基本醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)了居民健康與公平感嗎

郭 婕 吳玉鋒 吳倩倩

(1 河南大學(xué)哲學(xué)與公共管理學(xué)院，河南開(kāi)封，475000；2 西北大學(xué)公共管理學(xué)院，陜西西安，710127)

一、問(wèn)題的提出

中華人民共和國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(本文簡(jiǎn)稱(chēng)“基本醫(yī)?！?制度在促進(jìn)社會(huì)公平方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。2016年1月國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，推進(jìn)基本醫(yī)保“去身份化”，逐步提高城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的公平性。2018年5月我國(guó)通過(guò)成立國(guó)家醫(yī)療保障局，進(jìn)一步提升了醫(yī)療保障管理能力，為基本醫(yī)保公平正義建設(shè)提供了組織保證。2020年2月國(guó)務(wù)院發(fā)布《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，提出均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，完善公平適度的待遇保障機(jī)制。作為一項(xiàng)關(guān)系到全體國(guó)民健康權(quán)益的基本制度，基本醫(yī)保通過(guò)報(bào)銷(xiāo)政策減輕居民(1)本文的研究對(duì)象指廣義上的居民，既包括城鄉(xiāng)居民，也包括城鎮(zhèn)職工，還包括少量符合參保條件但未參保的居民，與城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的居民含義不同。的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，通過(guò)差異化支付推動(dòng)分級(jí)診療，極大地優(yōu)化了健康資源配置。近些年，政府不斷推動(dòng)基本醫(yī)保朝著更加公平正義的方向發(fā)展，基本醫(yī)保逐漸成為國(guó)民待遇和國(guó)民健康權(quán)利。截至2021年中，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已超過(guò)13.6億，參保率穩(wěn)定在95%以上，全國(guó)農(nóng)村建檔立卡貧困人口參保率穩(wěn)定在99.9%以上，我國(guó)基本實(shí)現(xiàn)了全面醫(yī)保[1]。作為制度的參與者和受益者，城鄉(xiāng)居民對(duì)基本醫(yī)保制度的主觀公平感是衡量該制度成功與否的重要依據(jù)?；踞t(yī)保是否提高了城鄉(xiāng)居民的主觀公平感？基本醫(yī)保通過(guò)怎樣的路徑影響居民的主觀公平感？基本醫(yī)保對(duì)居民主觀公平感的影響是否存在城鄉(xiāng)差異？科學(xué)分析和回答這些問(wèn)題不僅可以提升學(xué)術(shù)界對(duì)基本醫(yī)保制度的認(rèn)識(shí)，也將為我國(guó)下一步的醫(yī)保制度改革提供重要的依據(jù)。

本文基于2015年中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查(Chinese General Social Survey，CGSS)數(shù)據(jù)，實(shí)證分析基本醫(yī)保對(duì)城鄉(xiāng)居民主觀公平感的影響。研究的貢獻(xiàn)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：其一，在理論機(jī)制方面，本文深入分析參加基本醫(yī)保如何通過(guò)改善居民身體健康和心理健康影響主觀公平感；其二，在實(shí)證分析方法上，本文采用KHB方法檢驗(yàn)中介效應(yīng)，通過(guò)計(jì)算平均邊際效應(yīng)比較城鄉(xiāng)影響效應(yīng)，從而更加準(zhǔn)確地處理非線(xiàn)性回歸模型效應(yīng)識(shí)別問(wèn)題；其三，在穩(wěn)健性檢驗(yàn)過(guò)程中，本文通過(guò)傾向得分匹配法(PSM)平衡了影響參保行為的混淆變量，很大程度上解決了樣本的自選擇問(wèn)題，有利于得出政策的凈效應(yīng)。本研究從居民主觀公平感視角對(duì)基本醫(yī)保制度進(jìn)行評(píng)估，深入分析基本醫(yī)保對(duì)城鄉(xiāng)居民主觀公平感的影響及其作用機(jī)制，為政府更好地運(yùn)用基本醫(yī)保制度來(lái)提高居民公平感提供理論指導(dǎo)和政策依據(jù)。

二、理論分析和研究假設(shè)

