雙鋼板與三鋼板內(nèi)固定治療Schatzker V～Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的Meta分析

王來(lái)毅，魏成建，吳 佳

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210000；2.江蘇省中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210000）

脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)重要的組成部分之一[1，2]，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍無(wú)明顯肌肉組織覆蓋，因此在遭受內(nèi)外翻暴力或軸向壓力時(shí)，骨折易累及周圍組織，引起筋膜室綜合征等不良并發(fā)癥，使得早期手術(shù)及后期愈合難度加大。SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折又稱復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，多見于高能量性損傷，臨床表現(xiàn)多見膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)障礙，術(shù)中可見脛骨平臺(tái)劈裂，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，并發(fā)癥包括軟組織裂開、感染、骨髓炎、延遲愈合或不愈合以及最終的創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎都可能影響這些復(fù)雜骨折的預(yù)后[3]。對(duì)進(jìn)一步了解高能量或低能量的創(chuàng)傷類型、半月板撕裂和韌帶損傷，有一定的幫助[4]。因此在治療SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，手術(shù)中為達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)通常采用雙切口入路雙鋼板內(nèi)固定治療[5]。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)臨床中采用三鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折也在日益增多。以往兩種內(nèi)固定方式比較的研究報(bào)道中并未得出那種方案更加適合復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折患者治療的結(jié)論。本研究通過(guò)整理國(guó)內(nèi)外1900 年～2020 年對(duì)照研究進(jìn)行分析，探討兩種內(nèi)固定方式療效差異，旨在為臨床提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索范圍：計(jì)算機(jī)檢索（PubMed、Web of science、Ovid、Cochrane Library、中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)學(xué)術(shù)論文總庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)。檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2020 年8 月1 日。同時(shí)，手檢納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞：脛骨近端骨折、脛骨平臺(tái)骨折、雙鋼板、三鋼板等詞。英文檢索詞：Double plate,triple plate,tibial plateau fracture 等。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有已發(fā)表的國(guó)內(nèi)外治療方法包括雙鋼板與三鋼板內(nèi)固定比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中不限定盲法、語(yǔ)言語(yǔ)種；②符合Schatzker V～Ⅵ分型的脛骨平臺(tái)骨折的影像學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，無(wú)論左右側(cè)，年齡不限；③平均隨訪時(shí)間至少3 個(gè)月；④結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①隨機(jī)序列錯(cuò)誤的產(chǎn)生方法；②重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全、資料不完善的研究；③實(shí)施的盲法；④脛骨上段骨折；⑤無(wú)對(duì)照的研究，病例報(bào)告形式的研究；⑥病理性骨折或代謝性骨折；⑦評(píng)價(jià)指標(biāo)模糊不清者。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 2 名獨(dú)立研究人員使用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具評(píng)估納入RCTs 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[7]，重點(diǎn)關(guān)注以下領(lǐng)域：隨機(jī)序列生成、分配隱藏、受試者盲化和結(jié)局評(píng)估、不完全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性結(jié)局報(bào)告和其他偏倚來(lái)源。對(duì)于非隨機(jī)化研究，非隨機(jī)化研究的偏倚評(píng)估工具的風(fēng)險(xiǎn)使用，基于以下評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：參與者的選擇、混雜變量、干預(yù)測(cè)量、結(jié)果評(píng)估的盲性、不完全結(jié)果數(shù)據(jù)和選擇性結(jié)果報(bào)告。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 版本軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析。當(dāng)I2＞50%時(shí)，P＜0.1 為顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。否則，采用固定效應(yīng)模型。在可能的情況下，通過(guò)敏感性分析尋找異質(zhì)性的來(lái)源。二分結(jié)果用95%置信區(qū)間（CI）的優(yōu)勢(shì)比（OR）表示。同時(shí)計(jì)算連續(xù)結(jié)局、平均差異（MDs）和95%置信區(qū)間（CI）。同時(shí)，采用漏斗圖判斷發(fā)表偏倚。由一人錄入數(shù)據(jù)，另一人監(jiān)督。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初步篩選得到國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)共11891 篇，其中英文1417 篇，中文10474 篇。經(jīng)過(guò)提取篇名、關(guān)鍵詞、摘要及全文等信息，最終納入符合要求的7 篇[8-14]合格試驗(yàn)研究，本次納入受試者共420 例。提取最各研究基本數(shù)據(jù)資料，得出一般情況及基線特征詳見表1，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 當(dāng)前分析中使用的篩選策略和納入/排除標(biāo)準(zhǔn)的流程圖

