新Bobath技術結(jié)合肌內(nèi)效貼布治療腦卒中后肩痛的臨床療效

平興團，楊 飛，宋虎杰，趙強山

（陜西中醫(yī)藥大學附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院康復治療科，陜西 西安 710032）

肩痛（shoulder pain）是卒中后偏癱患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約占偏癱的34%，肩痛的中約有28%的患者發(fā)生在偏癱后的2 周內(nèi)，約87%的患者發(fā)生在偏癱后的2 個月內(nèi)[1]。偏癱發(fā)病后3 個月內(nèi)是肢體功能恢復的最佳時期，然而本時期內(nèi)由于疼痛會嚴重影響患者的主、被動訓練，嚴重制約了患者上肢功能的恢復。近年來肌內(nèi)效貼布已被應用到疼痛患者治療中，研究顯示肌內(nèi)效貼布雖然能解決偏癱患者肩痛的一些問題，但由于偏癱患者是以功能恢復為主的特殊性，單純肌內(nèi)效貼布治療略顯不足。目前國內(nèi)外對于偏癱肩痛的治療方法在不斷地更新和改進[2，3]。本研究在應用肌內(nèi)效貼布的基礎上聯(lián)合新Bobath 技術治療腦卒中后肩痛，探討其對緩解肩痛，提高上肢運動功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月～2020 年5 月陜西中醫(yī)藥大學附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院康復治療科接治的80 例卒中后肩痛病例為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署同意書。納入標準：①符合腦卒中標準《各類腦血管病疾病診斷要點》[4]，并經(jīng)頭部CT 或MRI 確診；②首次單側(cè)發(fā)病，病程在8 周以內(nèi)；③上肢處于Brunnstrom 分期Ⅰ～Ⅱ期，主訴患肩存在不同程度肩關節(jié)疼痛；④肩關節(jié)無脫位；⑤MMES 得分≥24 分。排除標準：①MMES＜20 分；②不能配合治療；③伴有風濕、類風濕疾病、肩周炎、肩袖損傷或近期患有肩周炎等容易導致上肢關節(jié)疼痛、活動障礙的患者。采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組40 例。兩組性別、年齡、病程、腦卒中類型、肌張力、肩關節(jié)脫位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 方法

1.2.1 對照組 應用肌內(nèi)效貼布治療，包括①緩解肩部疼痛：痛點貼扎，采用“X”形貼布（自然拉力），患者坐位或仰臥位，中部“錨”固定于肩部疼痛點，“尾”向兩端延展；②保護肩關節(jié)：采用I 形貼布（自然拉力），患者坐位，患側(cè)肩外展45°，屈肘90°；錨固定于患側(cè)肩胛骨上角內(nèi)側(cè)處，尾從肩胛上角內(nèi)側(cè)沿肩峰上方，向前貼繞肩關節(jié)，螺旋向患肢遠端環(huán)繞，止于上臂中下段；③放松胸大?。翰捎米π钨N布（自然拉力），患者仰臥位，患側(cè)肩外展90°，肘伸直，手掌向前；錨固定于患側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)嵴處，三條尾分別沿胸大肌上部、中部和下部呈扇形延展；④放松肱二頭?。翰捎肶 形貼布（自然拉力），患者仰臥位，患側(cè)肩外展30°，肘伸直，手掌向上；錨固定于患側(cè)橈骨粗隆處，尾向肱二頭肌長頭和短頭延展，分別止于盂上結(jié)節(jié)和喙突處。以上四種貼布同時使用，并按順序貼扎。1 次/2 d，6 d 為1 個療程，療程間休息1 d，共治療4 周。

1.2.2 研究組 在肌內(nèi)效貼布治療的基礎上結(jié)合新Bobath 技術治療，利用反射抑制性運動模式（RIP）誘發(fā)上肢運動功能。上肢RIP 操作方法：患者仰臥位，上肢內(nèi)收、內(nèi)旋、屈肘、前臂旋前、腕指屈曲、尺偏、拇指內(nèi)收。治療師位于患側(cè)，將患者上肢被動外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕伸指、輕度橈偏、拇指外展。肩RIP 操作方法：患者健側(cè)臥位，治療師位于患者后側(cè)，一手放在肩胛骨下緣固定，使肩胛部被動向前向上伸展。實施手法：緩慢應用手法，引導患者肢體以正常的模式進行運動，使患者體會正常運動的感覺，誘發(fā)主動反應。當出現(xiàn)主動反應時，治療師應逐漸減少控制，通過反復實踐，逐漸重獲正常的運動模式。