現(xiàn)有研究多從籌資機(jī)制、待遇水平、服務(wù)利用和財(cái)政支持等角度對(duì)基本醫(yī)保的公平性進(jìn)行了客觀評(píng)價(jià)。一些學(xué)者從醫(yī)療服務(wù)利用及待遇受益公平等方面研究基本醫(yī)保制度的客觀公平性問(wèn)題[2-3]。韓克慶從覆蓋范圍、繳費(fèi)率、待遇水平及財(cái)政支出等四方面評(píng)價(jià)了包括基本醫(yī)保制度在內(nèi)的社會(huì)保障制度的客觀公平性[4]。還有部分學(xué)者認(rèn)為，基本醫(yī)保擴(kuò)大了不平等，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均衡、供給不充足以及收入達(dá)不到起付線(xiàn)等引發(fā)了逆向補(bǔ)償?shù)炔还絾?wèn)題[5-7]。馬超等認(rèn)為，城鄉(xiāng)醫(yī)院配置不均衡是導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)利用不公平的主要原因[8]。丁少群等提出通過(guò)采用累進(jìn)比例繳費(fèi)和推進(jìn)待遇補(bǔ)償公平來(lái)提高農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系的“親貧性”，推動(dòng)實(shí)質(zhì)意義上的公平[9]?？傮w來(lái)看，目前學(xué)術(shù)界缺乏從主觀公平感視角對(duì)基本醫(yī)保制度進(jìn)行評(píng)估的研究。部分學(xué)者只是將公平感作為基本醫(yī)保影響居民主觀福利的作用機(jī)制[10-11]。例如，芳菲和劉冰實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對(duì)費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制的公平感知對(duì)滿(mǎn)意度的影響作用最大[12]。陽(yáng)義南和章上峰研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)保險(xiǎn)不公平感對(duì)幸福感產(chǎn)生負(fù)向影響，其中，醫(yī)療保險(xiǎn)的負(fù)向影響更大[13]。盡管也有極少數(shù)實(shí)證研究評(píng)估了基本醫(yī)保參保行為對(duì)社會(huì)公平感的影響[14]，但實(shí)證研究過(guò)程中沒(méi)有解決參保者的自選擇問(wèn)題，導(dǎo)致影響效應(yīng)估計(jì)偏誤和因果關(guān)系難以被識(shí)別。

本文認(rèn)為，基本醫(yī)保對(duì)主觀公平感的影響機(jī)制需要從起點(diǎn)公平、過(guò)程公平和結(jié)果公平三個(gè)方面綜合考慮[15]。

基本醫(yī)保的起點(diǎn)公平是指在有醫(yī)療需要時(shí)，個(gè)人能夠及時(shí)獲取公平的醫(yī)療服務(wù)，且可利用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，從而獲取健康權(quán)?？傮w上，我國(guó)基本上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保全覆蓋的目標(biāo)，公民總體都能獲得基本的醫(yī)療保障，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)完善中形成了很強(qiáng)的“獲得感”[16]。仇雨臨和黃國(guó)武認(rèn)為，醫(yī)療資源分布是否合理，城鄉(xiāng)居民獲得醫(yī)療服務(wù)的可及性是否相同反映了機(jī)會(huì)是否公平。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置的不公平導(dǎo)致農(nóng)村居民無(wú)法獲得和城市居民同等化解風(fēng)險(xiǎn)的能力[17]。而醫(yī)療保障權(quán)益缺失會(huì)帶來(lái)心理不公平感，并影響社會(huì)穩(wěn)定[18]。

基本醫(yī)保的過(guò)程公平指基本醫(yī)保在實(shí)施(包括籌資繳費(fèi)、基金管理、衛(wèi)生服務(wù)利用、服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)償、管控監(jiān)督等)過(guò)程中，同一險(xiǎn)種的參保人遵循相同的制度規(guī)則。2020年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)提出，非就業(yè)人員繳費(fèi)要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，此舉有利于促進(jìn)繳費(fèi)公平。此外，在一段時(shí)期，某些患者通過(guò)“走后門(mén)”與醫(yī)生合謀套現(xiàn)醫(yī)保卡、將目錄外用藥換成目錄內(nèi)用藥等方式騙取醫(yī)保基金，引發(fā)民眾的不公平感[19]。對(duì)此，《意見(jiàn)》提出，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，對(duì)欺詐騙保行為實(shí)行零容忍，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任。隨著監(jiān)管力度的加強(qiáng)，制度流程公開(kāi)化，報(bào)銷(xiāo)流程透明化，醫(yī)療服務(wù)利用與報(bào)銷(xiāo)公平性得到提升。并且，目前醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)基本實(shí)現(xiàn)“一站式”網(wǎng)絡(luò)結(jié)算和線(xiàn)下手續(xù)最簡(jiǎn)化，基本不受居住地、就醫(yī)地及參保地的限制，極大地增強(qiáng)了居民的公平感[20]。

