陳意教授病證結(jié)合治療不寐經(jīng)驗(yàn)

葉 菁，黃 宣，張慶乾，孫海燕，傅 休

（1.浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州310012；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州310009；3.浙江省諸暨市人民醫(yī)院，浙江 諸暨311800）

不寐之名，最早出于《難經(jīng)》，“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳”?，F(xiàn)今不寐之人甚多，《2021年運(yùn)動(dòng)與睡眠白皮書》［1］調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：當(dāng)下我國有超3億人存在睡眠障礙問題。陳意教授為浙江省首屆國醫(yī)名師、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承優(yōu)秀指導(dǎo)老師，已從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作六十年，精于中醫(yī)典籍，旁及東垣、河間、從正、丹溪諸子百家學(xué)說，用藥靈活，源出經(jīng)典，療效顯著。陳意教授言辨治不寐當(dāng)由“審病因”“辨虛實(shí)”“潛用藥”遞級而進(jìn)，此三項(xiàng)環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。而“藥不執(zhí)方，合宜而用”“法無定法，貴在得法”“癥因脈治，絲絲入扣”為陳意教授六十年從醫(yī)臨診經(jīng)驗(yàn)的濃縮，可概為“臨證三要”。筆者有幸作為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人跟診并整理陳意教授臨診資料，現(xiàn)將陳意教授治療不寐的臨診經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 審病因

陳意教授以為不寐成因紛紜，究其根本不外乎三類：“壓力大，意難平”“胃不和，臥不安”“起居亂，寐寤劣”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“智者之養(yǎng)生也，必順?biāo)臅r(shí)而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)?。”現(xiàn)今之人則不然，因社會(huì)、生活壓力過大，情志失調(diào)，以致憂、怒、思等七情難平，難以入寐；或由飲食失節(jié)，胃不和而臥不安；抑或起居無常，休憩不定，寐寤節(jié)律紊亂，遂成不寐；亦有先天稟賦如此，或病后、產(chǎn)后體虛而致不寐者。審病因?yàn)樵\治的基礎(chǔ)，十分關(guān)鍵，審對病因，用藥事半功倍。陳意教授常教導(dǎo)在日常問診中要注重抽絲剝繭，因不寐患者大多主訴多，要努力辨識其中的關(guān)鍵因素。

2 辨虛實(shí)

陳意教授辨證不寐遵循“外感寒熱分，內(nèi)傷虛實(shí)別”原則，主張以虛實(shí)分之?！夺t(yī)宗必讀》辨不寐亦以虛實(shí)著眼，“一曰氣盛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和”。

2.1 實(shí)證 陳意教授認(rèn)為不寐實(shí)證可分為痰熱內(nèi)擾、心肝火旺、肝氣郁結(jié)3個(gè)證型。痰熱內(nèi)擾證常見“痰”實(shí)證候。而心肝火旺、肝氣郁結(jié)證在臨診中并無非常清晰的界限，常互相兼夾，且肝為心之母，肝火亢而瀉心火正合“實(shí)則瀉其子”之意，因此陳意教授認(rèn)為，此2個(gè)證型在具體臨診中，辨證施治都不必太過刻板，不宜強(qiáng)行區(qū)分，當(dāng)靈活處方。

2.2 虛證 陳意教授認(rèn)為虛證可分陰虛火旺、心脾兩虛、心膽氣虛3個(gè)證型。陰虛火旺證見一派陰虛之候，兼有內(nèi)熱之象，此證除適值更年期女性外，還廣泛見于各年齡段男女，為陳意教授臨診中最常見的不寐虛證；心脾兩虛證多見病后、術(shù)后，氣血虧乏致心神失養(yǎng)；心膽氣虛證多與稟賦相關(guān)，在臨診中并不多見。

古時(shí)不寐多由虛致，如《難經(jīng)》所言：“血?dú)馑?，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共坏妹乱??！币孕钠商?、心膽氣虛之證常見。而今不然，人多“尊榮”，所慮亦過多，不寐多虛實(shí)夾雜且以實(shí)證為主。陳意教授常告誡我們，辨證時(shí)切勿“想當(dāng)然”，雖陰虛內(nèi)熱在虛證中最為常見，但并非適值更年者都為此證，問診時(shí)稍細(xì)致些，辨證的差錯(cuò)就會(huì)少一些。

