椎間孔鏡BEIS與TESSYS入路治療腰椎間盤突出癥的療效對比

宋建民，王欽，李妍

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院疼痛科，安徽宿州 234000)

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤的退變、纖維環(huán)破裂導(dǎo)致髓核突出、壓迫神經(jīng)，主要癥狀為腰痛及下肢痛，臨床一般采用保守緩解和手術(shù)治療控制病情。其中，BEIS入路作為一種在TESSYS基礎(chǔ)上改良的椎間孔鏡新手術(shù)方式，穿刺的傾斜角增大，椎間孔的適應(yīng)證更寬泛，外科手術(shù)視野更開闊[1]。本文選取本院收治的腰椎間盤突出癥患者，對椎間孔鏡BEIS與TESSYS入路的療效進(jìn)行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》，并已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》中關(guān)于腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單節(jié)段L4-5或L5-S1突出，而且一般資料完整，無其他合并癥；③自愿配合研究，住院時間>3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，合并精神疾病者；②腰椎滑脫、感染等患者；③復(fù)發(fā)型和其他節(jié)段突出。手術(shù)指征：①經(jīng)過保守治療6個月以上無效或者加重；②明顯的神經(jīng)根壓迫癥狀。

本研究納入2017年5月～2019年4月在本院疼痛科住院的60例腰椎間盤突出癥患者，采用隨機數(shù)字表法均分為觀察組和對照組各30例，觀察組實施椎間孔鏡BEIS入路治療，而對照組采用椎間孔鏡TESSYS入路治療。觀察組患者的平均年齡、性別及突出類型與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，如表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 椎間孔鏡BEIS入路

患者取側(cè)臥位，標(biāo)記棘突中線，C臂機透視定位L4-5、L5-S1間隙，對腰部穿刺側(cè)臥位進(jìn)行體表定位，患側(cè)在上，L4-5、L5-S1向患側(cè)旁開后正中線10～12 cm，向頭側(cè)2-3 cm，標(biāo)記穿刺點。穿刺點皮膚及深筋膜給予2%利多卡因60 mg逐層浸潤麻醉，麻醉成功后，術(shù)前再次核對患者信息，經(jīng)C臂機透視確認(rèn)穿刺針位于上關(guān)節(jié)突尖及下椎體后上角。確認(rèn)穿刺針位置滿意后，在關(guān)節(jié)突周圍用0.75%的例多卡因麻醉，并將穿刺針緊貼上關(guān)節(jié)突前側(cè)置入椎間盤，部分患者用髓核造影劑對椎間盤進(jìn)行染色，插入導(dǎo)桿，將導(dǎo)桿旋轉(zhuǎn)使導(dǎo)桿尖部對準(zhǔn)上關(guān)節(jié)突，用五級骨鉆將上關(guān)節(jié)突上部前段逐步打磨，擴大椎間孔，直至套管足以進(jìn)入椎間孔。關(guān)節(jié)突骨面磨平后，將工作套管置于C臂機透視下，正位見工作管尖端到達(dá)棘突線，側(cè)位見工作管尖端到達(dá)椎體后緣。

1.2.2 椎間孔鏡TESSYS入路

患者取側(cè)臥位，腰部后凸，使椎間隙后側(cè)充分打開，擴大穿刺三角區(qū)面積，在前后X線透視下用克氏針沿腰椎中點標(biāo)定一條縱線，沿椎間隙中心標(biāo)定一條橫線，兩條線的交點為椎間盤的中心點。在外側(cè)X線透視下，沿椎間盤傾斜方向標(biāo)定椎間盤的一條側(cè)線，側(cè)線與椎橫線的交點為穿刺點，其中L4-5或L5-S1穿刺點位于棘突中線外約12 cm處。根據(jù)椎間孔的大小和形狀，椎間孔越小、身體越胖，穿刺點越外側(cè)。用0.75%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，在C臂機前后位置透視下，用18號穿刺針按術(shù)前標(biāo)定椎間盤方向，配合腰部皮膚表面成30°角度穿刺，當(dāng)穿刺觸及到達(dá)椎弓根內(nèi)緣時，調(diào)整穿刺方向和角度，逐漸將穿刺針向前推入安全三角區(qū)的纖維環(huán)，穿刺尖突破纖維環(huán)時，能感覺到尖端有突破感。兩組患者術(shù)后給予抗炎，止痛，第1天臥床休息，第2天下地進(jìn)行挺腰活動，10 d后手術(shù)切口拆線，1個月內(nèi)活動需佩戴腰圍，指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練。