基本醫(yī)保的結(jié)果公平是指同一險(xiǎn)種的參保人在獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，通過(guò)橫縱向?qū)Ρ壤U費(fèi)水平和報(bào)銷(xiāo)水平，確認(rèn)待遇分配公平。過(guò)程公平促進(jìn)了結(jié)果公平，我國(guó)公開(kāi)透明的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)程序及智能監(jiān)控措施改善了患病群體的待遇公平，保證在同一險(xiǎn)種的參保人在患有同種疾病且在同等級(jí)醫(yī)院治療時(shí)報(bào)銷(xiāo)比例保持一致。但我國(guó)基本醫(yī)保是繳費(fèi)義務(wù)和待遇補(bǔ)償權(quán)利的統(tǒng)一，基本醫(yī)保繳費(fèi)多少與收益高低不具有對(duì)等性。劉文莉等通過(guò)分析新農(nóng)合受益補(bǔ)償人群發(fā)現(xiàn)，住院補(bǔ)償大都集中于富人群體，高低收入群體之間存在待遇受益不公平[21]。此外，相較于患病群體，健康群體也容易因繳費(fèi)與補(bǔ)償?shù)牟粚?duì)等感到醫(yī)保待遇不公。

綜合上述理論分析，本文提出第一個(gè)研究假設(shè)。

假設(shè)1：參加基本醫(yī)保對(duì)居民公平感有正向影響。

基本醫(yī)保制度提高了身體健康水平?；踞t(yī)保最直接的作用就是促進(jìn)勞動(dòng)力的生產(chǎn)和擴(kuò)大再生產(chǎn)，形成經(jīng)濟(jì)發(fā)展與健康中國(guó)之間的良性循環(huán)。從微觀視角看，基本醫(yī)?？梢酝ㄟ^(guò)提高醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例改善身體健康水平[22]。同時(shí)，近些年基本醫(yī)保還通過(guò)門(mén)診慢性病制度和住院統(tǒng)籌制度的實(shí)施、門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革，進(jìn)一步幫助居民能夠及時(shí)就醫(yī)，更好地保障其健康。于大川等發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)增加醫(yī)療消費(fèi)、預(yù)防保健服務(wù)、健康傳播功能提高部分群體的健康水平[23]。此外，基本醫(yī)保制度還能夠間接增加收入，進(jìn)而增加食品、預(yù)防保健的支出，促進(jìn)健康水平的提升[24]。潘杰等研究發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)醫(yī)保提高了個(gè)人的自評(píng)健康狀況[25]。

身體健康水平的改善會(huì)提高公平感。作為一種人力資本，身體健康能夠增強(qiáng)改善生活的可行能力，使個(gè)體獲取更多的工作機(jī)會(huì)和擁有更高的就業(yè)質(zhì)量，增加收入，有利于阿馬蒂亞·森所倡導(dǎo)的可行能力平等目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[26]，進(jìn)而提高公平感?；谏鲜隼碚摲治?，本文提出第二個(gè)研究假設(shè)。

假設(shè)2：基本醫(yī)保通過(guò)身體健康正向影響居民公平感。

基本醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制有利于降低對(duì)未來(lái)的憂(yōu)慮成本，從心理上減少弱勢(shì)群體的“相對(duì)剝奪感”，提高公平感[27]。在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后，基本醫(yī)保作為一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，能緩解疾病疼痛帶來(lái)的心理壓力，增強(qiáng)參保人對(duì)未來(lái)的信心，降低焦慮、抑郁等心理健康問(wèn)題發(fā)生的可能性[28]，有利于公平感的形成。此外，參加基本醫(yī)保制度可降低預(yù)防性?xún)?chǔ)蓄[29]，提升可支配收入水平，促進(jìn)非醫(yī)療支出及滿(mǎn)足生活質(zhì)量的消費(fèi)的增加[30]，縮小收入差距，進(jìn)而減少“心理剝奪感”發(fā)生的概率，增強(qiáng)參保者的公平感。基于上述理論分析，本文提出第三個(gè)研究假設(shè)。