3 潛用藥

《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》云：“夫藥有寒熱溫涼之性，酸苦辛咸甘淡之味，升降沉浮之能，厚薄輕重之用?；驓庖欢妒?，或味同而氣異……分而言之，各有所能?！敝兴幉牡闹T多效用，與自身四氣五味密不可分。

陽入于陰則寐，若陽氣浮越，不入陰分，乃成不寐，當(dāng)澀之鎮(zhèn)之，是以安神多從收澀、重鎮(zhèn)入手。陳意教授臨診亦多選取這二類：一取澀藥，如酸棗仁、五味子為酸，遠(yuǎn)志、合歡皮、夜交藤為澀；二取重鎮(zhèn)之品，如金石貝殼類，如朱砂、龍骨、牡蠣、紫貝齒、磁石等。同時(shí)根據(jù)辨證選取最為適宜的安神藥，以期做到一藥多用，兼顧標(biāo)本。如痰熱內(nèi)擾證選遠(yuǎn)志、石菖蒲化痰安神；心肝火旺證取酸棗仁、郁金、磁石等寧心益肝。前期已有同門整理陳意教授不寐驗(yàn)案，挖掘其用藥組方規(guī)律，歸納陳意教授不寐核心方發(fā)現(xiàn)常用經(jīng)典方如酸棗仁湯、半夏秫米湯、甘麥大棗湯等裁減，常用中藥為酸棗仁、五味子、制遠(yuǎn)志、茯苓、淮小麥、丹參、香附、甘草等［2］。

4 臨證三要

陳意教授認(rèn)為但凡病證，其臨診思路皆可歸納為“臨證三要”［3］，即“藥不執(zhí)方，合宜而用”“法無定法，貴在得法”“癥因脈治，絲絲入扣”。他認(rèn)為治療不寐之遣方用藥，絕非單純滋補(bǔ)和安神藥所能收效，而當(dāng)為安神藥與各個(gè)證型辨證后的合理配伍。如痰熱內(nèi)擾證予安神藥合黃連溫膽湯或礞石滾痰丸，肝郁化火證可合柴胡、石菖蒲、郁金、黃連解毒湯加減，心脾兩虛證合歸脾丸、十全大補(bǔ)湯等等，方證對應(yīng)，方為良方。

4.1 藥不執(zhí)方，合宜而用 “藥不執(zhí)方，合宜而用，此方不必有也。方以立法，法以制宜，此方不可無也?！保?］陳意教授認(rèn)為藥與方之間的聯(lián)系，當(dāng)以治法為總原則，以治法指導(dǎo)選方，但具體用藥時(shí)不應(yīng)僵化于固定方劑，只要遵守方劑立法，適當(dāng)更改方劑中的藥味，甚至完全以其他藥味替換都是可以的。

《神農(nóng)本草經(jīng)》載藥上、中、下品共365種，而今《中藥大辭典》載藥5 767味，十倍多亦不止。如內(nèi)經(jīng)十三方之半夏秫米湯，以半夏秫米二味調(diào)中焦，和陰陽，與溫膽湯、平胃散等，藥效相差不遠(yuǎn)；其他如《萬物回春》寒熱并用之交泰丸、《傷寒論》清熱養(yǎng)陰之黃連阿膠雞子黃湯、《千金方》鎮(zhèn)心安神之磁朱丸，現(xiàn)代亦多取其方意而不用其方藥。所以不必拘泥古方藥味，證藥相符即可。

4.2 法無定法，貴在得法 “法無定法”為一佛教術(shù)語，出自《金剛經(jīng)》，意為佛法無邊，在中醫(yī)診治中引申為中藥治法的靈活多變，而這種多變的原因根本在于病證的多變性。沒有從一而終不變的病證，在疾病的不同階段，臨床上病證總會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變，這就需要醫(yī)師靈活地改變治法，因?yàn)橹畏ㄊ冀K要圍繞病證而設(shè)定，這就是“法隨證轉(zhuǎn)”。而治法改變，用藥當(dāng)然也隨之調(diào)整，“有是證用是藥”由此而來。

