置入傘形濾器治療下肢深靜脈血栓后患者下腔靜脈穿孔及其影響因素

程 郡，顧建平，孔 杰

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院介入科，江蘇 南京 210006)

下腔靜脈(inferior vena cava， IVC)濾器(IVC filter, IVCF)的作用是預防致死性肺栓塞，已在臨床廣泛使用[1]。IVCF中，可回收濾器占多數(shù)，既可解決永久型濾器長期放置導致的相關(guān)并發(fā)癥，也利于規(guī)避臨時型濾器致血栓沿介入裝置移動等問題[2]。傘形濾器(主要包括Celect及Denali濾器)屬于可回收濾器，卻可作為永久型濾器使用；其支腳與IVC管壁呈點狀接觸，雖有利于降低附壁血栓發(fā)生率，但長期留置存在引起IVC穿孔的風險。本研究觀察對下肢深靜脈血栓 (deep venous thrombosis, DVT)患者置入傘形IVCF后IVC穿孔及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年12月—2020年4月51例于南京市第一醫(yī)院置入單枚傘形IVCF的下肢DVT患者，血栓位于雙側(cè)下肢深靜脈8例，單側(cè)下肢深靜脈43例；2個IVCF(Celect、Denali各1個)置于腎靜脈上方，49個置于腎靜脈下方。其中36例置入Celect濾器(Celect組)，男25例，女11例，年齡17～87歲，平均(61.9±18.0)歲；合并高血壓15例、糖尿病5例；24例為混合型血栓，12例中央型血栓。另15例置入Denali濾器(Denali組)，男8例，女7例，年齡38～78歲，平均(64.6±10.5)歲；合并高血壓8例、糖尿病1例；12例為混合型血栓，3例中央型血栓。排除下腔靜脈畸形、腎功能不全、凝血功能異常及免疫系統(tǒng)疾病患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 置入濾器 囑患者仰臥于Siemens AXIOM Artis Zee Ceiling DSA手術(shù)床上，以1%利多卡因局部浸潤麻醉后，經(jīng)股靜脈或頸靜脈穿刺入路行IVC 造影，測量IVC直徑，確定腎靜脈開口位置，觀察IVC壁是否有血栓附著及附著范圍等。之后引入濾器輸送系統(tǒng)，將Celect或Denali濾器送入IVC，確定濾器回收鉤位置，緩慢回撤輸送鞘使濾器完全釋放，完成濾器置入。

1.2.2 術(shù)后隨訪 于置入濾器即刻，術(shù)后1、3個月，而后每年定期行CT靜脈造影(CT venography, CTV)或CT平掃觀察IVCF情況。如濾器留置體內(nèi)期間出現(xiàn)可疑與濾器相關(guān)癥狀時，及早行CTV或CT檢查。采用Philips Ingenuity 128排螺旋CT掃描儀，管電壓80～120 kV，管電流400～600 mA；重建層厚1 mm，間隔1 mm。

1.3 圖像分析 由2名工作20年以上的影像科副主任醫(yī)師分別閱片，意見不同時經(jīng)協(xié)商達成一致。于軸位CT圖像上測量腎靜脈下方6 cm處IVC直徑，根據(jù)濾器支撐桿與IVC管腔之間的關(guān)系評價IVC是否穿孔及對穿孔程度進行分級[3]： 0級，濾器全部支撐桿均位于IVC管腔內(nèi)(圖1)；1級，支撐桿緊靠IVC管壁(圖2)；2級，支撐桿完全穿透IVC管壁而至管腔外(圖3)；3級，支撐桿刺入鄰近臟器或腹膜后結(jié)構(gòu)(圖4)；將0、1級歸為未穿孔，2、3級為穿孔。

圖1 患者女，38歲，置入Denali濾器，CT示支撐桿(箭)均限制在IVC管腔內(nèi)(0級) 圖2 患者男，58歲，置入Celect濾器，CT示支撐桿(箭)緊靠IVC管壁(1級) 圖3 患者男，52歲，置入Celect濾器，CT示支撐桿(箭)完全穿出IVC管腔(2級) 圖4 患者男，65歲，置入Celect濾器，CT示部分支撐桿(箭)刺入腹主動脈(3級)

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示患者年齡、IVC直徑，采用t檢驗進行比較；以χ2檢驗比較計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

Celect組與Denali組患者性別(χ2=1.20，P=0.27)、年齡(t=0.67，P=0.51)、血栓側(cè)別(χ2=0.015，P=0.901)、血栓類型(χ2=0.378，P=0.539)以及是否合并高血壓(χ2=0.582，P=0.446)、糖尿病(χ2=0.532，P=0.466)差異均無統(tǒng)計學意義。

