2016年～2020年我院耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌的分布特點(diǎn)及耐藥性分析

馮 靜，陳永梅，姜慧英，朱鵬飛

（北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 102300）

近年來(lái)，隨著人口老齡化加劇，人民生活水平提高，在醫(yī)療上的投入也較以往有所增加。臨床侵入性治療及廣譜抗菌藥物的廣泛、大量應(yīng)用，使得多重耐藥（multidrug resistant，MDR）日趨嚴(yán)重，尤其是耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌（CRE），因其耐藥廣、傳播快、感染病死率高而引起社會(huì)的廣泛關(guān)注[1，2]。據(jù)中國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2005年，耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率普遍低于1%，到2017 耐耐藥率上升到1.9%～20.0%，尤其是肺炎克雷伯菌的耐藥率增長(zhǎng)最快，由2005 年的0.4%增長(zhǎng)到2017 年的20.0%[3]。本研究通過(guò)對(duì)本院2016 年3 月～2020 年3 月年分離的501 株耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌的臨床分布特點(diǎn)及藥物敏感性進(jìn)行分析，為臨床合理使用抗菌藥物、降低感染率以及院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)及控制提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 選擇北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院2016 年3月～2020 年3 月3591 例感染患者的臨床資料進(jìn)行研究，共檢出501 株耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌，依據(jù)保留每例患者每種細(xì)菌第一株的原則，剔除重復(fù)菌株后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 方法 無(wú)菌操作留取標(biāo)本，2 h 內(nèi)送微生物室檢驗(yàn)，采集及分離培養(yǎng)依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。采用VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，對(duì)篩選出的CRE 菌株采用K-B 藥敏紙片法（英國(guó)Oxoid 公司）進(jìn)行亞胺培南、美洛培南、頭孢吡肟、慶大霉素、氨曲南等藥敏試驗(yàn)的復(fù)核：挑取培養(yǎng)18～24 h 的單個(gè)菌落制成0.5 麥?zhǔn)蠞舛鹊木鷳乙?，均勻涂抹在MH 平板上（鄭州安圖生物工程股份有限公司），靜置5 min 后，將紙片貼在含菌液的平板上，在35 ℃培養(yǎng)24 h 后觀察結(jié)果，結(jié)果判斷參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）2017 年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)任一種碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物如亞胺培南、美洛培南耐藥的則判定為CRE。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌25922（國(guó)家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用WHONET5.6 軟件和SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRE 菌株的感染人群分布 501 株耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌感染患者中男性354 例，年齡32～98 歲，平均年齡（73.76±12.73）歲；女性患者147 例，年齡35～90 歲，平均年齡（75.80±12.32）歲。不同性別患者的CRE 感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；老年患者的CRE 感染率高于非老年患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同性別、年齡患者CRE 感染率分布情況[n（%）]

2.2 CRE 感染標(biāo)本來(lái)源分布 501 株耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌以呼吸道標(biāo)本為主，占73.85%，其次是泌尿系標(biāo)本，占14.57%，標(biāo)本具體來(lái)源見(jiàn)表2。

表2 CRE 感染標(biāo)本來(lái)源分布（n，%）

2.3 不同科室CRE 感染率比較 調(diào)查顯示，ICU 科室的CRE 感染率高于非ICU 科室，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，內(nèi)科的CRE 感染率高于外科，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同科室CRE 感染率分布情況[n（%）]

2.4 501 株CRE 菌株的病原菌分布 501 株CRE 菌株主要以肺炎克雷伯菌為主，其次是大腸埃希菌、奇異變形菌和陰溝腸桿菌，見(jiàn)表4。

表4 CRE 菌株病原菌分布（n，%）

2.5 CRE 菌株耐藥情況 CRE 菌株對(duì)臨床上常見(jiàn)藥物均表現(xiàn)出高耐藥性，對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑啉的耐藥率均在80%以上，對(duì)阿米卡星、妥布霉素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素的耐藥率在50%以下，見(jiàn)表5。

表5 CRE 菌株對(duì)臨床常用藥物的耐藥情況[n（%）]

