神經(jīng)內(nèi)鏡下不同手術(shù)入路在顱內(nèi)血腫患者中的應用對比分析▲

陳加貝 康承湘 高金鵬

(郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南省郴州市 423000)

高血壓腦出血是神經(jīng)外科中的常見病和多發(fā)病，該病患者由于發(fā)病迅速，往往在早期難以得到及時有效的治療，故臨床死亡率高、致殘率高、預后差[1]。腦出血后引起的血腫占位會壓迫腦組織形成不可逆的損傷，特別是血腫的分解會在占位部位產(chǎn)生神經(jīng)毒性產(chǎn)物和炎癥細胞因子，易使神經(jīng)細胞缺氧缺血，導致腦損傷進一步加重[2-4]。多年來，人們對高血壓腦出血手術(shù)進行了長期的探索和研究，包括手術(shù)時機的選擇、手術(shù)過程的不斷優(yōu)化等，希望能夠發(fā)現(xiàn)一種損傷較小，并發(fā)癥少的手術(shù)方式[5-6]。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)清除血腫雖然可以相對徹底地止血，且視野相對清晰，能夠徹底清除血腫[7-8]，但是由于手術(shù)中腦部暴露過大，牽拉較多，導致一定的繼發(fā)性損傷，術(shù)后感染和其他并發(fā)癥發(fā)生均較多，已經(jīng)不是首選的血腫清除術(shù)式。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡已經(jīng)成為顯微神經(jīng)外科手術(shù)所采用的主要手段。本研究對比分析神經(jīng)內(nèi)鏡下采用經(jīng)鎖孔和經(jīng)鼻蝶兩種不同的入路方式治療顱內(nèi)血腫的臨床效果，得到初步結(jié)論?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年12月我院收治的160例急性高血壓腦出血顱內(nèi)血腫患者作為研究對象，隨機將患者分為鎖孔入路組和鼻蝶入路組，每組80例。鎖孔入路組男38例、女42例，年齡41～69(49.7±8.9)歲；鼻蝶入路組男41例、女39例，年齡39～70(50.1±9.7)歲。兩組患者均在發(fā)病后48 h內(nèi)進行手術(shù)治療。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、發(fā)病至手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)有明顯的高血壓病史，入院時血壓高，均在48 h內(nèi)進行手術(shù)治療；(2)符合1995年全國第四屆腦血管學術(shù)會議的診斷要點及1999年制訂的高血壓診斷標準[2]，所有患者經(jīng)過CT檢查確診；(3)符合相關(guān)手術(shù)指征，且由患者家屬簽署知情同意書，積極配合試驗完成。排除標準：(1)長期服用阿司匹林、華法林等抗凝血藥物或有血液系統(tǒng)疾病史；(2)有其他嚴重的器質(zhì)性疾病；(3)伴有其他腦部疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.3 方法 入組患者均進行全身麻醉，取仰臥位。鎖孔入路組的患者通過CT定位血腫體積最大的區(qū)域，避開危險區(qū)域設(shè)計出最佳切口后開始手術(shù)。首先做一2 cm左右的直切口，使用骨鉆做1.5 cm左右的骨孔，剪開硬腦膜插入腦部穿刺套管作為操作通道，然后執(zhí)行清除血腫步驟。鼻蝶入路組的患者將腎上腺素浸泡過的棉條塞入蝶篩隱窩以擴張手術(shù)通道，然后使用高速磨鉆磨去蝶竇前壁，不斷深入磨出的操作通道，小心避開神經(jīng)并插入神經(jīng)內(nèi)鏡后進行血腫清除術(shù)。兩組患者在術(shù)中若發(fā)生活動性出血，采用雙極電凝器止血；若發(fā)生滲血，采用止血纖維進行止血。清除血腫后，對血腫腔進行灌注，并觀察出血情況，最后將止血纖維覆蓋血腫腔。止血結(jié)束后，對硬腦膜進行縫合，術(shù)后使用人工腦膜修補相應區(qū)域，以避免腦脊液漏。

1.4 觀察指標 (1)術(shù)前指標及手術(shù)相關(guān)指標。所有患者入院后均行CT檢查確診，并根據(jù)CT數(shù)據(jù)使用圖像分析軟件3D Slicer三維重建血腫，精準計算患者術(shù)前血腫體積。在手術(shù)前評價患者格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分。記錄患者從手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束的總時間以及手術(shù)中的總失血量。(2)近期療效。包括血腫清除率、平均住院時間、死亡率、術(shù)后感染率?；颊咝g(shù)后24 h內(nèi)進行CT復查，再次計算血腫體積，計算血腫清除率，血腫清除率=(術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%。(3)遠期療效。出院后對患者進行定期隨訪，記錄患者出院后6個月的日常生活能力(activities of daily living,ADL)評級，出院時、出院后6個月的改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分和GCS評分。ADL分級：完全恢復日常生活為Ⅰ級；部分恢復但可以獨立生活為Ⅱ級；需要人幫忙，但是使用拐杖可以行走為Ⅲ級；臥床但是有清醒的意識為Ⅳ級；處于植物生存狀態(tài)或死亡為Ⅴ級。處于Ⅰ～Ⅲ 級患者被認為恢復良好。mRS評分用于評估患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復情況和預后情況。評分細則如下：完全沒有癥狀記為0分；有癥狀但無明顯功能障礙記為1分；輕度殘疾，但能自理記為2分；中度殘疾，行走無需幫助記為3分；重度殘疾，無法獨立行走記為4分；重度殘疾，臥床，并出現(xiàn)大小便失禁記為5分。通過睜眼反應、語言反應和運動3個方面獲取GCS評分。

