三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)士臨終關(guān)懷與死亡態(tài)度及其影響因素分析

唐晨曦，李曉華，何 麗，趙 麗，張雪岷，王軍梅，何佩佳

（1.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院/南充市中心醫(yī)院護(hù)理部，四川 南充 637000；2.儀隴縣人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 儀隴 637600；3.閬中市人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 閬中 637400；4.營(yíng)山縣人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 營(yíng)山 637700）

死亡態(tài)度（death attitude）是指?jìng)€(gè)體對(duì)死亡做出反應(yīng)時(shí)所持有的評(píng)價(jià)性的、較穩(wěn)定的內(nèi)部心理傾向，其內(nèi)涵既有死亡恐懼、死亡逃避、死亡焦慮等負(fù)向態(tài)度，也有自然接受、趨近接受、逃離接受等正向態(tài)度[1]。臨終關(guān)懷態(tài)度（hospice care attitude）是指護(hù)士對(duì)照顧臨終患者的認(rèn)知情況及在護(hù)理過程中引發(fā)的情緒和情感體驗(yàn)[2]。護(hù)理人員對(duì)臨終患者的照顧態(tài)度和對(duì)待死亡的態(tài)度，直接影響著護(hù)理工作的質(zhì)量[3]。Peters L 等[4]的研究顯示，對(duì)死亡擁有正向態(tài)度的護(hù)士在照護(hù)臨終患者時(shí)更能表現(xiàn)出積極主動(dòng)的心理特征。隨著老齡化人口的增加，安寧療護(hù)需求也日益增加。本研究通過了解南充市三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理人員臨終照護(hù)關(guān)懷態(tài)度及其影響因素，促進(jìn)臨床護(hù)士建立積極的臨終關(guān)懷態(tài)度，為推進(jìn)安寧療護(hù)的發(fā)展提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2020 年5 月～6 月采用便利抽樣法，選取南充市4 所三級(jí)綜合醫(yī)院（三級(jí)甲等醫(yī)院兩家、三級(jí)乙等醫(yī)院兩家）的護(hù)理人員作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：工作年限≥1 年，取得中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并在醫(yī)院注冊(cè)的護(hù)士，本人自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間休假不在工作崗位護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士；患有精神疾病、意識(shí)行為障礙者；無法正確理解問卷內(nèi)容者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、科室、工作年限、職稱、平均月收入、宗教信仰等。

1.2.2 中文版死亡態(tài)度描繪量表修訂版（Death Attitude Profile Revised，DAP-R）該量表是由唐魯?shù)萚5]經(jīng)過文化調(diào)試及預(yù)調(diào)查形成的，包括死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受和逃避接受5 個(gè)維度，各維度條目數(shù)分別為7、5、5、10、5 個(gè)，共計(jì)32 個(gè)條目，各條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，由“非常不同意”到“非常同意”。正負(fù)向計(jì)分條目各15 個(gè)，正向題按1～5 分計(jì)分，反向題按5～1 分計(jì)分?？偡?2～160分。維度得分越高表示護(hù)士越趨向該維度的死亡態(tài)度。該問卷測(cè)得的標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach'α 系數(shù)為0.931，效度為0.957。

1.2.3 佛羅梅爾特臨終關(guān)懷態(tài)度量表（Frommelt Attitudes Toward Care of the Dying Scale Form，F(xiàn)ATCOD）該量表由美國(guó)護(hù)理博士Frommelt 于1989 研制，隨后進(jìn)行過多次修訂，我國(guó)學(xué)者孟召霞等[6]翻譯后測(cè)量使用，包含照顧臨終患者的積極態(tài)度和以家庭為中心的照顧意識(shí)2 個(gè)維度，共29 個(gè)條目（正向條目15 個(gè)，反向條目14 個(gè)），各條目按Likert 五級(jí)計(jì)分法計(jì)分，總分29～145 分。由“非常不同意”到“非常同意”。正負(fù)向計(jì)分條目各15 個(gè)，正向題按1～5 分計(jì)分，反向題按5～1 分計(jì)分。得分越高說明臨終照護(hù)態(tài)度越積極[7]，對(duì)臨終患者采取照護(hù)行為越積極。申靚亮等[8]將90 分作為中間分值。經(jīng)測(cè)試，量表的標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach'α 系數(shù)為0.911，量表內(nèi)容效度為0.926。

