TEG對顱腦損傷患者圍術(shù)期凝血功能的評估作用

于 璐， 張 凱

天津市天津醫(yī)院輸血科，天津 300211

創(chuàng)傷是當(dāng)前影響人類健康的一個突出問題，由創(chuàng)傷引起的顱腦損傷已經(jīng)成為青壯年人群死亡的一個主要原因。嚴(yán)重顱腦損傷患者很容易發(fā)展為“致死三聯(lián)征”，即低體溫、凝血障礙和酸中毒，但這些因素在創(chuàng)傷早期可以得到有效預(yù)防和治療[1]。顱腦損傷患者凝血功能異常會引起彌散性血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致難以控制的出血、繼發(fā)性器官功能障礙和出血量增加等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。因此，對顱腦損傷患者凝血功能進行監(jiān)測對于糾正創(chuàng)傷后早期凝血功能障礙有至關(guān)重要的意義。傳統(tǒng)的凝血功能檢測屬于分段式檢測，只能反映纖維蛋白形成前的凝血過程，無法全面且完整評估顱腦損傷患者的凝血功能變化情況[3]。血栓彈力圖(TEG)可對凝血全過程進行動態(tài)監(jiān)測，能反映從凝血啟動到纖維蛋白形成再到纖溶降解的全過程，可對創(chuàng)傷后患者的凝血功能異常、纖溶亢進、纖維蛋白和血小板聚集功能異常等進行早期、實時、準(zhǔn)確診斷，并為輸血治療提供指導(dǎo)。TEG檢測目前已經(jīng)應(yīng)用于創(chuàng)傷、急重癥、麻醉等多個領(lǐng)域[4]。本研究旨在探討TEG在顱腦損傷患者圍術(shù)期凝血功能狀態(tài)評估及指導(dǎo)成分輸血方面的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年7月至2019年9月在本院接受治療的65例顱腦損傷需輸血治療的患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為對照組32例和觀察組33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲；(2)單純顱腦損傷，無休克；(3)外傷后至入院時間在3 h以內(nèi)；(4)顱腦CT檢查等證實為顱腦外傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并失血性休克者；(2)合并其他部位重大損傷者；(3)入院前6個月服用氯吡格雷、阿司匹林等抗凝藥物者；(4)合并原發(fā)性肝功能障礙、長期酗酒者；(5)先天性凝血功能障礙者；(6)有抗凝血酶、活化蛋白C等治療史者。對照組中男21例，女11例；平均年齡(45.51±9.44)歲；受傷原因：交通傷18例，重物壓傷3例，高處墜落傷11例；手術(shù)方式為慢性硬膜下血腫鉆孔術(shù)8例，顱骨鉆孔引流術(shù)6例，顱內(nèi)血腫清除術(shù)8例，顱內(nèi)壓監(jiān)護探頭植入術(shù)4例，顱骨切除減壓術(shù)4例，顱骨鉆孔探查術(shù)2例。觀察組中男24例，女9例；平均年齡(46.03±10.07)歲；受傷原因：交通傷20例，重物壓傷4例，高處墜落傷9例；手術(shù)方式為慢性硬膜下血腫鉆孔術(shù)7例，顱骨鉆孔引流術(shù)5例，顱內(nèi)血腫清除術(shù)8例，顱內(nèi)壓監(jiān)護探頭植入術(shù)6例，顱骨切除減壓術(shù)4例，顱骨鉆孔探查術(shù)3例。兩組患者年齡、性別、受傷原因、手術(shù)方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過，所有患者及家屬均知情同意。

1.2方法

1.2.1常規(guī)凝血指標(biāo)檢測 所有患者分別在治療前后采集靜脈血2 mL，置于枸櫞酸鈉抗凝管中抗凝，充分混勻離心后分離血漿，2 h內(nèi)應(yīng)用日本Sysmex公司的CA-7000全自動血凝儀檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、血小板計數(shù)(PLT)、纖維蛋白原(FIB)、血細(xì)胞比容(HCT)。正常參考值：APTT為26.0～37.0 s，PT為9.0～13.0 s，TT為12.0～17.0s，F(xiàn)IB為2.0～4.0 g/L，PLT為(100～300)×109/L，HCT為38.0%～50.8%[5]。

