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    18F-FDG PET/CT在結(jié)直腸腺癌及癌前病變中的診斷價(jià)值

    2021-08-14 01:59:12令狐恩強(qiáng)徐白萱沈智輝

    穆 晨,令狐恩強(qiáng),徐白萱,沈智輝

    1解放軍醫(yī)學(xué)院,北京 100853;2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 消化科,北京 100853;3 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 核醫(yī)學(xué)科,北京 100853

    結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC) 是起源于腸道黏膜上皮的腫瘤,其死亡率、發(fā)病率均高居所有腫瘤的前5 名[1],通常按照“腺瘤-腺癌”發(fā)展路徑,多數(shù)需要3~5 年時(shí)間[2]。高熱量飲食、高脂肪飲食等可能是其發(fā)病率升高的原因。目前我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病趨于年輕化,可能與高脂、高糖飲食有關(guān)[3-4]。對(duì)于結(jié)直腸癌,早期診斷、早期治療是重中之重。目前臨床常用的早癌篩查方法是內(nèi)鏡下評(píng)估,此方法易受操作者水平影響[5]。有文獻(xiàn)表明18F-FDG PET/CT 可應(yīng)用于結(jié)直腸癌TNM分期診斷、腫瘤的復(fù)發(fā)及分級(jí)[6]。另有文獻(xiàn)報(bào)道,腺瘤中絨毛成分的增加可導(dǎo)致攝取增加,提高18F-FDG PET/CT 的檢出率[7-8]。PET/CT 因其獨(dú)有的成像方式,不同的病理組織中有不同的攝取,結(jié)直腸癌癌前病變隨著直徑的增加,癌變的概率升高,臨床醫(yī)生術(shù)前獲得病理診斷的一致性較低,導(dǎo)致患者無(wú)法獲得最佳診治。故我們?cè)O(shè)計(jì)此研究,期待明確18F-FDG PET/CT 在直徑≥ 20 mm的結(jié)直腸腺癌及癌前病變中的鑒別診斷價(jià)值,指導(dǎo)臨床決策的制訂。

    資料和方法

    1資料 回顧性分析2010 年1 月-2020 年1 月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心病理確診為結(jié)直腸癌及癌前病變直徑≥ 20 mm 的患者632 例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)術(shù)前腸鏡檢查提示為結(jié)直腸病變(直徑≥20 mm);2)術(shù)前3 個(gè)月內(nèi)行18F-FDG PET/CT 檢查;3)接受內(nèi)鏡下切除治療或外科手術(shù)切除治療,操作過(guò)程順利;4)病理結(jié)果完整。排除標(biāo)準(zhǔn):1)病理提示結(jié)直腸良性腫瘤,或特殊形式的腺癌,如黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌等;2)無(wú)法手術(shù)切除獲得完整病理組織;3)術(shù)前行輔助化療、放療等抗腫瘤治療;4)既往結(jié)直腸癌或其他癌癥病史;5)既往患糖尿病、腹部手術(shù)史、家族遺傳學(xué)息肉史;6)術(shù)后行18F-FDG PET/CT 檢查,與治療間隔超過(guò)3 個(gè)月。

    2PET/CT 檢查 美國(guó)GE 公司Discovery VCT 及德國(guó)西門(mén)子公司Biograph 64 PET/CT。放射性藥物18F-FDG 由解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心回旋加速器與自動(dòng)化學(xué)合成器合成,放化純>95%。掃描范圍從顱頂?shù)酱笸雀浚?.5 min/床位(Discovery VCT,GE);2 min/床位(Biograph 64,Siemens)。CT 圖像掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流100 mA;PET 均采用3D 模式采集,重建方法為有序子集最大期望值迭代(OSEM) 法,圖像衰減校正采用同機(jī)CT 掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正。檢查前24 h 內(nèi)少運(yùn)動(dòng),少說(shuō)話(huà),少咀嚼;患者空腹至少6 h,安靜環(huán)境下休息至少20 min;患者體溫低時(shí)注意保暖,防止棕色脂肪代謝;體溫高時(shí)防止骨骼高代謝;腦部檢查時(shí)封閉視聽(tīng)。檢查前患者排空膀胱,飲水充盈胃部,檢查時(shí)取出身上所有金屬異物,檢查床上雙臂上舉,患者處于檢查的中心視野,檢查方向從下至上。靜脈注射18F-FDG 4.44~5.55 MBq/kg(0.12~0.15 mCi/kg)后,休息55~60 min采集圖像。逐層采集,細(xì)致描繪攝取區(qū)域。診斷標(biāo)準(zhǔn):彌漫性攝取,認(rèn)為屬于生理性攝取,假陽(yáng)性;局灶攝取,認(rèn)為腸道陽(yáng)性征象。SUVmax值由系統(tǒng)自動(dòng)校正后生成,無(wú)需再次校正。當(dāng)同一腸段出現(xiàn) ≥ 2 處病灶時(shí),取惡性程度較高的病灶。

