大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用研究

趙晶晶

[摘 要]大數(shù)據(jù)在各行各業(yè)已經(jīng)得到了很好的運(yùn)用，在醫(yī)療領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)分析技術(shù)也正受到人們的廣泛重視。隨著人們生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保障的需求也逐漸提高。但在降低居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、改善身體狀況的同時(shí)，也引發(fā)了其他的問(wèn)題。在這樣的背景之下，對(duì)醫(yī)保管理工作提出了更高的要求。文章闡釋了大數(shù)據(jù)的概念，分析當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問(wèn)題，并提出相關(guān)對(duì)策，以期提高工作效率和質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]大數(shù)據(jù)分析;醫(yī)保管理;醫(yī)院

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.09.036

近年來(lái)，醫(yī)保信息平臺(tái)越來(lái)越完善，各地區(qū)的醫(yī)保業(yè)務(wù)量持續(xù)增多，增加了主管部門(mén)的壓力。對(duì)于醫(yī)院而言，醫(yī)院醫(yī)保管理是醫(yī)院管理中十分重要的內(nèi)容，相關(guān)人員對(duì)它的重視程度越來(lái)越大。大數(shù)據(jù)分析技術(shù)在臨床醫(yī)保管理中已經(jīng)得到了一定的應(yīng)用，但是并不理想，還存在一些問(wèn)題，如何應(yīng)用好大數(shù)據(jù)分析技術(shù)成為醫(yī)保管理工作者迫切解決的問(wèn)題。主管部門(mén)需要采取多方面的措施，提高醫(yī)保管理工作的質(zhì)量，規(guī)范工作行為，豐富管理手段，為醫(yī)保工作提供數(shù)據(jù)保障。

1 大數(shù)據(jù)概念

大數(shù)據(jù)的概念是在20世紀(jì)80年代出現(xiàn)的，但是當(dāng)前的大數(shù)據(jù)定義并非多年前的海量數(shù)據(jù)，而是能夠進(jìn)行儲(chǔ)存、采取、處理和分析，并且工作能力更高的信息，它具有大量、多樣、實(shí)效、價(jià)值四個(gè)基本特征。[1]目前醫(yī)療行業(yè)的大數(shù)據(jù)主要來(lái)自健康管理、臨床診斷數(shù)據(jù)、制藥企業(yè)等，大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用正慢慢改變?nèi)藗兊纳詈凸ぷ鞯姆绞剑鼘?duì)各個(gè)行業(yè)的價(jià)值越來(lái)越顯著。

2 當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問(wèn)題

2.1 醫(yī)保收支平衡壓力增大

人們的生活水平提高，收入也不斷增加，居民的醫(yī)療保障意識(shí)也有了較大的進(jìn)步，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注健康問(wèn)題，而且國(guó)家也出臺(tái)了各項(xiàng)惠民政策，參保人數(shù)大幅度增加，全民醫(yī)保已經(jīng)開(kāi)始從制度全覆蓋逐步轉(zhuǎn)向人民全覆蓋。[2]對(duì)臨床中的醫(yī)療需求也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的支出規(guī)模也快速增長(zhǎng)，加大了醫(yī)?；鹌胶獾膲毫?。

2.2 違規(guī)醫(yī)療服務(wù)時(shí)常發(fā)生

我國(guó)醫(yī)保待遇支出高速增長(zhǎng)，不僅有正常因素，也是由很多不合理因素的出現(xiàn)造成的，比如過(guò)度治療、亂檢查、假發(fā)票等。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人之間存在著非法協(xié)議關(guān)系，采取虛假就醫(yī)、虛假異地發(fā)票等其他違法手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。這種現(xiàn)象嚴(yán)重影響了醫(yī)保管理工作的有序開(kāi)展，也損害了其他參保人和機(jī)構(gòu)的利益，造成資金大量流失和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

2.3 過(guò)度醫(yī)療增大支付風(fēng)險(xiǎn)

過(guò)度醫(yī)療行為是指在臨床檢查、化驗(yàn)、用藥和治療的過(guò)程中存在所采用的方式超過(guò)實(shí)際需求的情況，如檢查不必要的項(xiàng)目、所購(gòu)買(mǎi)的藥物超過(guò)病情所需用量等。這種行為會(huì)讓患者支付不必要的費(fèi)用，大大增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)醫(yī)療資源，更嚴(yán)重影響了醫(yī)保管理工作的正常運(yùn)作。[3]

2.4 醫(yī)保發(fā)展受老齡化限制

我國(guó)的社會(huì)老齡化呈現(xiàn)不斷加重的趨勢(shì)，也成為我國(guó)的基本國(guó)情。社會(huì)中老年人的數(shù)量持續(xù)增加，就導(dǎo)致參保人的人均支付額增大，甚至遠(yuǎn)高于繳費(fèi)額，醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)也就會(huì)很高。另外，我國(guó)的老年人身體狀況并不樂(lè)觀，在臨床上所需支付額相應(yīng)的也會(huì)很高。受這些因素的影響，醫(yī)保的持續(xù)發(fā)展受到了嚴(yán)重的限制。[4]

2.5 經(jīng)驗(yàn)決策阻礙管理工作

現(xiàn)在醫(yī)療行為越來(lái)越復(fù)雜多變，專業(yè)的醫(yī)保管理人員數(shù)量無(wú)法滿足實(shí)際需求。在當(dāng)前信息技術(shù)快速發(fā)展的背景下，管理人員需要運(yùn)用更先進(jìn)、規(guī)范、高效的管理模式，且具備較強(qiáng)的決策能力。但調(diào)查表明，大部分醫(yī)院的管理人員依然憑借落后的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)決策方式管理日常工作，導(dǎo)致實(shí)際患者數(shù)量和數(shù)據(jù)不匹配，在一定程度上阻礙了醫(yī)保管理工作，也影響到了醫(yī)院的進(jìn)步和發(fā)展。

