椎體后壁缺損對PVP 治療腫瘤相關(guān)性椎體壓縮性骨折效果的影響

楊遠航，陳蕭霖，柯珍勇，鄧忠良，汪洋，程思，劉揚

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶 400010)

脊柱腫瘤是指發(fā)生于脊柱骨骼及其附屬組織的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，多數(shù)位于胸腰椎，腫瘤細胞破壞脊柱椎體后可導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性椎體壓縮性骨折（TVCFs）[1]。目前針對脊柱腫瘤，臨床常見的治療方案包括放化療、同位素療法、雙膦酸鹽療法、疼痛療法、姑息性外科手術(shù)、根治性外科手術(shù)等[2]。近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）作為一種姑息性手術(shù)方式，逐漸被臨床運用于TVCFs 的治療中，該術(shù)式通過影像設(shè)備監(jiān)測，將不透射線的骨水泥[通常為聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）]注入椎體，以達到增強椎體強度和穩(wěn)定性的效果，取得了相當(dāng)?shù)呐R床療效[3]。但針對腫瘤累及椎體后壁造成后壁缺損的TVCFs，PVP 的運用仍存在較大爭議[4]。基于此，本研究選取2012 年5 月—2018 年12 月于我院接受PVP 治療的27 例（38 個 椎體）TVCFs 患者為對象，旨在探討椎體后壁缺損對PVP治療有效性和安全性的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于我院行PVP 治療的TVCFs 患者27 例（38個椎體），根據(jù)是否伴有椎體后壁骨缺損分為累及后壁組（8 例，12 個椎體）及未累及后壁組（19 例，26 個椎體）。是否累及后壁以CT 或MRI 描述椎體后壁骨皮質(zhì)不連續(xù)作為判定標(biāo)準。兩組患者的各項基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者各項基本資料比較

納入標(biāo)準：（1）組織學(xué)確診的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤；（2）臨床癥狀主要以腰背部疼痛為主，且MRI T2 加權(quán)像可見新發(fā)骨折；（3）藥物治療、化療和/或放療等治療方式對疼痛緩解無效；（4）術(shù)后有隨訪資料且預(yù)測生存期>6 個月（Tomita 評分）；（5）術(shù)前術(shù)后有完整影像學(xué)資料；（6）無心腦血管等嚴重疾病的。

排除標(biāo)準：（1）腰背部疼痛經(jīng)藥物治療、化療和/或放療等治療方式得到改善的患者；（2）局部或全身感染等無法手術(shù)的患者或者手術(shù)失敗的患者；（3）與椎管內(nèi)骨折或軟組織有關(guān)的神經(jīng)功能缺損；（4）椎管內(nèi)軟組織腫瘤；（5）后方韌帶復(fù)合體損傷；（6）認知障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 治療方法

兩組患者均采用PVP 進行姑息性手術(shù)，具體如下：患者取俯臥位，用C 型臂協(xié)助定位，取手術(shù)節(jié)段椎體雙側(cè)椎弓根體表投影靠外側(cè)約2.0 cm 為穿刺進針點，常規(guī)予2%利多卡因經(jīng)皮膚逐層浸潤麻醉至關(guān)節(jié)突表面，尖刀經(jīng)穿刺點切開皮膚、皮下筋膜。取穿刺針從切口進針，經(jīng)雙側(cè)椎弓根外上緣向內(nèi)下緣斜行穿剌進入椎體。插入導(dǎo)絲，更換工作通道，將骨水泥調(diào)和至牙膏狀后，使用專用骨水泥注射器在C 型臂監(jiān)視下，緩慢注入2～5 mL，注入完畢插入針芯。再次正位透視，確認骨水泥分布均勻后，后退穿剌針至椎體后緣留置10 min 再拔出。術(shù)后囑患者平臥4～6 h，于術(shù)后第2 天、第3 個月、第6 個月復(fù)查CT 與X 片。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后對患者進行為期6 個月的隨訪，比較兩組手術(shù)前后的疼痛視覺模擬評分（VAS）、椎體形態(tài)（椎體前緣高度、椎體中間高度、椎體后緣高度）、脊柱形態(tài)（局部后凸角、區(qū)域后凸角、節(jié)段后凸角）（見圖1）、骨水泥椎體內(nèi)分布（骨水泥距椎體后壁最短徑、后壁中點距骨水泥最短徑、椎體矢狀徑）等數(shù)據(jù)（見圖2），并記錄否發(fā)生骨水泥滲漏等并發(fā)癥。

圖1 脊柱形態(tài)測量：左：局部后凸角為傷椎上下終版切線成角（A、B 兩線夾角）；中：區(qū)域后凸角為傷椎上位椎體上終板與傷椎下位椎體下終板切線成角（C、D 兩線夾角）；右：節(jié)段后凸角為傷椎上位椎體下終板與傷椎下終板切線成角（C、D 兩線夾角）

圖2 骨水泥距椎體后壁最短徑、后壁中點距骨水泥最短徑、椎體矢狀徑A：椎體矢狀徑；B：后壁中點距骨水泥最短徑；C：骨水泥距椎體后壁最短徑

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（）表示，組內(nèi)檢測采用Wilcoxon 或配對t 檢驗，組間檢測采用Mann-Whitney u 檢驗或非配對t 檢 驗，Kolmogorov-Smiornov 檢 驗/Shapiro-Wilk檢驗用于確定參數(shù)或非參數(shù)數(shù)據(jù)的存在。計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用Pearson 卡方檢驗兩組發(fā)病節(jié)段及骨水泥分布構(gòu)成比。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的VAS 評分、椎體高度、后凸角度對比