表1 納入研究的一般情況及基線特征

2.2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中包括隨機(jī)、盲法、分配隱藏、失訪、基線、選擇性報(bào)告、其他偏見、質(zhì)量等級(jí)等評(píng)價(jià)指標(biāo)。從結(jié)果上看，納入的7 個(gè)文獻(xiàn)研究基線具有可比性，但均存在一定的的偏倚性，見圖2、圖3。其中除1 個(gè)研究[12]描述隨機(jī)數(shù)字表的隨機(jī)方法，其余6 個(gè)研究[8-11，13-14]均只提及“隨機(jī)”。所有研究均未報(bào)道盲法及分配方案隱藏情況。有1篇文獻(xiàn)[9]指標(biāo)相對(duì)較少，可能會(huì)有選擇性報(bào)道及報(bào)告不完整。

圖2 所有納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時(shí)間 共有6 篇研究報(bào)道了手術(shù)時(shí)間（min）[8，9，11-14]，其中[P=0.053，I2=54.3% ]，各研究間存在偏倚，異質(zhì)性來(lái)源可能為手術(shù)操作者技能水平不同引起。Meta 分析顯示：Test of SMD=0:z=4.74，P＜0.00001，兩種不同的固定方式手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。

圖3 兩組骨折手術(shù)時(shí)間的Meta 分析

2.3.2 手術(shù)出血量 共有6 篇研究報(bào)道了術(shù)中出血量（ml）[8，9，11-14]，各研究間較小的偏倚（P=0.736，I2=0%），各研究間存在異質(zhì)性較小。Meta 分析顯示：Test of SMD=0:z=3.86，P＜0.00001，兩種固定方式術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖4。

圖4 兩組術(shù)中出血量的Meta 分析

2.3.3 骨折愈合時(shí)間 共有6 篇報(bào)道了骨折愈合時(shí)間（m）[8，9，11-14]，根據(jù)分析圖顯示，納入研究的7 篇文獻(xiàn)之間有較大的偏倚（P=0.0000，I2=89.4%），異質(zhì)性來(lái)源可能為研究者對(duì)于骨折完全愈合的定義不同引起。Meta 分析顯示:Test of SMD=0:z=1.87，P=0.062，兩種不同固定方式骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。

圖5 兩組骨折愈合時(shí)間的Meta 分析

2.3.4 術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間 共有5 篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間（d）[8,11-14]，各研究間較大的偏倚（P=0.000，I2=94.3%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析顯示:Test of SMD=0:z=1.61，P=0.108，兩種固定方式骨折完全負(fù)重時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在縮短術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間方面，三鋼板組優(yōu)于雙鋼板組，見圖6。

圖6 兩組術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間的Meta 分析

2.3.5 術(shù)后總的并發(fā)癥 共有5 篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后并發(fā)癥[8～11，13]，結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性較?。≒=0.717，I2=0）。Meta 分析顯示：Test ofOR=1:z=1.73,P=0.084，兩種不同的鋼板并發(fā)癥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖7。對(duì)指標(biāo)行敏感性分析，結(jié)果穩(wěn)定，漏斗圖分析顯示無(wú)發(fā)表偏倚。