對Celect組患者術(shù)后隨訪1～54個月，中位隨訪時間3.5個月； Denali組隨訪1～41個月，中位隨訪時間2.0個月。隨訪期間2組共34例(34/51，66.67%)接受CTV檢查，17例(17/51，33.33%)僅接受CT平掃；結(jié)果顯示IVC穿孔0級3例、1級10例、2級19例、3級19例。Celect組27例(27/36，75.00%)、Denali組11例(11/15，73.3,3%)IVC穿孔，組間穿孔率差異無統(tǒng)計學意義(χ2<0.01，P>0.05)，濾器穿孔級別差異亦無統(tǒng)計學意義(χ2=2.48，P=0.57)，見表1。

表1 置入Celect與Denali濾器后下肢DVT患者IVC穿孔級別比較[例(%)]

穿孔者IVC直徑(16.45±3.09)mm，未穿孔者(17.91±1.78)mm(t=2.07，P<0.05)。IVC直徑≥16 mm及濾器留置時長≥3個月患者IVC穿孔率分別高于直徑<16 mm及留置時長<3個月者(P均<0.01)，見表2。

表2 IVC穿孔與IVC直徑及濾器留置時長的關(guān)系(例)

3 討論

對下肢DVT患者置入IVCF后，CT隨訪常發(fā)現(xiàn)濾器支撐桿穿透IVC壁甚至延伸至鄰近臟器，即發(fā)生IVC穿孔。Celect和Denali兩款傘形IVCF具有可長時間留置體內(nèi)、血栓形成率低、取出成功率高等特點，適用于存在抗凝禁忌證或溶栓時間較長的下肢DVT患者[4-6]，但亦存在置入后IVC穿孔現(xiàn)象。對傘形濾器一般應于置入后3個月內(nèi)取出，但對肺栓塞風險較高、高齡及身體情況較差患者常延遲取出，穿孔在上述患者中更為常見。置入濾器后IVC穿孔損傷主動脈、十二指腸及大腸等臟器時，患者可出現(xiàn)腹部不適、腹痛、發(fā)熱及黑便等癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應及時進行相關(guān)檢查，明確診斷后給予適當處理[7-8]；對于2、3級穿孔但尚未出現(xiàn)相關(guān)癥狀患者，應定期CT隨訪，密切觀察穿孔有無進展，并提醒患者避免腹部外壓和外傷；如病情允許，應及時取出濾器。

本研究發(fā)現(xiàn)置入Celect及Denali傘形濾器患者隨訪期間穿孔率均>70%，可能原因在于入組患者平均年齡較高，且多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，導致濾器留置時間延長；Celect組與Denali組間穿孔率及穿孔級別差異均無統(tǒng)計學意義，說明濾器型號對穿孔無明顯影響。

既往實驗動物模型研究[9]發(fā)現(xiàn)，IVC狹窄時，傘形濾器支腳與IVC管壁接觸面增加，導致穿孔率增加。LEE等[10]報道，IVC直徑與濾器支撐桿穿透力呈負相關(guān)。一項回顧性分析[11]證明，呼吸變化及瓦爾薩爾瓦(Valsalva)動作均可影響IVC形態(tài)和血流動力學，導致IVC直徑縮小，濾器穿孔風險增加。本研究也得到類似結(jié)論，即發(fā)生穿孔的IVC直徑小于未穿孔者，且IVC直徑<16 mm者的穿孔率高于直徑>16 mm者。

既往文獻[12]報道，IVC穿孔率隨濾器留置時間延長而增加，且穿孔程度加重。一項回顧性研究[13]顯示，濾器留置時長>90天后，CT隨訪發(fā)現(xiàn)穿孔率達73.65%(204/277)，而≤90天者穿孔率僅18.16%(65/358)。GO等[14]對濾器置入后患者進行平均407天的CT跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)穿孔率達84.00%。動物實驗研究[9,15]發(fā)現(xiàn)，置入傘形IVCF后，其支腳與血管內(nèi)壁接觸，導致內(nèi)膜重塑，隨著時間推移發(fā)生炎癥反應并逐漸進展，使IVC管壁逐漸變薄而終至被穿透，穿透血管壁的濾器支腳為膠原纖維所覆蓋。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相符。

綜上，置入傘形IVCF后，下肢DVT患者常見IVC穿孔，IVC直徑和濾器留置時長影響穿孔發(fā)生率，而濾器型號對穿孔無明顯影響。但本研究樣本量少，且僅觀察了Celect和Denali兩款傘形濾器，所得結(jié)論不能推展于所有濾器，有待進一步完善。