案例培訓模式與多元化培訓模式結合在護士壓力性損傷預防能力培訓中的應用

郭 彤，劉心菊★，譚春麗，王瀟蘋，董 娟，趙培玉，劉守堯，葛晶晶，趙 菁

（1.中日友好醫(yī)院護理部；2.傷口中心；3.胃腸外科；4.北區(qū)保健一部；5.中醫(yī)外科；6.急診科，北京 100029）

壓力性損傷（pressure injury，PI）的發(fā)病率為9.2%～15.5%[1]，這不僅需要花費高額的醫(yī)療費用，還會影響患者原發(fā)疾病的恢復、降低患者生存質量、延長住院時間、提高病死率和出院30d 內再住院率，甚至引起醫(yī)療糾紛[2]。2017年中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《患者安全目標》中明確提出對評估為PI 的高風險的患者，應采取有效的預防措施[3]。目前對于護士PI 預防能力的培訓大多采用單純 “理論式”培訓，缺乏互動及實踐能力培訓，存在與臨床實際情景存在差異的問題，導致護士在實際工作中難以準確的識別并處理患者PI 的風險[4]。案例培訓模式（case training model，CTM）以案例為核心，理論與實踐相結合，是一種能夠提高被培訓者臨床邏輯思維和推理判斷能力的教學方法[5]。同時，多元化培訓模式，即采用理論授課、臨床學習、比賽等形式相結合的培訓教育，激發(fā)被培訓者的學習興趣，提高學習效果[6]。在此背景下，我院探索性采取CTM 與多元化培訓相結合的模式，即以案例為切入點，多元化分析、分享的方式，對臨床護士開展預防PI 評估和處理的培訓，引導臨床護士及時、準確地掌握PI 預防的相關內容，已有效地應用于臨床工作。

1 研究對象

選取中日友好醫(yī)院各臨床科室PI 管理護士70 名作為培訓對象。納入標準：取得護士職業(yè)資格證書，工作滿2年以上，具有PI 臨床護理經驗，自愿參加培訓。排除標準：無PI 臨床護理經驗、中途退出。

2 研究方法

2017年11月～2018年10月采用單一的理論授課培訓方式；2018年11月～2019年10月采用CTM 結合多元化模式培訓，培訓內容包含4 個部分。

2.1 建立PI 預防典型病例庫

2019年，由多學科團隊的國際造口治療師、傷口造口?？谱o士及外科醫(yī)生建立病例篩選組，依據國際壓瘡指南，篩選以肥胖、重癥、老年、手術、脊髓損傷及姑息治療患者等特殊群體[7]為重點，涉及高齡、較差血液灌注及氧合、發(fā)熱、存在營養(yǎng)風險、增加的皮膚濕度、感知覺障礙、PI 相關血液檢查指標異常、總體健康狀態(tài)下降、使用醫(yī)療器械等涉及發(fā)生PI 相關因素[7]的病例納入預防病例庫。每份病例包括病例首頁、住院記錄、入院護理評估記錄單及臨床檢驗結果報告等4 部分內容。病例篩選組成員對每份病例的“考核要點”進行分析、討論，達成一致意見后形成答案。

2.2 多元化病例培訓

分為集中式理論培訓、技能培訓、場景演練和臨床病例大賽：（1）理論培訓：采用線下的多媒體理論培訓，將所有PI 管理護士集中于指定示教室進行授課培訓，由多學科團隊進行課程教授，培訓總學時為10 學時，培訓課程均采用病例教學，主要內容為：PI 相關生理學及病理學知識、PI 評估量表的使用、醫(yī)療器械相關性PI 的預防、皮膚的評估及護理、PI 的治療及護理等，所有教授課程提供線上錄播內容以供護士反復學習，開放時間共1 個月。（2）技能培訓：接受理論培訓后，由多學科團隊組織，PI 護士每6～8 人1 組，分別從病例庫中選取不同病例，之后以小組形式進行典型病例共享、教學查房、問題討論。（3）場景演練：每個PI 培訓護士與其科室所在患者及家屬建立臨床場景，針對患者不同情景，予以相應的預防措施，通過實際場景演練及練習，強化理論和前期的技能培訓結果。（4）臨床病例大賽：在病例庫中隨機抽取10 份病例，每份病例標號、復印，供選手及評委使用，參照Waterlow 評估量表[7]、國際壓瘡指南及考核病案自行設計考核評分表，包括風險因素評估、預防措施、PI 管理及現場表現等[7]。經2 輪專家評議，10 名護士預實驗，考核評分表的內容效度為0.87，Cronbach’α系數（信度）為0.789，前期培訓結束后，PI 護士參加病例大賽：①選手抽簽選取病案號及參賽順序。進入比賽前20min，準備室閱讀選取病案，“答題提示卡” 記錄相關要點。②選手依據“答題卡”，對選取病案進行分析，陳述資料引用、實施措施依據。限時3min。評委進行打分。評委由1 名傷口治療領域具有豐富經驗的醫(yī)師、4 名國際造口治療師、1 名傷口造口?？谱o士組成。③評委隨機抽取預先設計的PI 相關知識進行提問，選手限時作答。之后評委點評。