假設(shè)3：基本醫(yī)保通過(guò)心理健康正向影響居民公平感。

城鄉(xiāng)在醫(yī)療健康資源、保障范圍、報(bào)銷(xiāo)比例及報(bào)銷(xiāo)目錄等方面存在客觀差異，可能會(huì)引發(fā)農(nóng)村居民的不公平感。王延中等基于2012年城市入戶(hù)調(diào)查數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，相較于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性評(píng)價(jià)相對(duì)較高[31]。陳晨研究發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)顯著提高了城鄉(xiāng)居民的社會(huì)公平感，但有非農(nóng)村戶(hù)口的群體較有農(nóng)村戶(hù)口群體的公平感更低[32]。隨著流動(dòng)性的增加、信息化網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展及參照群體的擴(kuò)大，農(nóng)村居民對(duì)待遇差異的感知會(huì)更加強(qiáng)烈?；谏鲜隼碚摲治?，本文提出第四個(gè)研究假設(shè)。

假設(shè)4：基本醫(yī)保對(duì)公平感的影響具有城鄉(xiāng)差異性。

三、數(shù)據(jù)來(lái)源與變量測(cè)量

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于2015年中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查(Chinese General Social Survey，CGSS)。CGSS由中國(guó)人民大學(xué)調(diào)查與數(shù)據(jù)中心負(fù)責(zé)。研究主題主要覆蓋了社會(huì)結(jié)構(gòu)、生活質(zhì)量(健康、人口、心理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)及政治/社區(qū)等層面)及兩者之間的內(nèi)在關(guān)系機(jī)制等方面，數(shù)據(jù)涵蓋了社會(huì)、社區(qū)、家庭、個(gè)人多個(gè)層次，研究?jī)?nèi)容綜合性強(qiáng)，研究調(diào)查和應(yīng)用范圍廣。本文在控制個(gè)人、人際及組織層面影響因素的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)研究制度層面對(duì)生活質(zhì)量的影響效應(yīng)。在10968份有效問(wèn)卷中，剔除關(guān)鍵變量數(shù)據(jù)缺失的樣本，最終得到10855個(gè)有效樣本。其中，在2014年有91.2%的樣本個(gè)體參加了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，8.8%沒(méi)有參加任何種類(lèi)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)；農(nóng)村樣本有4454個(gè)，城市樣本有6401個(gè)。

本文選取的被解釋變量為主觀公平感，變量構(gòu)造基于問(wèn)卷中的“總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為當(dāng)今社會(huì)公不公平？”，為五分類(lèi)的定序變量。解釋變量為是否參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，變量構(gòu)造基于問(wèn)卷中的“您目前是否參加了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)/新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)/公費(fèi)醫(yī)療？”，回答參加則賦值為1，回答未參加則賦值為0?，F(xiàn)有調(diào)查數(shù)據(jù)沒(méi)有將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保區(qū)分開(kāi)來(lái)，因此，本文的研究對(duì)象既包括了城鄉(xiāng)居民，也包括了城鎮(zhèn)職工。控制變量選取性別、年齡、宗教信仰、是否是黨員、受教育年限、婚姻狀況、工作狀況、家庭收入(2)家庭收入用家庭年收入的對(duì)數(shù)表示。經(jīng)檢驗(yàn)，它與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的方差膨脹因子(vif)小于10，容忍度大于0.1，不存在多重共線(xiàn)性，因而可將二者同時(shí)放入模型。等14個(gè)變量；中介變量為健康狀況，包括心理健康和身體健康，變量構(gòu)造基于問(wèn)卷中的“在過(guò)去的四周中，您感到心情抑郁或沮喪的頻繁程度是？”和“您覺(jué)得您目前的身體健康狀況是？”，兩個(gè)變量都是五分類(lèi)的定序變量。變量含義及描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示。

從描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，主觀公平感的均值為3.196。居民選擇“比較公平”的比例最高，占比46.48%；“說(shuō)不上公平但也也不能說(shuō)不公平”和“比較不公平”占比在22%左右；“完全不公平”和“完全公平”所占比例在5%左右?？梢?jiàn)，居民的公平感整體比較高。農(nóng)村居民感到“比較公平”的占比50.74%，城市居民感到“比較公平”的占比43.51%，農(nóng)村居民的公平感高于城市居民。無(wú)宗教信仰、非黨員、已婚居民占比較高。居民認(rèn)為自己的身體“比較健康”的占比38.87%，認(rèn)為自己“心情抑郁或沮喪的頻繁程度很少”的占比42.55%。