1.3 觀察指標 比較兩組肩關節(jié)疼痛情況及上肢運動功能。視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評定肩關節(jié)疼痛。畫一條長100 mm 的直線，左端標出“無痛（0）”，右端標出“極痛（100）”，讓患者在線上最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線，然后治療師用直尺測量從“無痛”點開始到標記點的長度，這一長度測量值表示疼痛強度。采用簡化上肢Fugl-Meyer 評定法評估上肢運動功能，各單項評分標準：充分完成為2 分，不能完成為0 分，部分完成為1 分。其中上肢66 分?？梢愿鶕?jù)最后的評分對腦卒中患者的運動障礙嚴重程度進行評定。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，率的比較采用χ2檢驗，組間比較采用獨立樣本檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS 評分比較 治療后兩組VAS評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組治療后VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS 比較（，分）

表2 兩組治療前后VAS 比較（，分）

注：*與治療前比較，t=5.582，P＜0.05；#與治療前比較，t=6.254，P＜0.05

2.2 兩組治療前后FMA 評分比較 治療后兩組FMAS 評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但組治療后兩組FMA 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后FMA 比較（，分）

表3 兩組患者治療前后FMA 比較（，分）

注：*與治療前比較，t=15.236，P＜0.05；#與治療前比較，t=24.343，P＜0.05

3 討論

腦卒中后肩痛是繼發(fā)于腦卒中上肢偏癱后，一般發(fā)病于肢體偏癱2 周以后，其臨床表現(xiàn)主要是偏癱側(cè)肩關節(jié)及其局部在靜止或活動中出現(xiàn)疼痛，同時伴隨偏癱側(cè)上肢的運動功能障礙，主要與軟組織損傷、肌張力異常、中樞敏化等因素密切相關[5]。肌張力異常是導致肩痛的主要因素，在腦卒中發(fā)病后的軟癱期，肩關節(jié)周圍肌肉遲緩，患者的行動需要借助于旁人的幫助，不良的牽拉和運動會造成肩部關節(jié)及軟組織的損傷從而引發(fā)肩痛。同時肩痛會導致偏癱患者運動受限，長期制動使局部血液循環(huán)變慢、回流受阻、炎性滲出物增多，導致關節(jié)囊和肌間粘連，而隨后的廢用性萎縮和攣縮又會加重關節(jié)粘連，加重疼痛，進一步導致主動運動缺乏，如此形成惡性循環(huán)。

近年來肌內(nèi)效貼布技術逐漸被應用到肩痛的治療中，取得了較好的療效。肌內(nèi)效貼布技術是一種將肌內(nèi)效膠布貼于體表以達到增進或保護肌肉骨骼系統(tǒng)、促進運動功能的非侵入性治療技術。常用于各類運動損傷、疼痛的處理，并廣泛延伸到神經(jīng)康復[6]。新Bobath 療法是卒中康復主要技術之一。針對腦卒中偏癱肩痛患者，因肌張力異常，異常運動模式如肌肉痙攣、姿勢反射異常、共同運動等，Bobath 療法可通過反射模式，抑制異常肌張力，促進正常的運動模式[7]。

本研究中兩組治療后肩痛癥狀均較前改善，且研究組運動功能改善優(yōu)于對照組，可能與肌內(nèi)效貼布可通過彈性作用對肌群及關節(jié)進行輔助支撐，穩(wěn)定關節(jié)囊，對抗重力牽拉作用，避免肩關節(jié)脫位，同時通過粘貼時膠布的密度差，牽動皮膚的走向，增加皮膚與肌肉之間的間隙，影響皮下筋膜組織的流向，讓筋膜系統(tǒng)能夠有足夠的通透性與流通，促進淋巴及血液循環(huán)，從而抑制痛覺輸入，減輕或消除疼痛有關，與既往研究結(jié)論一致[8]。此外，治療后兩組FMAS評分均高于治療前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可能與肌內(nèi)效貼布技術治療的基礎上配合新Bobath 技術通過上肢RIP 手法抑制肢體近端的痙攣，同時做肩胛帶向上、向前方向的活動，對患者肩胛骨下沉后縮、肱骨內(nèi)旋等情況予以糾正，使肩胛骨位置恢復到正常狀態(tài)，擴大肩關節(jié)活動度，恢復肱骨與肩胛骨的節(jié)律性，在促進患者運動功能恢復的同時，也能緩解患者的疼痛感有關。

綜上所述，新Bobath 技術結(jié)合肌內(nèi)效貼布治療能更有效的改善卒中后肩痛，提高上肢運動功能。