1.3 資料收集方法 采用問卷星調(diào)查法，將問卷調(diào)研目的、填寫要求和方法、指導(dǎo)用語(yǔ)、一般資料情況、DAP.R 編制成電子問卷并生成二維碼。問卷調(diào)查階段，征得護(hù)士同意，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)介紹調(diào)查目的、注意事項(xiàng)及如實(shí)填寫的重要性，護(hù)士通過手機(jī)微信掃描二維碼填寫問卷，填寫完成后提交。問卷回收后，對(duì)問卷數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行篩選，所有條目勾選為同一選項(xiàng)進(jìn)行剔除。共572 名護(hù)士參與調(diào)查，回收問卷572 份，剔除不合格問卷，有效問卷568 份，問卷有效率為99.30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)收集問卷進(jìn)行統(tǒng)一編碼及整理，運(yùn)用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)、單因素方差分析、Pearson 相關(guān)性分析，照顧臨終患者態(tài)度的影響因素采用多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士死亡態(tài)度現(xiàn)狀 568 名護(hù)理人員死亡態(tài)度總分為（100.82±18.31）分，條目均分為（3.25±0.59）分；5 個(gè)維度中條目均分得分由高到低排列順序是：死亡恐懼、自然接受、趨近接受、逃避接受、死亡逃避，見表1。

表1 護(hù)理人員死亡態(tài)度各維度總分及條目均分（，分）

表1 護(hù)理人員死亡態(tài)度各維度總分及條目均分（，分）

2.2 護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度現(xiàn)狀 護(hù)理人員以家庭為中心的照顧意識(shí)得分高于照顧臨終病人的積極態(tài)度，臨終關(guān)懷態(tài)度總分為（88.76±5.85）分，見表2。

表2 護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度各維度總分及條目均分（，分）

表2 護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度各維度總分及條目均分（，分）

2.3 不同特征護(hù)士死亡態(tài)度、臨終關(guān)懷態(tài)度比較 不同性別、年齡、學(xué)歷、工齡、職稱、科別、宗教信仰的護(hù)士死亡態(tài)度、臨終關(guān)懷態(tài)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而不同護(hù)理崗位與月平均收入的護(hù)士死亡態(tài)度、臨終關(guān)懷態(tài)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同特征護(hù)士死亡態(tài)度、臨終關(guān)懷態(tài)度人口學(xué)上的差異分析（，分）

表3 不同特征護(hù)士死亡態(tài)度、臨終關(guān)懷態(tài)度人口學(xué)上的差異分析（，分）

2.4 護(hù)士死亡態(tài)度各維度與臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素的多元線性回歸分析 為進(jìn)一步分析護(hù)理人員死亡態(tài)度對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度的影響，以護(hù)士照顧臨終病人態(tài)度量表得分為因變量，以護(hù)理人員人口學(xué)資料如年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、職稱、工作年限、科室、學(xué)歷、工齡、平均月收入，以死亡態(tài)度的5 個(gè)維度為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示：死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、逃避接受是臨終關(guān)懷態(tài)度的獨(dú)立影響因素，其中死亡恐懼對(duì)護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度的影響最大，見表4。

表4 護(hù)士死亡態(tài)度各維度與臨終關(guān)懷態(tài)度影響因素的多元線性回歸分析

2.5 護(hù)理人員死亡態(tài)度與臨終關(guān)懷態(tài)度的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析顯示，死亡態(tài)度各維度中，死亡恐懼、自然接受、趨近接受、逃避接受與臨終關(guān)懷態(tài)度之間存在相關(guān)性（P＜0.05），見表5。