表1 變量說(shuō)明及描述性統(tǒng)計(jì)

四、實(shí)證分析

(一)基準(zhǔn)回歸

1.回歸結(jié)果分析

由于主觀公平感為五分類(lèi)的有序離散變量，因此本文使用有序多分類(lèi)回歸方法構(gòu)建嵌套模型，觀察基本醫(yī)保對(duì)主觀公平感的影響效應(yīng)。表2建立了5個(gè)模型：模型1為控制變量對(duì)居民主觀公平感的影響；模型2在控制變量的基礎(chǔ)上加入基本醫(yī)保變量；模型3和模型4分別在模型2的基礎(chǔ)上加入身體健康和心理健康變量；模型5同時(shí)放入兩個(gè)中介變量。

表2 有序多分類(lèi)回歸模型分析結(jié)果

在核心變量上，參加基本醫(yī)保、身體健康、心理健康顯著提升了居民的公平感。模型2中，在控制其他變量的基礎(chǔ)上，參保比未參保感到更公平的幾率比增加了15.6%(3)文中的幾率比(OR值)是回歸系數(shù)的指數(shù)化形式，表示自變量每改變一個(gè)單位，因變量提高一個(gè)等級(jí)的幾率比的改變倍數(shù)。例如，此處幾率比15.6%=e0.145-1。下文同，不再贅述。，且在5%的水平上顯著。模型3中，身體健康在1%的顯著性水平上正向影響公平感。在控制其他變量的基礎(chǔ)上，身體健康每上升一個(gè)等級(jí)，感到更公平的幾率比增加了12.08%。模型4中，在控制其他變量的基礎(chǔ)上，心理健康每上升一個(gè)等級(jí)，感到更公平的幾率比增加了24.98%，且在1%的水平上顯著。模型5中，心理健康的影響系數(shù)和顯著性基本保持不變，但基本醫(yī)保和身體健康的影響系數(shù)和顯著性均下降，表明可能存在中介效應(yīng)。由于從OR值無(wú)法得出具體的邊際效應(yīng)，因此本文在模型5的基礎(chǔ)上計(jì)算了核心變量的平均邊際效應(yīng)(見(jiàn)表3)。相比不參保的居民，參保居民感覺(jué)“完全不公平”的概率低0.7%，感覺(jué)“比較不公平”的概率低2%，感覺(jué)“說(shuō)不上公平但也不能說(shuō)不公平”的概率低0.7%，感覺(jué)“比較公平”的概率高2.9%，感覺(jué)“完全公平”的概率高0.5%。身體健康每提高一個(gè)等級(jí)，居民感覺(jué)“比較不公平”的概率降低0.6%，感覺(jué)“比較公平”的概率提高0.8%。心理健康每提高一個(gè)等級(jí)，居民感覺(jué)“比較不公平”的概率降低2.8%，感覺(jué)“比較公平”的概率提高4.1%。從邊際效應(yīng)可以看出，心理健康比身體健康發(fā)揮的作用更大，心理健康對(duì)“比較公平”和“完全公平”的提升效應(yīng)較大，對(duì)“比較不公平”和“完全不公平”的削減效應(yīng)較大。假設(shè)1得到驗(yàn)證。

表3 核心自變量及中介變量的平均邊際效應(yīng)