1.2.2TEG檢測 室溫條件下于治療前后采集觀察組患者靜脈血2 mL，置于3.2%枸櫞酸鈉抗凝試管中充分混勻抗凝，取1 mL全血應(yīng)用美國Haemoscope公司的TEG-5000儀及配套試劑進行TEG檢測，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作，用分析軟件收集、處理數(shù)據(jù)，描繪TEG圖像，記錄凝血反應(yīng)時間(R值)、凝血形成時間(K值)、血栓最大振幅(MA值)、凝固角(α角)、血凝塊溶解速率(Ly30)。正常范圍：R值為5～10 min，K值為1～3 min，MA為50～70 mm，α角為53°～72°，Ly30為0～15%[6]。

1.3成分輸血參考標(biāo)準(zhǔn) 對照組患者根據(jù)常規(guī)凝血功能結(jié)果進行紅細(xì)胞懸液、血漿、血小板和冷沉淀輸注，嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院《臨床用血適應(yīng)證規(guī)定》中的要求進行輸注。對照組輸血標(biāo)準(zhǔn)：APTT、PT超過1.5倍參考值，輸注新鮮血漿2～4 U；PLT<100×109/L時輸注PLT 5～10 U；FIB<1.5 g/L時，輸注冷沉淀10 U；患者在治療過程中HCT≤21%(65歲以下)或≤25%(65歲及以上)，輸注同種異體紅細(xì)胞；如果出血情況持續(xù)存在，且經(jīng)上述處理無明顯改善時，給予抗纖溶治療，應(yīng)用10 g氨基己酸。觀察組輸血標(biāo)準(zhǔn)：R值延長至11～14 min時，輸注冰凍血漿2 U，R值超過14 min時，輸注新鮮血漿4 U；MA值減小至46～54 mm時，輸注PLT 5 U，MA減少至41～<46 mm時，輸注PLT 10 U；MA值<41 mm時，輸注PLT 10～15 U；α角增大超過45°或K值延長超過3 min時，輸注冷沉淀10 U；患者在治療過程中HCT≤21%(65歲以下)或≤25%(65歲及以上)，輸注同種異體紅細(xì)胞；如果出血情況持續(xù)存在， Ly30>15%時，給予抗纖溶治療，應(yīng)用10 g氨基己酸。

1.4觀察指標(biāo) 檢測并比較兩組入院時(T0)、手術(shù)前(T1)、術(shù)中輸血后(T2)的凝血功能指標(biāo)(APTT、PT、TT、PLT、FIB、HCT)及觀察組患者TEG指標(biāo)(R值、K值、MA值、α角、Ly30)；分析TEG指標(biāo)與凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性；記錄兩組患者輸血量，包括紅細(xì)胞懸液、血漿、冷沉淀和血小板用量；記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量和術(shù)后引流量；記錄患者的預(yù)后好轉(zhuǎn)率和病死率。以格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)為標(biāo)準(zhǔn)進行評價，分為死亡、植物生存狀態(tài)、重度殘疾、輕度殘疾、好轉(zhuǎn)。病死率=死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%；預(yù)后好轉(zhuǎn)率=好轉(zhuǎn)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1觀察組不同時間點常規(guī)凝血功能指標(biāo)和TEG指標(biāo)比較 觀察組不同時間點PT、APTT、TT、HCT、PLT，以及R值、K值、α角、MA值、Ly30比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中T1時的PT短于T0和T2，HCT、α角、Ly30小于T0和T2，APTT、TT、R值、K值明顯長于T0和T2，T1、T2時的PLT和MA均明顯小于T0，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各組FIB比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 觀察組不同時間點常規(guī)凝血功能指標(biāo)比較