表5 護(hù)士死亡態(tài)度與照顧臨終患者態(tài)度的相關(guān)分析（，分）

表5 護(hù)士死亡態(tài)度與照顧臨終患者態(tài)度的相關(guān)分析（，分）

3 討論

3.1 護(hù)理人員死亡態(tài)度與臨終患者照護(hù)態(tài)度現(xiàn)狀分析 本研究顯示，三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理人員的死亡態(tài)度各維度條目均分均大于中間值3 分，死亡態(tài)度中死亡恐懼得分最高，其次是自然接受、死亡逃避得分最低。表明三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理人員對(duì)待死亡態(tài)度總體上來說是正向積極的，能理性地看待死亡，并認(rèn)識(shí)到死亡是自然規(guī)律，是每個(gè)生命個(gè)體的必然歸宿，與齊園園、及徐旭東等的研究結(jié)果基本一致[9，10]。本研究中死亡恐懼得分最高，且高于青島三級(jí)甲等醫(yī)院和杭州等地急診科護(hù)士死亡態(tài)度得分情況。原因可能是部分護(hù)理人員對(duì)死亡尚未形成正確認(rèn)識(shí)，面對(duì)死亡心存恐懼。在學(xué)校教育及在職繼續(xù)教育中應(yīng)加強(qiáng)死亡教育的培訓(xùn)，引導(dǎo)護(hù)理人員建立正確的死亡態(tài)度，使護(hù)理人員從主觀上改變個(gè)人生死觀，正確對(duì)待死亡。南充市4 所三級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員臨終關(guān)懷病人態(tài)度總條目均分為（88.76±5.85）分，低于中間分值90 分，高于Harrison PA 等[11]調(diào)查的急診科護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度得分，低于張慧影等[12]調(diào)查新疆3 所三級(jí)甲等醫(yī)院臨床護(hù)士的得分和Wang LP 等[13]對(duì)臨床護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度調(diào)查的得分?！耙约彝橹行牡恼疹櫼庾R(shí)”得分高于“照顧臨終病人積極態(tài)度”得分。表明南充市三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理人員的臨終關(guān)懷態(tài)度有待進(jìn)一步提高，護(hù)士照顧臨終病人態(tài)度不夠積極，更多傾向于患者自身家庭照顧，與大多數(shù)[14]的研究一致?？赡芤?yàn)榍鄭u、杭州等地處沿海城市，經(jīng)濟(jì)文化較為發(fā)達(dá)，護(hù)理人員外出學(xué)習(xí)交流機(jī)會(huì)較多較廣，且較早地設(shè)立了獨(dú)立的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，他們對(duì)臨終關(guān)懷、死亡教育接觸較早，對(duì)死亡、臨終關(guān)懷的認(rèn)知程度較高；而南充地處四川東北部，經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展相對(duì)落后，護(hù)理人員對(duì)死亡教育、安寧知識(shí)認(rèn)知度較低。目前醫(yī)學(xué)高等院校的護(hù)理專業(yè)尚未將臨終關(guān)懷作為一門單獨(dú)的課程，臨床護(hù)理人員對(duì)安寧療護(hù)的知識(shí)水平尚不能滿足臨床工作需要。護(hù)理人員在職繼續(xù)教育中應(yīng)普及安寧療護(hù)知識(shí)，以引導(dǎo)護(hù)理人員樹立正確的生死觀[15]，提高護(hù)理人員以病人及家屬為中心的照護(hù)意識(shí)，這既是人文關(guān)懷與人性化護(hù)理的體現(xiàn)，也是以人為本、社會(huì)文明進(jìn)步的標(biāo)志[16，17]。

3.2 護(hù)理人員的崗位、收入與臨終照護(hù)態(tài)度具有相關(guān)性 在本研究中，單因素分析發(fā)現(xiàn)南充市三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度與性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷和技術(shù)職稱無關(guān)，與護(hù)理崗位、護(hù)士收入有關(guān)系。不同護(hù)理崗位中的臨終照護(hù)態(tài)度差異為護(hù)士長(zhǎng)＞護(hù)理組長(zhǎng)＞責(zé)任護(hù)士，分析原因可能與護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)更多承擔(dān)管理、教學(xué)職責(zé)，接受相關(guān)培訓(xùn)，外出學(xué)術(shù)交流機(jī)會(huì)多，前沿知識(shí)掌握較多有關(guān)。較高收入的護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度水平較高，分析原因可能為目前醫(yī)院護(hù)理人員績(jī)效分配原則與崗位勝任力、護(hù)理患者難度、工作負(fù)荷等有關(guān)。護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)臨床護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)、危重疑難患者護(hù)理，績(jī)效水平更高。目前，相關(guān)文獻(xiàn)中尚未發(fā)現(xiàn)將護(hù)理人員收入水平納入對(duì)死亡和臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素分析，本研究首次將上述因素納入并發(fā)現(xiàn)其具有一定影響。