    3結(jié)腸鏡操作及治療 Olympus 290 內(nèi)鏡主機(jī),ERBE ICC200 主機(jī),治療內(nèi)鏡(GIF-Q260J,Olympus),Dual 刀(KD650-Q,Olympus),息肉圈套器(ASJ-1-S,Olympus),內(nèi)鏡下注射針(INJI-A1,Medwork),電熱止血鉗(FD-410LR,Olympus),透明帽(D-201-11804,Olympus;MAJ206,Olympus),CO2氣泵,金屬夾(HX-610-1335,Olympus;Resolution Clip,Boston Scientific)?;颊咦髠?cè)臥位,局部麻醉后,經(jīng)肛門(mén)進(jìn)鏡至病灶處,充分暴露腸道病灶,沖洗病灶表面及周邊黏膜,距病灶2 cm 處黏膜下注射0.9% 氯化鈉注射液+亞甲藍(lán)溶液3 mL,至充分抬舉,內(nèi)鏡下切開(kāi)刀距病灶2 cm,環(huán)周切開(kāi)病灶,沿黏膜下層逐步剝離,創(chuàng)面止血,回收標(biāo)本。

    4外科手術(shù)治療 1)腹腔鏡手術(shù):全麻氣管插管后,患者平臥位,建立二氧化碳?xì)飧?,置入管腔鏡及相關(guān)操作器械,施行結(jié)直腸癌根治術(shù)。2)開(kāi)腹手術(shù):全麻氣管插管后,患者平臥位,經(jīng)腹正中開(kāi)口,逐層開(kāi)腹,施行結(jié)直腸癌根治術(shù)。

    5觀察指標(biāo) 收集患者年齡、性別、PET/CT 中的攝取方式,最大攝取值(僅使用局灶攝取的患者380 例SUVmax值)。術(shù)后病理分為管狀腺瘤組、絨毛狀腺瘤組(包含管狀絨毛狀腺瘤)、早癌組、腺癌組,進(jìn)行組間直徑、SUVmax的比較。

    6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS23.0 進(jìn)行研究資料分析。觀測(cè)資料中的計(jì)量數(shù)據(jù),均通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn),以表示,多組比較采用單因素方差分析+兩兩比較HSD-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率表示,組間比較為χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。SUVmax水平變化的影響因素使用多元線(xiàn)性回歸,分類(lèi)資料設(shè)置相應(yīng)的亞組進(jìn)行分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié)果

    1一般資料 共納入402 例患者,男性277 例,女性125 例,平均年齡(61.61±12.19) 歲;平均病變直徑(40.61±20.17) mm;病變位置:回盲部25 例(6.2%),升結(jié)腸64 例(15.9%),橫 結(jié)腸21 例(5.2%),降結(jié)腸36 例(9.0%),乙 狀結(jié)腸134 例(69.7%),直腸122 例(30.3%)。PET/CT 攝取方式:局灶攝取380 例,彌漫攝取22 例。根據(jù)病理組織學(xué)報(bào)告分為4 組,結(jié)直腸管狀腺瘤組16 例,結(jié)直腸絨毛狀腺瘤組61 例,結(jié)直腸早癌組68 例,結(jié)直腸腺癌組257 例。內(nèi)鏡下切除治療128 例,外科手術(shù)切除274 例。見(jiàn)表1。

    表1 入組患者結(jié)直腸病變特征Tab.1 Clinical characteristics of patients with different pathologic types