3 對(duì)策

3.1 提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，優(yōu)化管理效果

大數(shù)據(jù)分析主要就是對(duì)臨床上的一些數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的分析和整理，發(fā)現(xiàn)其中的問(wèn)題和漏洞，數(shù)據(jù)的質(zhì)量就是科學(xué)準(zhǔn)確分析的前提。為了保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量，就必須做好兩個(gè)方面：一方面，要保證數(shù)據(jù)的完整性，全面、完整的數(shù)據(jù)需要包括患者的基本信息、患病情況、就醫(yī)時(shí)間、就醫(yī)地點(diǎn)等;另一方面，要確保數(shù)據(jù)的時(shí)效性，為了保障分析結(jié)果有效、可靠，那么數(shù)據(jù)就要與當(dāng)前情況相符。[5]另外，當(dāng)醫(yī)院收集到相關(guān)信息之后，要及時(shí)將信息上傳到數(shù)據(jù)庫(kù)中。

3.2 加強(qiáng)數(shù)據(jù)應(yīng)用，提高技術(shù)水平

醫(yī)保管理工作的主要依據(jù)是醫(yī)保的大數(shù)據(jù)，它反映了在醫(yī)保管理工作中存在的缺陷，所以醫(yī)保管理人員要注重?cái)?shù)據(jù)的應(yīng)用，意識(shí)到數(shù)據(jù)的巨大價(jià)值，進(jìn)而積極開(kāi)發(fā)數(shù)據(jù)應(yīng)用，才能不斷推進(jìn)工作的開(kāi)展，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。在數(shù)據(jù)應(yīng)用的過(guò)程中，管理者要關(guān)注異常數(shù)據(jù)，因?yàn)槠渲锌赡馨宋磥?lái)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，不可直接刪除，而要從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)，從而提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。但從目前醫(yī)保管理人員的數(shù)據(jù)意識(shí)和信息技術(shù)水平來(lái)看，還有很大的提升空間。管理人員要注重自身專業(yè)能力的提高，培養(yǎng)數(shù)據(jù)意識(shí)，靈活創(chuàng)新思路，創(chuàng)造數(shù)據(jù)新價(jià)值，從而推動(dòng)醫(yī)保管理的發(fā)展。

3.3 完善醫(yī)保系統(tǒng)，強(qiáng)化過(guò)程管理

大數(shù)據(jù)使得醫(yī)保系統(tǒng)越來(lái)越完善，所以就需要采取相關(guān)管理措施，來(lái)保障管理工作的規(guī)范性，可采取以下措施：一是在事前進(jìn)行預(yù)防，運(yùn)用智能審核系統(tǒng)進(jìn)行全方面的、精準(zhǔn)的、規(guī)范的審核，還可以制定第三方評(píng)審制度，由第三方進(jìn)行信息化評(píng)審，及時(shí)查出不規(guī)范的管理操作。二是加強(qiáng)事中的監(jiān)控力度，實(shí)時(shí)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)信息，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦人等行為，完善審核制度和預(yù)警制度。三是對(duì)事后監(jiān)管進(jìn)行強(qiáng)化，拓寬社會(huì)監(jiān)督渠道，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，精準(zhǔn)打擊違規(guī)行為。[6]

3.4 完善安全體系，保障數(shù)據(jù)安全

當(dāng)前大數(shù)據(jù)時(shí)代，人們?cè)絹?lái)越注重個(gè)人隱私的保護(hù)，這便對(duì)數(shù)據(jù)安全提出了更高的要求。管理人員要樹(shù)立數(shù)據(jù)安全意識(shí)，構(gòu)建一個(gè)完善的數(shù)據(jù)安全體系，確保數(shù)據(jù)安全、一致、完整。只有解決了信息安全問(wèn)題，才能使信息的交流和共享更加通暢，集更多人的智慧，讓數(shù)據(jù)資源實(shí)現(xiàn)更高的價(jià)值。一方面可以通過(guò)建立數(shù)據(jù)管理機(jī)制，規(guī)范數(shù)據(jù)管理全過(guò)程，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，落實(shí)精準(zhǔn)管理;另一方面要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，為數(shù)據(jù)安全提供技術(shù)支撐，可采用電子印章、生物特征識(shí)別、數(shù)據(jù)加密等技術(shù)手段。此外，為了保證參保人員的個(gè)人信息安全，只有通過(guò)獲得參保人的授權(quán)后，才能提供相應(yīng)的服務(wù)，進(jìn)而保護(hù)個(gè)人隱私。

4 結(jié)論

綜上所述，面對(duì)醫(yī)保管理存在的問(wèn)題，如違規(guī)的醫(yī)療服務(wù)、較大的支付風(fēng)險(xiǎn)、落后的決策方式等，醫(yī)院要通過(guò)提高數(shù)據(jù)質(zhì)量、加強(qiáng)數(shù)據(jù)應(yīng)用、完善醫(yī)保系統(tǒng)、建立相應(yīng)的預(yù)警機(jī)制和優(yōu)化支付方式等來(lái)提高信息技術(shù)水平，優(yōu)化管理效果，落實(shí)精準(zhǔn)管理。此外，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革在不斷推進(jìn)，相關(guān)的管理人員也要加強(qiáng)自身專業(yè)能力的提升，從而提高醫(yī)保管理工作的效率，確保工作質(zhì)量，將自己的工作熱情投入到國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

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