表5（續(xù)）

3 討論

目前，耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科已被美國(guó)疾病預(yù)防控制中心列為緊急威脅級(jí)別的多藥耐藥菌之一[4]。從我院每年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，自2019 年CRE 的感染率呈數(shù)倍增長(zhǎng)趨勢(shì)，與各地報(bào)道相一致[5]。碳青霉烯類(lèi)藥物作為治療腸桿菌科的感染至關(guān)重要，耐藥菌株的迅速增長(zhǎng)以及可選擇抗生素的有限性，都為臨床的治療帶來(lái)了巨大的壓力[6，7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在同為腸桿菌科細(xì)菌感染的患者中，發(fā)生CRE 感染的因素與性別無(wú)關(guān)，而與年齡相關(guān)，老年患者由于自身免疫力低下，可能還伴有多種基礎(chǔ)性疾病，大大增加了患病風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。不同科室的CRE 感染率不同，ICU 住院患者的感染率高于非ICU 患者，且內(nèi)科患者CRE 感染率高于外科患者，與以往相關(guān)結(jié)果一致[11,12]。分析原因，ICU 患者多為術(shù)后重癥、長(zhǎng)期伴有多種基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)差、免疫力低下，在治療過(guò)程中伴有侵入性診療措施，如攜帶呼吸機(jī)、插導(dǎo)尿管，合并感染及多種抗生素的大量使用，均為CRE 菌株定植和感染的有利條件[13,14]。內(nèi)科患者相對(duì)于外科患者，住院時(shí)間長(zhǎng)，且多長(zhǎng)期伴有基礎(chǔ)性疾病及抗菌藥物的普遍使用，增加了CRE 感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外，耐碳青霉烯類(lèi)藥物的普遍應(yīng)用也是一個(gè)主要原因。有報(bào)道顯示，碳青霉烯類(lèi)藥物使用強(qiáng)度與CRKP 檢出率呈正相關(guān)。目前本實(shí)驗(yàn)室缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，今后應(yīng)關(guān)注碳青霉烯類(lèi)及其他藥物的使用與CRE 感染的相關(guān)性。

本研究顯示，CRE 菌株中耐碳青霉烯肺炎克雷伯占75.05%，以呼吸道標(biāo)本為主，占73.85%，其次是泌尿系標(biāo)本占14.57%，與大部分報(bào)道一致[8-10]?？赡芘c獲得標(biāo)本的難易程度有關(guān)，也提示臨床CRE的感染與呼吸疾病相關(guān)，應(yīng)把CRE 的防控工作與呼吸疾病的高危因素，如是否患有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病、呼吸道感染高發(fā)季節(jié)等相結(jié)合加以預(yù)防。從CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)CRE 菌株分離的前3 位分別是肺炎克雷伯、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌[15-17]。本次我院分離的CRE 菌株中前2 位與上述報(bào)道一致，可能存在區(qū)域性差異，奇異變形菌排在第3 位，陰溝腸桿菌排在第4 位。

本研究發(fā)現(xiàn)，CRE 菌株對(duì)阿米卡星的耐藥率最高為41.76%，對(duì)妥布霉素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素的耐藥率相對(duì)較低，對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋新、頭孢曲松、頭孢唑啉耐藥率均在80%以上，對(duì)環(huán)丙沙星、哌拉西林和慶大霉素的耐藥率在50%以上，提示CRE 菌株對(duì)臨床常見(jiàn)抗菌藥物普遍耐藥。在CRE 菌株中，奇異變形桿菌對(duì)臨床常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率相對(duì)較低，對(duì)頭孢他啶、替卡西林/克拉維酸、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率在10%以下，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為0，可用于臨床經(jīng)驗(yàn)性治療的首選抗菌藥。總體來(lái)看，CRE 的感染率仍然在呈上升趨勢(shì)，以ICU 為主，但本院自2019 年開(kāi)始非ICU 科室的CRE 感染率增長(zhǎng)速度明顯加快，應(yīng)引起臨床及院感科室的重視。

綜上所述，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年、ICU 及內(nèi)科與呼吸道疾病相關(guān)科室的關(guān)注，降低長(zhǎng)期大量使用碳青霉烯類(lèi)藥物；加強(qiáng)對(duì)相關(guān)科室感染防控工作的投入和力度，采取單間隔離、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作和手衛(wèi)生意識(shí)及醫(yī)療用品專(zhuān)用等積極措施來(lái)減低CRE的感染率。