1.5 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)描述，組間比較使用t檢驗進行分析；計數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)描述，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用非參數(shù)檢驗中的Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前GCS評分、術(shù)前血腫體積和手術(shù)相關(guān)指標的比較 兩組患者術(shù)前GCS評分、術(shù)前血腫體積和手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；鼻蝶入路組患者術(shù)中出血量顯著少于鎖孔入路組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前GCS評分、術(shù)前血腫體積和手術(shù)相關(guān)指標的比較 (x±s)

2.2 近期療效的比較 兩組患者血腫清除率、死亡率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。鼻蝶入路組患者平均住院時間和術(shù)后感染率顯著短/低于鎖孔入路組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者近期療效的比較

2.3 出院時、出院后6個月mRS評分和GCS評分的比較 出院后6個月，兩組患者mRS評分均較出院時降低，GCS評分均較出院時升高，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。出院后6個月，兩組間GCS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而鼻蝶入路組mRS評分顯著低于鎖孔入路組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者mRS評分和GCS評分比較 (x±s，分)

2.4 出院后6個月ADL分級的比較 出院后6個月，兩組患者死亡率和恢復良好率比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；ADL評級中，鼻蝶入路組Ⅰ級恢復率顯著優(yōu)于鎖孔入路組患者(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者出院后6個月ADL分級的比較 (n)

3 討 論

腦出血的發(fā)病機制是由于患者長期的高血壓狀態(tài)，使得患者腦底小動脈發(fā)生玻璃樣或者纖維樣的病理性變化，血管變脆，導致腦部血管在情緒波動時或過度勞累時破裂，形成顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫不僅會導致患者腦部局部血液循環(huán)被阻斷，也會升高顱內(nèi)壓，降低腦組織的灌注壓，誘發(fā)神經(jīng)細胞缺血性損傷和細胞凋亡。盡快去除腦部血腫占位可以最大限度地降低由于占位導致的腦組織局部應激反應，恢復局部血液循環(huán)，增加灌注壓，從而改善患者預后，降低死亡率。傳統(tǒng)的開顱或者鉆孔清除血腫雖然較為成熟，但是由于手術(shù)本身的缺陷，術(shù)后患者感染、出血等風險均較大，預后不太理想。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡用于血腫清除術(shù)得到了廣泛的應用。神經(jīng)內(nèi)鏡可以在最小的暴露面積下，提供足夠良好的視野以清除血腫。在神經(jīng)內(nèi)鏡使用早期，經(jīng)鎖孔入路進行血腫清除術(shù)是比較常見的，但是該手術(shù)方法也需要在腦部開一個1.5 cm的孔以進行內(nèi)鏡操作。鼻蝶入路是近年來出現(xiàn)的一種入路方式，目前鎖孔入路和鼻蝶入路行顱內(nèi)血腫清除術(shù)的差異報道較少。本研究對比兩種不同的入路方式進行神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)后的近期療效和遠期療效的差異，旨在為臨床選擇術(shù)式提供一定的依據(jù)。

本研究中，兩組患者術(shù)前GCS評分、術(shù)前血腫體積和手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；鼻蝶入路組患者術(shù)中出血量顯著少于鎖孔入路組(P<0.05)。由于鼻蝶入路不需要打開硬膜，所以不會導致較大程度的出血，與其他臨床研究一致[9]。近期療效結(jié)果表明，鎖孔入路組和鼻蝶入路組之間血腫清除率和死亡率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。鼻蝶入路組患者平均住院時間和術(shù)后感染率顯著短/低于鎖孔入路組(均P<0.05)?？紤]為鼻蝶入路不需要打開硬膜，腦組織不會長時間暴露在空氣中，因而能夠顯著降低感染的發(fā)生率，有助于提高患者的療效。而兩種入路方法在血腫清除率上差異不顯著，提示鼻蝶入路可在不降低血腫清除率的同時顯著降低術(shù)后感染率和減少術(shù)中出血。遠期療效結(jié)果表明，兩組患者出院后6個月mRS評分均較出院時降低，GCS評分均較出院時升高 (均P<0.05)。出院后6個月，兩組間GCS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而鼻蝶入路組mRS評分顯著低于鎖孔入路組(P<0.05)。提示兩組患者神經(jīng)功能恢復較為良好，鼻蝶入路組患者遠期生活質(zhì)量顯著優(yōu)于鎖孔入路組。出院后6個月，兩組患者死亡率和恢復良好率比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；在ADL評級中，鼻蝶入路組Ⅰ級恢復率顯著優(yōu)于鎖孔入路組患者(P<0.05)。表明兩種不同入路方式的患者恢復良好率相當，但是在I級恢復的占比上，鼻蝶入路組顯著高于鎖孔入路組。由此可見，鎖孔入路和鼻蝶入路均具有良好的治療效果。相比于鎖孔入路，鼻蝶入路能夠?qū)⒌]、視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈等三維結(jié)構(gòu)顯示到內(nèi)鏡的圖像中，可進一步提高神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的安全性和準確性。

綜上所述，在高血壓腦出血顱內(nèi)血腫患者中采用鎖孔入路和鼻蝶入路的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)都具有較好的治療效果和預后，而經(jīng)鼻蝶入路可以顯著降低術(shù)后感染率并增加ADL評級I級的占比，可以優(yōu)先考慮使用。應注意的是鼻蝶入路對術(shù)者要求高，需要經(jīng)過嚴格培訓和考核后方能開展。