兩組患者術(shù)后的VAS 評分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。累及后壁組的術(shù)后椎體前緣高度、椎體中間高度、椎體后緣高度較術(shù)前均有顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；未累及后壁組僅椎體前緣高度恢復(fù)明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。累及后壁組術(shù)后的局部后凸角、區(qū)域后凸角、節(jié)段后凸角與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；未累及后壁組僅局部后凸角明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），未累及后壁組區(qū)域后凸角、節(jié)段后凸角與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS 評分，椎體高度，后凸角度對比（）

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS 評分，椎體高度，后凸角度對比（）

2.2 兩組患者骨水泥分布情況及滲漏情況

兩組患者術(shù)后的各項骨水泥椎體內(nèi)分布指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。累及后壁組有4 個椎體發(fā)生骨水泥向椎管內(nèi)滲漏，未累及后壁組有1個，兩組骨水泥滲漏發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。所有滲漏均無神經(jīng)癥狀，術(shù)后未作特殊處理。

表3 骨水泥分布情況及滲漏情況

3 討論

PVP 作為椎體壓縮性骨折的治療手段之一，能恢復(fù)椎體高度、強度，糾正脊柱后凸畸形，緩解疼痛，防止椎體進一步塌陷，目前臨床運用成熟。ECK 等[5]發(fā)現(xiàn)PVP 術(shù)后患者的VAS 評分平均降低5.56 分；WEILL 等[6]和GALIBERT 等[7]學(xué)者的研究表明PVP能有效減輕患者疼痛癥狀；SANTIAGO 等[8]對30 例患者進行了長達1 年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)PVP 能顯著降低其VAS 評分，同時改善ODI 評分水平；ROLLINGHOFF等[9]回顧性研究了90 例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者椎體高度平均增加17.9 mm，手術(shù)前后椎體高度變化有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且在術(shù)后長達1 年的隨訪中，手術(shù)椎體的高度相對穩(wěn)定。上述研究說明，PVP 的臨床療效已經(jīng)得到了廣泛認可。

而在特殊類型的椎體壓縮性骨折，如TVCFs 的治療中，PVP 作為姑息性手術(shù)治療的可選擇方案之一，取得了部分臨床醫(yī)師的認可，SRENSEN 等[10]的研究證明PVP 能緩解TVCFs 患者的疼痛，并能在一定程度上提高患者的生活自理能力，至于能否恢復(fù)傷椎椎體形態(tài)，以及是否會導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移、增加骨水泥向椎管內(nèi)滲漏的風(fēng)險等，目前相關(guān)研究較少。另外，主流觀點認為損傷累及椎體后壁為PVP 的相對禁忌證，此類患者應(yīng)謹慎考慮是否施行PVP，故對于累及后壁的TVCFs 患者，目前臨床鮮有采用PVP 為姑息性治療手段的研究報告。本研究通過分析我院27 例（38個椎體）接受PVP 的TVCFs 患者，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后長達6 個月的隨訪期內(nèi)，患者疼痛得到有效緩解，椎體形態(tài)得到一定程度的恢復(fù)，脊柱后凸畸形得到不同程度的糾正，說明PVP 作為TVCFs 姑息性治療手段的療效值得肯定。

無論TVCFs，抑或是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，PVP 術(shù)后的常見并發(fā)癥均包括骨水泥滲漏、術(shù)后再發(fā)椎體壓縮性骨折等，且骨水泥滲漏發(fā)生率較高。SUN 等[11]、HUBER 等[12]學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，PVP 在治療TVCFs 時存在骨水泥滲漏的風(fēng)險。參考其研究，累及后壁的TVCFs 因本身椎體后緣病損，理論上骨水泥滲漏風(fēng)險更大，目前損傷累及后壁是PVP 的相對手術(shù)禁忌證之一。SEAN 等[13]對一個脊柱腫瘤?？茢?shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)進行了回顧性分析，結(jié)果顯示累及后壁的TVCFs 患者接受PVP 后，骨水泥滲漏發(fā)生率高達31%，需要引起臨床醫(yī)師的注意及警惕。

本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后的VAS 評分均明顯低于術(shù)前；累及后壁組的術(shù)后椎體前緣高度、椎體中間高度、椎體后緣高度較術(shù)前均有顯著增高，未累及后壁組僅椎體前緣高度恢復(fù)明顯；累及后壁組術(shù)后的局部后凸角、區(qū)域后凸角、節(jié)段后凸角與術(shù)前比較無明顯差異，未累及后壁組僅局部后凸角明顯減??；兩組患者術(shù)后的各項骨水泥椎體內(nèi)分布指標(biāo)無明顯差異；但累及后壁組（共12 個椎體）有4 個椎體發(fā)生骨水泥向椎管內(nèi)滲漏，未累及后壁組（共26 個椎體）僅1 個發(fā)生椎管內(nèi)滲漏，提示對于椎體后壁缺損的TVCFs 患者，行PVP 治療存在較大的骨水泥滲漏風(fēng)險。本次研究骨水泥滲漏的病例較少，且水泥的滲漏位置各異，故椎體內(nèi)骨水泥的分布是否與水泥滲漏有關(guān)仍需要進一步研究。

綜上所述，PVP 作為TVCFs 患者的姑息性外科治療手段，可明顯緩解疼痛，恢復(fù)椎體形態(tài)，減小脊柱畸形，但相對椎體后壁缺損的TVCFs 患者，增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險。