治療后第1個月每隔1周電話隨訪了解患者狀況，治療后6個月門診復(fù)查核磁共振，了解椎間盤情況；隨訪時間12個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)后，VAS評分、ODI指數(shù)、JOA評分的組間、組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表2所示。觀察組的神經(jīng)根痛、椎間盤炎、硬膜囊損傷、復(fù)發(fā)率等數(shù)據(jù)與對照組比較，總發(fā)生率的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表3所示。兩組患者的手術(shù)時間、椎間高度變化值、住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表4所示。觀察組患者的優(yōu)良率96.67%略高于對照組的86.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表5所示。

表2 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)評分比較

表3 兩組患者兩種入路安全性評價比較[n(%)]

表4 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較分析

表5 兩組患者臨床療效的評價分析[n(%)]

3 討論

YESS技術(shù)從安全三角區(qū)直接進(jìn)入椎間盤通道，從內(nèi)向外清除髓核，其優(yōu)點是對腰椎管血管和神經(jīng)根的損傷較小，但操作范圍較窄，局限性較大[1]。TESSYS提出的思路是通過擴大的椎間孔直接將突出的椎間盤切除，并能實現(xiàn)外傾和髓內(nèi)核摘除，比YESS技術(shù)的適應(yīng)證更廣泛[2]。最初，TESSYS技術(shù)中使用的鉸刀或圓鋸非常鋒利，易造成神經(jīng)根損傷等。之后一些學(xué)者不斷更新和改進(jìn)TESSYS，將環(huán)鋸等鋒利工具改為鈍頭安全骨鉆，并發(fā)明了一種新型定位針可以安全準(zhǔn)確地定位，使技術(shù)更加成熟[3]。

在TESSYS的基礎(chǔ)上，BEIS入路為一種新的手術(shù)方式，穿刺的傾斜角增大，椎間孔的適應(yīng)證更寬泛、外科手術(shù)視野更開闊[4]。其優(yōu)勢在于：可隨時保持醫(yī)生與患者的交流，不損傷神經(jīng)根，內(nèi)鏡向尾側(cè)傾斜有利于尾側(cè)游離髓核的處理[5]。與TESSYS技術(shù)相比，BEIS技術(shù)具有以下優(yōu)點：①上關(guān)節(jié)突起和下位椎體后緣線為基準(zhǔn)線進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；②將上關(guān)節(jié)突起前外側(cè)緣部分骨質(zhì)去除以擴大椎間孔，擴大至中線，進(jìn)一步增加了可操作空間[6]。BEIS技術(shù)專利器械使用骨鉆、定位器等，降低了手術(shù)難度[7]。比較兩種術(shù)式，側(cè)路椎間孔鏡BEIS技術(shù)適應(yīng)證更廣，術(shù)野擴張空間適合腰椎間盤突出癥合并黃韌帶鈣化等[8]。但目前有報道，在內(nèi)鏡下切開去除黃韌帶可導(dǎo)致局部粘連或瘢痕組織形成；同時，椎間隙途徑引起較大風(fēng)險神經(jīng)根和硬膜損傷的是側(cè)路椎孔[9-10]。BEIS技術(shù)作為一種新手術(shù)入路，與傳統(tǒng)TESSYS技術(shù)相比，其最明顯的優(yōu)點是具有優(yōu)越的連續(xù)效果，在改善患者椎間盤方面更有效，可有效緩解患者癥狀且安全可靠，具有實際應(yīng)用價值。在本研究中，椎間孔鏡BEIS與TESSYS入路均為腰椎間盤突出癥的有效術(shù)式，但BEIS入路療效較好且安全性較高。

本研究存在以下不足：首先，本研究未設(shè)置盲法，因此仍存在一定的偏倚風(fēng)險；其次，本研究為單中心臨床研究，納入的樣本量較少，仍需后續(xù)加大樣本量并進(jìn)行多中心臨床研究；最后，本研究的臨床隨訪時間較短，仍需臨床長期隨訪觀察。