2.3 理論考核

對所有參與PI 培訓護士進行筆試性質的理論考核，對PI 管理護士進行培訓后的效果檢測。

2.4 培訓效果評價

（1）理論考核成績分數。（2）培訓方式認可度問卷調查，問卷由我院自行設計，設有6 個問題，經5 名臨床護理專家和2 名臨床醫(yī)療專家內容效度評價CVI 為0.93 分。采用Likert 5 級評分（1～5 分）[8]，1 分為非常不滿意，5 分為非常滿意。評分≥3 分，表明被調查者的培訓效果被認可。

3 結果

3.1 理論成績比較

所有培訓的PI 管理護士2018年的理論成績平均分為83±6.881 分，2019年為90.714±4.19 分（P＜0.01）有統(tǒng)計學意義。

3.2 問卷調查結果

發(fā)放問卷70 份，回收70 份，有效回收率100%。具體評價結果如表1。

表1 對CTM 與多元化模式相結合培訓方式的評價（n=70）

4 討論

4.1 CTM 與多元化培訓模式結合全面提高臨床護士PI預防能力

88.57%護士認為此種形式提高結構化評估能力，94.28%護士認為促進教學培訓質量的提升。培訓后護士的理論考核成績高于培訓前，顯示培訓能夠提升護士PI 預防知識水平。采用基于案例分析的多元化教學方法，護士在前期要進行準備工作，技能培訓強化了對不同預防情況的分析能力，場景演練將問題融入具體場景中，不僅是工作技巧和經驗的體現，更能加深護士對知識的理解，使專業(yè)知識充分內化。護士在實際案例中學習基礎知識，在實踐活動中將理論與臨床結合，在大賽過程中檢驗學習成果，有利于促進培訓與臨床應用良好的過渡與結合，能夠助力提升臨床護士PI 預防能力。此外，相關研究顯示參加過PI 相關知識培訓者多為高?？剖遥琍I 非高?？剖易o士多未進行相關知識培訓，并且臨床實踐較少，或存在未重視等缺點，可能導致臨床護士對PI 認知、了解不全面[9]，因此，針對全院護士進行以案例為切入點，結合多元培訓模式有利于提高全院護理人員對預防PI 的認識和了解，從而提高臨床實踐能力。

4.2 CTM 與多元化培訓模式結合有助于臨床護士預防PI的行為規(guī)范化

CTM 與多元化培訓模式結合，啟動了護士理論聯(lián)系實踐的主動思考過程，可以幫助護士進入“臨床”現場，具有真實性和啟發(fā)性，在激發(fā)創(chuàng)造性思維，提高想象力的同時，可調動護理人員自主學習的積極性和主動性，把在臨床中遇到的PI 病案的處理由感性上升為理性[10]，緊密結合理論學習完成PI 風險評估、預防措施及管理方法的整合。多元化培訓方式的設計，對典型病例進行學習，使護士不僅掌握了PI 預防的相關知識，同時提升了護士針對患者預防PI 的整體性思維，在此過程中有助于護士提出問題的思考和總結，促使培訓者不斷更新PI 相關知識，提升護士預防PI 的臨床素質，使PI 的預防更加規(guī)范化和科學化，同時加強了護士在維護患者安全中的角色。

5 小結

雖然CTM 與多元化培訓模式結合方式在我院護士PI預防能力培訓過程中取得較好的效果，但本研究中尚存在預防病例庫病例數量不足的問題，比賽中病例選用是否合適并具有代表性，是全面考察護士的PI 預防能力的關鍵。CTM 與多元化培訓模式結合是我院首次探索性應用，培訓過程中尚未有標準化流程，需要不斷進行完善。本次培訓的實施提示護理管理者在臨床培訓教與學的過程中，應不斷探索更貼近臨床實踐的培訓方式，有效提高臨床護理人員的知識技能水平，提高護士的PI 預防能力和預防的規(guī)范性，從而降低PI 發(fā)生。