表2 觀察組不同時間點TEG指標(biāo)比較

2.2TEG指標(biāo)與凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，R值、K值與APTT、TT均呈正相關(guān)，與PT、HCT呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；α角、Ly30與APTT、TT呈負(fù)相關(guān)，與PT、HCT、PLT呈正相關(guān)(P<0.05)；MA值與PLT呈正相關(guān)(P>0.05)。見表3。

表3 TEG指標(biāo)與凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性分析(r)

2.3對照組與觀察組手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、術(shù)后引流量比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 對照組與觀察組患者手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)比較

2.4對照組與觀察組輸血前后凝血功能指標(biāo)比較 在T0、T1、T2各時間點，兩組患者的凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 對照組與觀察組患者輸血前后凝血功能指標(biāo)比較

2.5對照組與觀察組輸血量比較 觀察組紅細(xì)胞懸液、血漿用量明顯少于對照組，冷沉淀和血小板用量明顯多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05。見表6。

表6 對照組與觀察組患者輸血量比較

2.6對照組與觀察組的預(yù)后比較 觀察組預(yù)后好轉(zhuǎn)率明顯高于對照組(P<0.05)，兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 對照組與觀察組患者預(yù)后好轉(zhuǎn)率與病死率比較[n(%)]

3 討 論

3.1顱腦損傷后凝血功能的檢測與評估 調(diào)查顯示，顱腦損傷患者凝血功能障礙的發(fā)生率約為50%[7]。目前，臨床上常用的凝血功能檢測指標(biāo)包括PT、APTT、TT、PLT、HCT、FIB等，這些指標(biāo)參與離體血漿級聯(lián)反應(yīng)，能分別反映血漿中各種凝血因子、FIB水平和血小板數(shù)量，但卻無法及時、準(zhǔn)確、全面地反映人體的凝血和纖溶全貌，用這些指標(biāo)來判斷患者凝血功能變化不夠準(zhǔn)確和靈敏[8-9]。TEG是一種以細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的凝血檢測模式，其通過物理方法模擬人體凝血到纖溶的全過程，用微量全血檢測凝血酶原、凝血酶、纖維蛋白形成速度及纖維蛋白溶解的狀態(tài)，以及與血凝塊形成有關(guān)的彈力度、堅固性等指標(biāo)，能夠提供有關(guān)凝血因子、血小板功能和纖維蛋白溶解等信息，且檢測結(jié)果不受外界因素影響，是一項全面且可靠的判斷患者凝血-纖溶狀態(tài)的實驗指標(biāo)[10-11]。TEG檢測指標(biāo)中的R值又稱為反應(yīng)時間，表示自凝血開始至形成第1塊纖維蛋白凝塊的時間，可用于凝血因子功能的評價。R值縮短表示凝血因子過多，血液呈高凝狀態(tài)，反之則提示血液呈低凝狀態(tài)。K值指R值結(jié)束至振幅達20 mm所需的時間，可反映血塊形成的時間和速率。MA值稱為最大振幅，能反映纖維/血小板血凝塊的最大強度和硬度，其值增加表示血小板數(shù)量增加或FIB水平升高，提示血液呈高凝狀態(tài)，反之亦然。α角指TEG圖像開口處所作的曲線切線與水平線之間的夾角，與纖維蛋白功能密切相關(guān)，其與K值可一同反映血凝塊形成的速率，α角越大表示血塊形成越快。Ly30是血凝塊溶解速率，結(jié)果升高提示纖溶系統(tǒng)功能亢進[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷患者創(chuàng)傷發(fā)生后早期常規(guī)凝血功能指標(biāo)和TEG各項參數(shù)異常，出現(xiàn)凝血功能障礙，呈明顯高凝狀態(tài)。分析原因可能與創(chuàng)傷后腦組織、血管內(nèi)皮細(xì)胞及血腦屏障損害，內(nèi)源性、外源性凝血途徑同時被激活及創(chuàng)傷后機體產(chǎn)生應(yīng)激性保護作用等有關(guān)。在這種病理生理機制的影響下，患者可能會形成腦血栓和腦梗死。本研究還分析了常規(guī)凝血指標(biāo)與TEG指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果顯示TEG各項參數(shù)和常規(guī)凝血功能指標(biāo)存在較強的相關(guān)性，在反映凝血途徑激活、FIB和血小板功能等方面二者有較高的一致性，兩種方法都能有效評估顱腦損傷患者的凝血功能。