    2各病理分組中PET/CT 檢出效能 共22 例病灶攝取顯像呈彌漫性,為生理性攝取。檢出率方面,管狀腺瘤組為62.5%(10/16),絨毛狀腺瘤組為83.61%(51/61),早癌組為95.59%(65/68),結(jié)直腸癌組為98.83%(254/257),各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。PET/CT 檢出的局灶攝取的病灶中:1)結(jié)直腸管狀腺瘤組,病變平均直徑(22.50±3.54) mm,全部位于左半結(jié)腸,共10 例;形態(tài)分型(巴黎分型):0 -Ⅰp 3 例,0 -Ⅰs 1 例,0 -Ⅰsp 3 例,無(wú)顆粒型LST 3 例。2) 結(jié)直腸絨毛狀腺瘤組,病變平均直徑(29.51±13.09) mm,位于右半結(jié)腸13 例,左半結(jié)腸38 例;形態(tài)分型(巴黎分型):0 -Ⅰp 18 例,0 -Ⅰs 10 例,0 -Ⅰsp 17 例,0 -Ⅱa 3 例,無(wú)顆粒型LST 2 例,結(jié)節(jié)型LST 1 例。3)結(jié)直腸早癌組,病變平均直徑(30.97±13.63) mm,位于右半結(jié)腸15 例,左半結(jié)腸50 例;形態(tài)分型(巴黎分型):0 -Ⅰp 20 例,0 -Ⅰs 13 例,0 -Ⅰsp 13 例,0 -Ⅱa 2 例,無(wú)顆粒型LST 3 例,顆粒均一型LST 4 例,結(jié)節(jié)型LST 6 例。4) 結(jié)直腸腺癌組,平均年齡(62.85±12.48) 歲,病變平均直徑(47.34±20.75) mm,位于右半結(jié)腸70 例,左半結(jié)腸184 例。四組直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),結(jié)直腸腺癌組直徑大于其他三組。見(jiàn)圖1。

    圖1 各病理組間腫瘤長(zhǎng)徑比較 (aP<0.001,vs 結(jié)直腸腺癌)Fig.1 Comparison of the diameter of lesions in different groups(aP<0.001,vs adenocarcinoma)

    3不同病理分組SUVmax值的比較 SUVmax值:管狀腺瘤組為7.83±3.90,絨毛狀腺瘤組為14.5±8.91,早癌組為11.85±7.03,結(jié)直腸腺癌組為14.99±7.60,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

    4SUVmax值水平變化的影響因素分析 通過(guò)相關(guān)分析及單因素分析發(fā)現(xiàn),不同病理類(lèi)型、不同部位的SUVmax差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),直徑與SUVmax相關(guān)(r=0.193,P<0.001)。見(jiàn)表1、表2。多因素分析:設(shè)置連續(xù)變量直徑為常變量,其他變量設(shè)置啞組變量(部位left=1,right=0;病理分0 組設(shè)置三個(gè)啞變量:P1,管狀腺瘤組=1,其他組=0;P2,絨毛狀腺瘤組=1,其他組=0;P3,腺癌組=1,其他組=0)?;貧w結(jié)果提示SUVmax與直徑、病理組織學(xué)結(jié)果相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表2 SUVmax 相關(guān)因素的單因素分析Tab.2 Univariate analysis in factors associated with SUVmax

    表3 SUVmax 相關(guān)因素的多元線(xiàn)性回歸分析Tab.3 Multivariate linear regression in factors associated with SUVmax

    討論

    結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率是重大醫(yī)學(xué)課題。結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后與病變的分期密切相關(guān),早期結(jié)腸癌5 年生存率高(超過(guò)90%)。因此早診斷、早治療是降低結(jié)直腸癌死亡率的有效途徑。