陳意教授認(rèn)為：“法無定法”是中醫(yī)的難點(diǎn)，但也是中醫(yī)的精髓所在，從無定法找到對證的“得法”，這就是循證的意義。如某病患初診為不寐之陰虛內(nèi)熱證，予安神藥合知柏地黃湯加味，復(fù)診烘熱好轉(zhuǎn)，虛熱退卻，可去知、柏，增黃精、玉竹滋陰之品；又如不寐之肝氣郁結(jié)證，先予安神藥合柴胡疏肝湯，后因家庭瑣事郁結(jié)更甚，至氣郁化火，當(dāng)加石決明、黃連清肝瀉火之品。

4.3 癥因脈治，絲絲入扣 “以癥為首，然后尋因之所起，脈之何象，治之何宜，則病無遁情，而藥亦不至于誤用也”［5］2。

辨證論治，陳意教授主張先辨其癥，次明其因，再切其脈，然后據(jù)癥、因、脈以定治法。在具體方藥上，認(rèn)為“用藥之法，須尋實(shí)據(jù)之癥固已。然有癥脈相應(yīng)，根據(jù)脈用方，而為正治者；亦有癥象分明，脈象模糊，難于根據(jù)脈立方，而必隨癥施治者”［5］6。在治法中設(shè)立這兩條，從癥從脈，自有準(zhǔn)繩，個(gè)中玄機(jī)，則有賴于醫(yī)者觸類旁通，臨證變通。

病例介紹

田某某，女，46歲，浙江溫州人，2020年5月7日初診，訴不寐半年有余，伴見面色少華，心悸不寧，月經(jīng)量多色淡，偶有咳嗽，舌淡紅苔薄，脈細(xì)?；颊咭驓庋蛔?，心脾兩虛，無以榮養(yǎng)，故神明不安，乃至不寐。面色無華，心悸不寧，月經(jīng)量多色淡，均為氣血不足之象。蓋脾胃乃氣血生化之源，故以歸脾湯立法，予益氣健脾，養(yǎng)心安神。處方：炒白術(shù)12 g，生曬參9 g，黃芪18 g，當(dāng)歸12 g，甘草6 g，茯苓12 g，遠(yuǎn)志12 g，炒酸棗仁18 g，五味子12 g，淮小麥30 g，姜半夏12 g，陳皮12 g，龍骨30 g，桔梗12 g，浙貝母12 g。14劑，水煎服，日服2次。2周后復(fù)診，自訴寐差改善，咳嗽仍有，擬前方去淮小麥，加炙款冬花12 g，炒黃芩18 g，紫菀12 g以清肺止咳。

按：本案患者不寐日久且無潮熱、煩躁等表現(xiàn)，乃屬心脾兩虛證。因思慮勞倦太過，傷及心脾，心傷則心血暗耗，心陰虧虛，神不守舍；脾傷則生化乏源，營血虧少，不能上奉于心，心失所養(yǎng)而不寐。陳意教授取經(jīng)典方劑《正體類要》之歸脾湯合酸棗仁、制遠(yuǎn)志、五味子等安神助眠，方藥對證，收效甚佳。

5 結(jié) 語

不寐之治西藥有效但毒副作用亦多，且需長期甚至終身服藥，病患不勝其擾，而經(jīng)過陳意教授“審病因、辨虛實(shí)、潛用藥”后，屢見佳效。他證皆可按圖索驥，有是證用是藥，以辨證為根本，藥方合宜，證因脈治。

陳意教授認(rèn)為：臨床上中醫(yī)診治常須保持一顆“初心”，要始終堅(jiān)持中醫(yī)的理論體系、思維模式，切忌診治動(dòng)輒“西化”。望聞問切、辨證論治看似簡單，但這是中醫(yī)的“門板斧”，也是中醫(yī)的精髓所在。青年中醫(yī)師們在日常工作中要注重積累，“跟名師，讀名著，學(xué)名方”，總結(jié)并挖掘前輩們的經(jīng)驗(yàn)，以早日形成自己的臨診心悟，這是中醫(yī)傳承的必經(jīng)之路。