3.2TEG指導(dǎo)顱腦損傷患者成分輸血治療 急性顱腦損傷患者大多病情危重，多合并骨折、內(nèi)臟損傷等復(fù)合傷，有效循環(huán)血量不足，有的患者入院時已經(jīng)出現(xiàn)腦疝，需立即進行手術(shù)治療。由于手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大，大量失血和凝血功能障礙會嚴(yán)重威脅患者的生命安全[13]。圍術(shù)期輸血是維持患者生命安全的重要治療措施。顱腦損傷患者本身合并凝血功能障礙，加之受手術(shù)過程中各種凝血因子、血小板的丟失、稀釋和消耗，以及庫存紅細(xì)胞懸液大量輸注(庫存血具有低鈣、高鉀、低溫、pH值下降等不利因素)的影響，患者的凝血功能障礙會進一步加重，直接導(dǎo)致術(shù)后再出血、滲血的發(fā)生。相比傳統(tǒng)的只涉及離體血漿凝血級聯(lián)反應(yīng)中部分步驟的APTT、PT、HCT、TT、FIB、PLT等凝血指標(biāo)，圍術(shù)期應(yīng)用TEG能實時、動態(tài)指導(dǎo)臨床合理地開展成分輸血，從而明顯減少用血量和出血量。這不僅對保證患者生命安全有重要意義，還能促進臨床合理用血，節(jié)約血液資源[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量及術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且兩組患者不同時間點的常規(guī)凝血功能比較，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組患者紅細(xì)胞懸液、血漿用量少于對照組(P<0.05)，觀察組患者預(yù)后好轉(zhuǎn)率明顯高于對照組(P<0.05)。這說明采用TEG有針對性地指導(dǎo)血制品輸注，有利于不同血液成分的合理應(yīng)用和對患者的精準(zhǔn)治療，從而節(jié)約了血液制品，還使患者的預(yù)后得到明顯改善。其機制可能為TEG相比常規(guī)凝血檢測項目能客觀反映整個凝血過程，描繪的圖形能提供很多信息，而且僅需15 min就可得到報告，能夠及時且動態(tài)地反映機體凝血狀態(tài)，因此外科和麻醉科醫(yī)師能根據(jù)TEG結(jié)果及時輸注最為合理的血液成分，以使患者凝血功能盡可能處于最佳狀態(tài)[15]。但本研究也顯示，觀察組患者的冷沉淀和血小板用量明顯增加，分析原因可能與TEG各參數(shù)判斷重癥患者出血的靈敏度不高以及本研究使用的各指標(biāo)正常參考值范圍與廠商提供的標(biāo)準(zhǔn)存在差異有關(guān)。雖然TEG能在一定程度上解決臨床成分輸血存在的大部分問題，但也會存在某些病例過度輸注的情況，因此還需結(jié)合患者其他實驗室指標(biāo)和臨床狀態(tài)綜合考慮。

綜上所述，TEG指標(biāo)能夠有效反映顱腦損傷患者的凝血功能，其與常規(guī)凝血功能指標(biāo)具有相關(guān)性，二者各具優(yōu)勢，不可互相替代。在顱腦損傷患者圍術(shù)期采用TEG指導(dǎo)成分輸血對促進臨床合理用血有重要意義，但仍需結(jié)合患者其他實驗室指標(biāo)和臨床情況綜合考慮。