圖7 兩組術(shù)后總并發(fā)癥的Meta 分析

2.3.6 術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分 一共有5 個(gè)研究報(bào)道了術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能HSS 評(píng)分[9，10，12-14]，各研究間異質(zhì)性較大（P=0.001，I2=78.4%），考慮為患者主觀感受差異導(dǎo)致。Meta 分析顯示：Test of SMD=0:z=2.93，P=0.003，兩種手術(shù)方式術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能HSS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖8，證明三鋼板組在術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度上優(yōu)于雙鋼板組。Begg's 檢驗(yàn)結(jié)果表明納入的研究可能存在發(fā)表偏倚。

圖8 兩組膝關(guān)節(jié)功能HSS 評(píng)分的Meta 分析

2.3.7 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率 一共有6 個(gè)研究報(bào)道了術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率[8，9，11-14]，同質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.53，I2=0，表明研究間異質(zhì)性不明顯。Meta 分析顯示：優(yōu)良率Test ofOR=1:z=4.83，P=0.000，兩種手術(shù)固定方式的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖9，表明三鋼板組較于雙鋼板組，其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳。通過(guò)Begg's 方法[15]評(píng)估發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示，納入研究無(wú)發(fā)表偏倚，見圖10。

圖9 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)良率的Meta 分析

圖10 Begg's 法發(fā)表偏倚評(píng)估

3 討論

伴隨交通運(yùn)輸、外賣事業(yè)等發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，Schatzker Ⅳ～Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折在所有脛骨平臺(tái)骨折中所占百分比日趨增加，除骨折端粉碎、關(guān)節(jié)面塌陷外，許多患者同時(shí)伴有不同程度的血管、韌帶和半月板損傷為了其分型及治療[16]，有研究[17]將三柱理論應(yīng)用于復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折，對(duì)于合并三柱損傷的復(fù)雜脛骨平臺(tái)粉碎性骨折患者，由于脛骨平臺(tái)的劈裂、塌陷，傳統(tǒng)的雙切口雙鋼板治療十分困難[18]。

SchatzkerV～Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的成功治療需要完全了解所有的致病因素。傳統(tǒng)的前后視圖只顯示內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，而計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）掃描大大提高了對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷。創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的功能結(jié)果和局限性直接關(guān)系到關(guān)節(jié)的一致性和四肢的解剖學(xué)對(duì)齊以及并發(fā)癥的避免?；謴?fù)全范圍的活動(dòng)依賴于早期和積極的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，最終給予最佳的功能恢復(fù)和患者滿意度。如何更加有效的治療成為臨床亟待解決的重要問(wèn)題之一。因此，對(duì)雙鋼板內(nèi)固定治療與三鋼板內(nèi)固定治療Schatzker V～Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折療效評(píng)定就十分有必要。對(duì)于高速損傷，應(yīng)根據(jù)骨折類型、軟組織情況和患者一般情況進(jìn)行治療。創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的功能結(jié)果和局限性直接關(guān)系到關(guān)節(jié)的一致性和四肢的解剖學(xué)對(duì)齊以及并發(fā)癥的避免[19]?；謴?fù)全范圍的活動(dòng)依賴于早期和積極的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，最終給予最佳的功能恢復(fù)和患者滿意度。

本研究結(jié)果顯示，三鋼板與雙鋼板比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量與手術(shù)者水平及手術(shù)室條件相關(guān)，因此可能存在一定異質(zhì)性。HSS 評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，受患者主觀意識(shí)影響，且用以判定優(yōu)良率方法的各研究評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都不相同，沒(méi)有代表性，由此得出的結(jié)論并不可靠，尚需臨床工作中更多的對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

本文研究的局限性，本文研究仍有許多不足：①納入的文獻(xiàn)中存在小樣本、低質(zhì)量的研究；②部分指標(biāo)偏倚性較大；③過(guò)程中未能找到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的外文文獻(xiàn)，可能出現(xiàn)語(yǔ)言偏倚和發(fā)表偏倚。