3.3 正向死亡態(tài)度可提高護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度積極性 死亡意味著一個(gè)生命的結(jié)束，作為一種不可避免的事實(shí)，是每個(gè)人最終都會(huì)面臨的問題[18]。臨終關(guān)懷的質(zhì)量可受護(hù)理人員的臨終關(guān)懷態(tài)度與死亡態(tài)度的影響[19]。在臨床工作中，護(hù)理人員與臨終患者接觸最多，既是護(hù)理活動(dòng)執(zhí)行者、健康教育者和協(xié)調(diào)者、心理疏導(dǎo)者和照顧者，還要為臨終患者提供生理、心理和精神上的幫助。因此護(hù)理人員要樹立科學(xué)的死亡觀，明白自己在臨終關(guān)懷護(hù)理過程中的角色及重要性；不但要具備嫻熟的操作技能，還要有良好的慎獨(dú)修養(yǎng)、穩(wěn)定的情緒、較強(qiáng)的溝通能力，才能更好地為臨終患者服務(wù)[20，21]。我國(guó)護(hù)理人員普遍存在缺乏臨終關(guān)懷和死亡教育方面的培訓(xùn)，缺乏死亡教育的技巧，尤其是與臨終患者溝通技巧較為薄弱，忌諱談?wù)撍劳鲈掝}，對(duì)患者死亡教育缺失。部分低年資護(hù)理人員面臨患者死亡時(shí)甚至可能會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼和逃避等心理，影響護(hù)理人員自身情緒和心理健康，從而影響對(duì)患者的照護(hù)質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、逃避接受是臨終關(guān)懷態(tài)度的獨(dú)立影響因素，其中死亡恐懼對(duì)護(hù)士臨終關(guān)懷態(tài)度的影響最大。南充市護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度尚有待改善，與既往的研究[22]結(jié)果基本一致。各級(jí)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)及醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行安寧療護(hù)相關(guān)課程的培訓(xùn)，如預(yù)立遺囑、哀傷輔導(dǎo)、死亡教育等。國(guó)外有研究通過情景模擬教學(xué)方式，培養(yǎng)護(hù)生在提供臨終關(guān)懷服務(wù)時(shí)的溝通能力與服務(wù)技巧，同時(shí)可通過網(wǎng)絡(luò)、媒體、講座及繼續(xù)教育項(xiàng)目等進(jìn)一步加強(qiáng)科普宣傳引導(dǎo)，為頻繁照顧臨終患者的護(hù)士定期提供心理援助，以促進(jìn)護(hù)士心理健康，幫助護(hù)士樹立正確科學(xué)的死亡觀，建立積極的臨終患者照護(hù)態(tài)度，從而積極引導(dǎo)臨終患者及家屬正確面對(duì)死亡，合理安排生命末期的生活和工作，維護(hù)臨終患者尊嚴(yán)，提高臨終患者生存質(zhì)量，幫助家屬順利度過哀傷期。

綜上所述，三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理人員對(duì)待臨終關(guān)懷態(tài)度及服務(wù)水平尚有待改善和提高，影響臨終關(guān)懷與死亡態(tài)度的主要因素與死亡恐懼、死亡逃避、自然接受和逃避接受相關(guān)。醫(yī)院應(yīng)采取形式多樣、范圍廣泛的培訓(xùn)，引導(dǎo)護(hù)理人員建立正向死亡態(tài)度和臨終照護(hù)態(tài)度，采取積極的照護(hù)行為，提升臨終患者照護(hù)質(zhì)量。