2.中介效應(yīng)分析

本文采用KHB方法檢驗(yàn)中介效應(yīng)。傳統(tǒng)的中介效應(yīng)檢驗(yàn)從簡(jiǎn)單對(duì)比嵌套模型系數(shù)，到逐步回歸法，再到Sobel檢驗(yàn)及bootstrap直接檢驗(yàn)系數(shù)乘積，都只在線(xiàn)性回歸模型中才能保證準(zhǔn)確性和一致性，在非線(xiàn)性的概率模型中會(huì)因?yàn)槟Ｐ蜆?biāo)尺發(fā)生改變會(huì)產(chǎn)生估計(jì)偏差。KHB模型是Karlson、Holm和Breen總結(jié)前人中介效應(yīng)檢驗(yàn)方法的基礎(chǔ)上所創(chuàng)，方法是利用二元Logit或Probit模型，通過(guò)直接進(jìn)行系數(shù)比較來(lái)測(cè)算總效應(yīng)、直接和間接效應(yīng)，通過(guò)殘差替代解決了非線(xiàn)性模型之間系數(shù)不可比較的問(wèn)題[33]。當(dāng)因變量為類(lèi)別變量和定序變量時(shí)，KHB方法可以用來(lái)進(jìn)行效應(yīng)分解、檢驗(yàn)中介效應(yīng)是否是由于“標(biāo)尺改變”，以及計(jì)算中介比例。在表4的KHB檢驗(yàn)中，健康中介效應(yīng)顯著，總中介比例為4%，其中心理健康占比3.24%，身體健康占比0.76%。中介效應(yīng)分析表明，身體健康和心理健康中介掉了基本醫(yī)保對(duì)公平感效應(yīng)的4%，其中心理健康的中介作用大于身體健康。雖然整體中介比例較小，但還是證實(shí)了健康的中介作用，這為本文后續(xù)通過(guò)完善基本醫(yī)保來(lái)改善健康水平，進(jìn)而增強(qiáng)公平感提供了依據(jù)。假設(shè)2和假設(shè)3得到驗(yàn)證。本文理論分析表明，身體健康與心理健康有交叉作用，在對(duì)公平感的影響中互為中介，但這無(wú)法通過(guò)回歸檢驗(yàn)，未來(lái)希望通過(guò)構(gòu)建完善的多重中介模型加以檢驗(yàn)。

表4 中介效應(yīng)檢驗(yàn)

表5 城鄉(xiāng)平均邊際效應(yīng)表

圖1 城鄉(xiāng)平均邊際效應(yīng)

3.調(diào)節(jié)效應(yīng)分析

參加基本醫(yī)保對(duì)主觀公平感的影響具有城鄉(xiāng)異質(zhì)性。表4顯示了城鄉(xiāng)分組樣本的回歸結(jié)果，在控制其他變量的情況下，新農(nóng)合在10%的水平上顯著正向影響農(nóng)村居民的主觀公平感，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)主觀公平感的影響并不顯著。由于因變量為定序變量，模型為非線(xiàn)性回歸模型，自變量系數(shù)之間不能比較，因而不能得出城鄉(xiāng)異質(zhì)性的結(jié)論，故本文需要進(jìn)一步計(jì)算城鄉(xiāng)平均邊際效應(yīng)來(lái)證實(shí)結(jié)論。在基礎(chǔ)模型上，本文將基本醫(yī)保與城鄉(xiāng)兩個(gè)變量的交互項(xiàng)放入模型中，發(fā)現(xiàn)交互項(xiàng)系數(shù)的P值小于0.01(囿于篇幅限制，故省略)，在此基礎(chǔ)上計(jì)算城鄉(xiāng)調(diào)節(jié)下基本醫(yī)保對(duì)公平感各個(gè)水平的平均邊際效應(yīng)(見(jiàn)表5)。在農(nóng)村，相比未參保者，參保者感到“完全不公平”“比較不公平”“說(shuō)不上公平但也不能說(shuō)不公平”的概率下降比例大于城鎮(zhèn)，而感到“比較公平”“完全公平”的概率上升比例大于城鎮(zhèn)，且在10%或5%水平上顯著，而城鎮(zhèn)樣本則不顯著。圖1更加形象地顯示了基本醫(yī)保對(duì)于“比較不公平”“比較公平”的影響效應(yīng)的城鄉(xiāng)差異，表明基本醫(yī)保在農(nóng)村更能降低不公感，提高公平感。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)在補(bǔ)償目錄和補(bǔ)償水平等方面存在較大的城鄉(xiāng)差異，但它在社會(huì)福利較為缺失的農(nóng)村地區(qū)發(fā)揮更大的作用。這與王延中等得到的結(jié)果一致，其認(rèn)為主要原因是農(nóng)村居民的參照范圍較小[34]。除此之外，還可能是因?yàn)樾罗r(nóng)合在大病上極大地減輕了居民的負(fù)擔(dān)，且農(nóng)村居民把報(bào)銷(xiāo)部分視為政府對(duì)自己的恩惠，而城鎮(zhèn)居民將基本醫(yī)保視為自己的權(quán)利，一旦出現(xiàn)相關(guān)醫(yī)保問(wèn)題時(shí)便會(huì)產(chǎn)生不公平感。由此，假設(shè)4得到驗(yàn)證。