    目前臨床常用消化內(nèi)鏡評(píng)估結(jié)直腸癌,主要包括放大內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、小探頭超聲內(nèi)鏡等,但內(nèi)鏡檢查技術(shù)受操作者影響明顯,導(dǎo)致診斷效能達(dá)不到預(yù)期效果[9-10]。CT、MRI 主要應(yīng)用于N、M 分期,準(zhǔn)確率約為70%。PET/CT 融合了PET 分子顯像技術(shù),同時(shí)利用CT 定位功能,目前已有大量文獻(xiàn)分析論證[6,11-12]。18F-FDG PET/CT可應(yīng)用于結(jié)直腸癌的臨床診斷、分期、再分期及腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后的評(píng)估等方面,一些國(guó)家已將18F-FDG PET/CT 評(píng)估腫瘤全身轉(zhuǎn)移納入指南,建議在病情復(fù)雜時(shí)及StageⅢ期(AJCC) 以上腫瘤中使用[13]。但18F-FDG PET/CT 評(píng)估結(jié)直腸癌癌前病變及結(jié)直腸腺癌的文獻(xiàn),大多關(guān)注點(diǎn)在結(jié)直腸偶然局灶攝取及結(jié)腸背景黏膜攝取上,這種偶然攝取可能與腺瘤或腺癌相關(guān),而絨毛狀成分增加可使SUVmax升高。目前18F-FDG PET/CT 對(duì)結(jié)直腸病灶的鑒別診斷及診斷效能尚存爭(zhēng)議。

    Valente[14]報(bào)道,18F-FDG PET/CT 判斷結(jié)直腸病灶的價(jià)值較高,通常高攝取與腫瘤的存在相關(guān)。豆曉峰等[15]報(bào)道PET/CT 診斷原發(fā)性結(jié)直腸癌原發(fā)灶的敏感度為96.42%。本研究顯示在不同病理分組間,檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,當(dāng)病灶出現(xiàn)癌變時(shí)檢出率大于95%,在非癌病灶中檢出率稍有下降,絨毛狀腺瘤(檢出率83.6%) 有接近腫瘤檢出率的趨勢(shì),管狀腺瘤檢出率最低,僅有62.5%。這與之前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[7,16-18]。

    病灶中含有絨毛成分及高級(jí)別成分是影響檢出率的重要因素,當(dāng)腸道病灶顯像后,彌漫性攝取通常被認(rèn)為是生理性或炎癥性攝取,只有當(dāng)病灶呈灶狀或局段狀攝取時(shí)提示腸道病灶需要重視。SUVmax作為局灶攝取定量分析指標(biāo),大多組織中SUVmax≥ 2.5 時(shí)需要得到重視,以排除腫瘤。本研究中四組的平均SUVmax值均顯著超過(guò)2.5,最低的管狀腺瘤組也達(dá)到7.83±3.9,因此腸道內(nèi)的鑒別應(yīng)有別于其他組織器官。本研究中單因素分析時(shí),部位、直徑、病理分型均與SUVmax密切相關(guān),這與既往文獻(xiàn)的報(bào)道結(jié)果相似;多元回歸分析時(shí),病變的直徑、病理分型與SUVmax密切相關(guān)。結(jié)直腸腺癌組的SUVmax較其他三組偏高,但單因素分析中結(jié)直腸絨毛狀腺瘤與結(jié)直腸腺癌兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,用于兩者鑒別價(jià)值有限。

    多元回歸結(jié)果提示,結(jié)直腸管狀腺瘤組的SUVmax較其他三組低,結(jié)直腸腺癌組的SUVmax較其他三組高,這符合18F-FDG PET/CT 的成像原理。而結(jié)直腸絨毛狀腺瘤組與其他三組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,同時(shí)結(jié)直腸絨毛狀腺瘤組的SUVmax與結(jié)直腸腺癌組的SUVmax幾乎相當(dāng),且是在結(jié)直腸絨毛狀腺瘤直徑相對(duì)較小的情況下。因此病灶中絨毛成分的增加可能導(dǎo)致糖代謝增加。我們有理由懷疑,絨毛成分糖代謝活躍程度至少與腺癌相當(dāng),甚至遠(yuǎn)超腺癌。這是之前未報(bào)道過(guò)的觀點(diǎn),期待后續(xù)的研究進(jìn)行論證。

    綜上所述,18F-FDG PET/CT 在直徑≥ 20 mm結(jié)直腸病變中可以鑒別管狀腺瘤與結(jié)直腸腺癌,但鑒別結(jié)直腸絨毛狀腺瘤與其他腫瘤性病灶的價(jià)值有限;SUVmax與病灶直徑、病理分型密切相關(guān)。建議臨床上有FDG 局灶攝取時(shí)進(jìn)一步檢查確診。

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