科技進步帶來的前列腺癌診療革命
——專訪北京醫(yī)院泌尿外科主任劉明

文/高超 劉尚昕

目前，前列腺癌是世界范圍內(nèi)男性第二大高發(fā)腫瘤，發(fā)病率和死亡率僅次于肺癌，也是位列第5 位的致死性腫瘤。雖然過去亞洲人群前列腺癌發(fā)病率被認為低于歐美人群，但近些年其發(fā)病率持續(xù)升高，尤其是在前列腺癌篩查技術的廣泛普及后。值得慶幸的是，21 世紀以來，隨著醫(yī)學科技的迅速發(fā)展，在前列腺癌的診療領域有很多突破，為患者帶來提高生存率和生活質(zhì)量的更多選擇。由此，本刊近期采訪了北京醫(yī)院泌尿外科主任劉明教授，請他為大家系統(tǒng)闡述了前列腺癌診療領域的最新進展。

【專家簡介】

劉明，主任醫(yī)師，博士生導師，副教授，現(xiàn)任北京醫(yī)院泌尿外科主任。中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科分會青年委員會副主任委員，中華泌尿外科國際交流委員會委員，醫(yī)用激光機設備專業(yè)委員會委員，北京市腫瘤學組委員，抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會青年委員，《中華老年醫(yī)學雜志》通訊編委。

主要專業(yè)方向為腹腔鏡前列腺根治性切除加擴大盆腔淋巴結清掃治療高危前列腺癌，激素敏感性前列腺癌的早期化療，前列腺癌根治術后生化復發(fā)的診斷及治療。擅長通過以磁共振影像為基礎的前列腺靶向穿刺活檢精確診斷前列腺癌，腹腔鏡手術聯(lián)合經(jīng)腹腔途徑及后腹膜腔途徑治療復雜腎臟及腎上腺腫瘤，直出或側(cè)出綠激光前列腺汽化切除術等。承擔多項國家和省部級科研項目，發(fā)表核心期刊論文多篇，參與多部專著的撰寫。2020 年10 月，入選“2020 年人民好醫(yī)生”名單。

我國前列腺癌診治現(xiàn)狀

前列腺癌作為一種相對惰性腫瘤，在20 多年前并沒有被重視。但隨著人們生活水平的提高、平均生存壽命的延長、檢查技術的不斷進步，前列腺癌高發(fā)的特性被人們熟知。國人的初診前列腺癌分期相對偏晚、人群篩查覆蓋度不夠成為在當前前列腺癌診治中所面臨的重要挑戰(zhàn)。因此，越來越多的醫(yī)生和相關從業(yè)人員開始關注前列腺癌，不僅是泌尿外科醫(yī)生，還包括了腫瘤科、放療科、病理科等學科的醫(yī)生，并且國內(nèi)的大型三甲醫(yī)院基本都開始了多學科合作的診療模式，為前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和精準治療做出了很大的貢獻。

前列腺癌的診斷技術進展

前列腺癌的診斷主要分為篩查和病理診斷兩部分。

篩查即對腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)，主要依賴于前列腺癌特異性抗原的監(jiān)測和超聲多學科合作檢查。

對于可疑患者，臨床醫(yī)生會進行前列腺穿刺活檢術，取前列腺組織進行病理診斷，最終確診。

如何對前列腺癌進行早期診斷是腫瘤治療的重點問題。隨著磁共振技術的發(fā)展，多參數(shù)磁共振逐步代替了超聲，成為前列腺癌早期影像檢查的重要手段。依賴磁共振圖像，臨床醫(yī)生可以開展更加精準的穿刺活檢，通過磁共振引導（磁共振引導經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術）或磁共振和超聲圖像融合（磁共振超聲融合靶向/系統(tǒng)穿刺活檢）的穿刺方式，增加了穿刺活檢的敏感度，同時減少了患者創(chuàng)傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

前列腺癌的治療方式

前列腺癌的治療手段多種多樣，除了我們都熟知的手術和放療、化療外，還可以進行內(nèi)分泌治療、免疫治療、核素治療、局部高能超聲和冷凍治療等。由于前列腺癌對于放療敏感，因此手術治療和放射治療被認為是根治性的治療方案。隨著科學技術的進步，新的診療技術越來越多地應用于前列腺癌中，也為不同的患者提供了最優(yōu)化的選擇。