(二)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

1.替換因變量

本文的主觀公平感采用“總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為當(dāng)今社會(huì)公不公平？”進(jìn)行測(cè)量，該問(wèn)題較為宏觀和抽象，可能受到收入、性別、年齡、教育以及受訪(fǎng)者所處地區(qū)等諸多因素的影響[35]?？紤]到因變量選擇的局限性，本文將主觀公平認(rèn)知指標(biāo)細(xì)化到收入公平感及階層流動(dòng)公平感兩個(gè)維度。收入公平感變量構(gòu)造基于問(wèn)題“考慮到您的能力和工作狀況，您認(rèn)為您目前的收入是否合理呢？”，為四分類(lèi)的定類(lèi)變量。階層流動(dòng)公平感變量構(gòu)造基于對(duì)“在我們這個(gè)社會(huì)，工人和農(nóng)民的后代與其他人的后代一樣，有同樣多的機(jī)會(huì)成為有錢(qián)、有地位的人”的認(rèn)可程度，為五分類(lèi)的定序變量[36]。

本文將主觀公平感具體化為收入公平感與階層流動(dòng)公平感，運(yùn)用有序多分類(lèi)回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，參加基本醫(yī)保對(duì)收入公平感或階層流動(dòng)公平感的影響效應(yīng)顯著，農(nóng)村樣本的公平感更高，且心理健康和身體健康的中介比例在4%～5%之間，結(jié)果的穩(wěn)健性得到證明(4)在此省略了中介效應(yīng)和平均邊際效應(yīng)實(shí)證分析過(guò)程和結(jié)果。。

表6 替換變量后的實(shí)證分析結(jié)果

2.調(diào)整模型

(1)Ordered Probit模型

如果因變量為有序多分類(lèi)變量，通常可以使用Ordered Logit模型和Ordered Probit模型進(jìn)行實(shí)證分析[37]。由于Ordered Probit模型的系數(shù)需通過(guò)概率密度函數(shù)轉(zhuǎn)化，而Ordered Logit模型的系數(shù)只需通過(guò)計(jì)算對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化，因此，學(xué)者常在基礎(chǔ)回歸中使用Ordered Logit模型，而在穩(wěn)健性檢驗(yàn)使用Ordered Probit模型。表7顯示，Ordered Probit分析結(jié)果與基準(zhǔn)回歸基本相同，表明基準(zhǔn)回歸結(jié)果具有穩(wěn)健性。

表7 Ordered Probit模型實(shí)證分析結(jié)果

(2)PSM模型

在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷時(shí)，必須保證樣本的隨機(jī)性。本文的研究對(duì)象既包括了城鄉(xiāng)居民，又涵蓋了城鎮(zhèn)職工，城鎮(zhèn)職工參保的強(qiáng)制性與城鄉(xiāng)居民參保的主觀選擇性并存，導(dǎo)致樣本分布并不隨機(jī)。城鄉(xiāng)居民參保取決于主體自身的選擇，可能由于收入、患病概率及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)意識(shí)等因素的影響，整體樣本的隨機(jī)性受到干擾，因而直接運(yùn)用有序多分類(lèi)模型進(jìn)行實(shí)證分析會(huì)導(dǎo)致回歸系數(shù)估計(jì)出現(xiàn)偏差。為此，本文采用傾向得分匹配法(PSM)平衡參保組和非參保組之間的混淆變量。此法能夠保證整體樣本的隨機(jī)性，有效解決可觀測(cè)變量的內(nèi)生性問(wèn)題，有利于得到更準(zhǔn)確的政策凈效應(yīng)。

