成風(fēng)險[6]。但是否三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)以及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的異常均與結(jié)石相關(guān)，學(xué)術(shù)界尚有爭議，有研究認(rèn)為僅HDL-C下降可能增加結(jié)石形成的風(fēng)險[7]。作為腎結(jié)石形成的兩種重要因素，代謝異常和低檸檬酸尿癥之間是否存在相關(guān)性，目前研究尚無明確結(jié)論。

本研究發(fā)現(xiàn)，在腎結(jié)石患者的各種代謝異常狀況中，高血壓是低檸檬酸尿癥的危險因素，它可以增加低檸檬酸尿癥的發(fā)病風(fēng)險。目前研究認(rèn)為，肥胖、糖尿病、高血壓及代謝綜合征等都可以降低尿液中檸檬酸鹽的排泄[ 8-11]。而且患者所合并的代謝綜合征特征越多，尿液中檸檬酸鹽排泄減少的風(fēng)險越高[8]。代謝綜合征導(dǎo)致低檸檬酸尿癥可能是由于胰島素抵抗(insulin resistance)的作用，有研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗能夠降低尿液中檸檬酸鹽的排泄，而在低檸檬酸尿癥患者當(dāng)中也發(fā)現(xiàn)更為顯著的胰島素抵抗[12]。

本研究的發(fā)現(xiàn)對腎結(jié)石預(yù)防和治療方案的制定有指導(dǎo)作用。目前，臨床上為了糾正結(jié)石患者低檸檬酸尿癥，主要采取堿化尿液和補(bǔ)充檸檬酸鹽制劑的方法提高尿液中檸檬酸鹽含量，降低結(jié)石發(fā)生和復(fù)發(fā)的風(fēng)險。但從本研究結(jié)果來看，除此以外，還應(yīng)該重視腎結(jié)石患者高血壓的控制，以降低低檸檬酸尿癥的風(fēng)險，從而達(dá)到預(yù)防和治療結(jié)石形成的目的。另一方面，臨床醫(yī)師應(yīng)重新認(rèn)識高血壓等代謝異常情況，高血壓除了造成血管硬化以及心腦血管事件外，還可能引起低檸檬酸尿癥，進(jìn)而增加腎結(jié)石的風(fēng)險。