前列腺癌的治療進展

1.前列腺癌手術治療進展

前列腺癌根治性切除術是根治前列腺癌的最佳方案，對于局限性前列腺癌，手術可以達到很好的治療效果。隨著技術的進步，根治性手術由最早的經(jīng)會陰手術方案進展為恥骨上手術方案，后來又進入了腹腔鏡的微創(chuàng)時代，直至今日，機器人輔助的前列腺癌根治性切除術已經(jīng)可以達到以一個路徑（單孔機器人輔助手術）完成手術的程度。這極大地減少了患者所受的創(chuàng)傷，減少了術中出血量，并且使得切除和吻合更加精細，患者的手術徹底程度和術后并發(fā)癥發(fā)生率都有極大的改善，也大大縮短了患者的恢復時間，可以達到術后次日恢復飲食和活動的程度。同時，聯(lián)合根治術后的藥物治療，也擴大了根治性手術的適應證，對于分期偏晚的患者在新輔助治療后也可以達到很好的控瘤效果，改善了患者的生存質(zhì)量。

2.前列腺癌放療進展

放療是前列腺癌的重要治療手段之一，由于射線的穿透性，在對腫瘤細胞殺傷的同時不免帶來對正常細胞的破壞。盆腔放療的患者會發(fā)生放射性膀胱炎和直腸炎，導致血尿、血便等問題。如何在增加局部放療劑量的同時，減少周圍組織接受的放射劑量，是增加放療有效性、減少放療不良反應的重點。隨著技術進步，放療科醫(yī)生在計算機的輔助下，應用三維適形調(diào)強放療技術，通過計算機將不同部位的射線劑量進行調(diào)整和勾畫靶區(qū)，以達到靶區(qū)和周圍組織放射劑量存在差別的放射方法。隨著近年來的靶區(qū)勾畫越來越精細，形態(tài)也越來越接近正常組織，在照射前列腺的同時，盡可能減少了直腸和膀胱所接受的放射線，達到了更好的治療效果。

3.前列腺癌局部治療進展

作為一種惰性腫瘤，前列腺癌的治療不僅僅需要良好的腫瘤控制，更重視對生活質(zhì)量的影響。對于早期的、低風險的前列腺癌患者，根治性治療帶來的不良反應較大，因此需要更精準、不良反應更小的治療方案。

臨床醫(yī)生在放射科醫(yī)生的幫助下，通過磁共振定位，將超聲能量局限于病灶靶區(qū)，使得靶區(qū)達到80℃以上高溫。在高溫損毀病灶的同時避免了對其他組織的損傷，這種治療方案叫作磁共振引導的高能聚焦超聲治療。此治療方案可以對局限性病灶產(chǎn)生良好的損毀效果，并且最大程度地保留了患者的尿控和性功能?？梢员苊鈧鹘y(tǒng)手術或放療可能帶來的尿失禁、性功能障礙、尿道狹窄以及放射性膀胱炎、直腸炎等，恢復快，患者術后2 小時即可恢復飲食，術后6 小時麻醉結束后即可恢復正?；顒雍团拍颍窃缙诰窒扌郧傲邢侔┑膬?yōu)秀選擇。

前列腺癌的遺傳性研究進展

前列腺癌是一種具有明顯家族聚集性的腫瘤，有典型的突變譜，存在多種基因突變，可以作為治療靶點。指南也明確建議，對于有家族史或明確乳腺癌易感基因（BRCA）突變的患者建議將前列腺癌篩查年齡較正常人提前10～15 年。研究結果提示，對于存在轉(zhuǎn)移趨勢的去勢抵抗性前列腺癌患者，有將近90%存在有意義的突變，這些突變除了幫助醫(yī)生認識前列腺癌的發(fā)病特性，還可以作為治療靶點。比如存在BRCA1/2 突變的患者可能對聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑（PARPi）藥物產(chǎn)生較好的反應，而存在微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性突變的患者則可以應用程序性死亡受體1（PD-1）藥物治療。

家族聚集性的前列腺癌人群可通過基因檢測，幫助患者早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，從分子層面解構前列腺癌的異質(zhì)性，真正做到個體化治療和精準治療。