首先，利用混淆變量估計(jì)個(gè)體選擇干預(yù)的傾向得分。如果將參保組作為干預(yù)組，將導(dǎo)致沒(méi)有足夠的控制組樣本去匹配。因此，本文在計(jì)算傾向性得分時(shí)借鑒於嘉的方法[38]，將參保組作為控制組，賦值為0，將未參保組作為干預(yù)組，賦值為1。估計(jì)結(jié)果顯示，是否參加基本醫(yī)保與性別、年齡、是否是黨員、受教育年限、婚姻狀況、工作狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、房產(chǎn)、居住地類(lèi)型有顯著相關(guān)性，參保者較未參保者有明顯的自身資源優(yōu)勢(shì)，若不加以匹配，會(huì)導(dǎo)致政策效應(yīng)被高估或低估(5)篇幅所限， Logit模型估計(jì)結(jié)果、樣本匹配前后控制變量變化情況、匹配的平衡性檢驗(yàn)未在文中提供，備索。。其次，對(duì)控制組和干預(yù)組進(jìn)行匹配，并進(jìn)行方法的有效性檢驗(yàn)。匹配結(jié)果顯示，共有9393個(gè)樣本在共同支撐區(qū)域內(nèi)，匹配的效率較高。匹配后的標(biāo)準(zhǔn)偏差的絕對(duì)值都控制在10%內(nèi)，而且T檢驗(yàn)在匹配后全部沒(méi)有通過(guò)顯著性檢驗(yàn)。Pseudo R2在匹配后變得很低，加上其他指標(biāo)的變化，均表明匹配后的干預(yù)組和控制組內(nèi)的混淆變量基本相似，樣本間的部分特征差異消除，匹配效果較好，假設(shè)要求得到滿(mǎn)足。表8顯示了傾向得分匹配法下的處理效應(yīng)，ATT值為-0.077，因?yàn)楸疚脑O(shè)定干預(yù)組為未參保群體，對(duì)照組是參保群體，則參保群體比未參保群體感到公平的概率顯著提升7.7%。因此，Ordered Logit模型的估計(jì)結(jié)果是穩(wěn)健的。

表8 傾向得分匹配法的處理效應(yīng)

五、結(jié)論與政策建議

本文基于2015年中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查的數(shù)據(jù)，采用有序多分類(lèi)回歸模型分析參加基本醫(yī)保對(duì)居民主觀公平感的影響。實(shí)證研究結(jié)論如下：第一，參加基本醫(yī)保顯著提升了城鄉(xiāng)居民的公平感?；貧w結(jié)果顯示，參保群體比未參保群體感到公平的幾率比顯著高15.6%，是否參加基本醫(yī)保變量的邊際效應(yīng)為2.9%。第二，基本醫(yī)保對(duì)公平感的影響具有城鄉(xiāng)差異性。參加新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民的公平感具有顯著正向作用，而參加城鎮(zhèn)醫(yī)保對(duì)城鎮(zhèn)居民的公平感的影響并不顯著。第三，身體健康和心理健康在基本醫(yī)保對(duì)公平感的影響中發(fā)揮中介作用。其中，心理健康的作用較大。經(jīng)替換變量及調(diào)整模型后，實(shí)證結(jié)果依然穩(wěn)健。

本文評(píng)估了截至2014年我國(guó)基本醫(yī)保的政策效果。為了進(jìn)一步完善該制度，促進(jìn)制度的公平正義、共享及可持續(xù)發(fā)展，政府需要解決人民日益增長(zhǎng)的健康生活需求與健康資源、醫(yī)保政策不平衡、不充分之間的矛盾。由此，本文提出以下建議：第一，政府應(yīng)在保證醫(yī)保基金安全可持續(xù)的基礎(chǔ)上降低起付線(xiàn)、提高報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額，并推進(jìn)報(bào)銷(xiāo)政策向城鄉(xiāng)弱勢(shì)群體傾斜，在滿(mǎn)足患病人群生存公平的基礎(chǔ)上促進(jìn)勞動(dòng)公平，提升公平感。第二，完善制度設(shè)計(jì)，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，最大程度發(fā)揮醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的作用，降低憂(yōu)慮成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，通過(guò)改善健康狀況提升公平感。第三，在農(nóng)村，加快推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的下沉，促進(jìn)醫(yī)保政策向農(nóng)村適當(dāng)傾斜，積極宣傳政府在籌資方面的補(bǔ)貼政策。第四，在城鎮(zhèn)，通過(guò)醫(yī)保差異化支付杠桿改變大醫(yī)院擁擠、誘導(dǎo)服務(wù)及合謀換藥等情況，進(jìn)一步改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，擴(kuò)大其使用范圍。

本文的不足之處在于：第一，CGSS有關(guān)家庭住院及門(mén)診報(bào)銷(xiāo)水平的數(shù)據(jù)欠缺，所以本文沒(méi)有對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平是否能夠提高不同群體的公平感問(wèn)題進(jìn)行相關(guān)討論。第二，受截面數(shù)據(jù)的限制，本文只能通過(guò)控制足夠多的可觀測(cè)混淆變量保證樣本的隨機(jī)性，沒(méi)有考慮遺漏變量和不可觀測(cè)變量的影響。期待未來(lái)獲得更全面的微觀調(diào)查數(shù)據(jù)，進(jìn)行更詳細(xì)的實(shí)證分析。