基于歸隊原因分析獻血者酶免單試劑反應性或灰區(qū)的追蹤結(jié)果*

張偉芳，吳 蓉，施冬梅，胡曉倩

廣東省珠海市中心血站血液檢測部，廣東珠海 519000

酶聯(lián)免疫吸附試驗(簡稱酶免)已廣泛用于篩查經(jīng)血液傳播疾病病原體的檢測，并且酶免檢測試劑的靈敏度和特異度在不斷提高。但是，應用高靈敏度的酶免檢測試劑容易出現(xiàn)假陽性檢測結(jié)果[1-4]。這將導致獻血者失去獻血資格，不僅使獻血者流失，還會對獻血者的身心和名譽造成傷害，甚至給他們的家庭帶來困擾。因此，采供血機構(gòu)若要持續(xù)提高服務質(zhì)量，樹立良好口碑，就應該為這些假陽性獻血者消除困惑，恢復其獻血的權(quán)利。不少從業(yè)人員對所在區(qū)域進行了獻血者歸隊研究，并提供了很多有價值的數(shù)據(jù)[5-7]，獻血者歸隊工作得到了采供血機構(gòu)的逐漸重視。筆者單位現(xiàn)行的作業(yè)指導書規(guī)定，實驗室對獻血者血液酶免檢測單試劑為反應性或灰區(qū)的，最終結(jié)論判定為不合格，對應的血液及由其制備的所有成分進行隔離并報廢處理，獻血者被屏蔽。為了提升服務質(zhì)量，本研究根據(jù)《獻血者健康檢查要求》及中國輸血協(xié)會血液質(zhì)量管理工作委員會發(fā)布的《反應性獻血者屏蔽與歸隊指南》，探討血清學酶免檢測單試劑反應性或灰區(qū)獻血者歸隊的檢測策略，為本地區(qū)完善獻血者歸隊提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2019年12月珠海市無償獻血者血液檢測乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、抗-丙型肝炎病毒(HCV)、抗-人類免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋體抗體(抗-TP)(簡稱酶免四項)單項單試劑檢測反應性或灰區(qū)，并在珠海市血液管理信息系統(tǒng)內(nèi)屏蔽6個月以上的無償獻血者。采用電話回訪的方式將其召回站內(nèi)，采集2管血樣(酶免檢測試管和核酸檢測試管)各5 mL。采集后按照既定的要求進行離心，置于4 ℃冰箱保存，72 h內(nèi)完成酶免和核酸檢測。

1.2儀器與試劑

1.2.1儀器 酶免設備：愛康Uranus AE280全自動酶免一體機和愛康Uranus AE200全自動酶免一體機。核酸設備：Hamiltion star-let科華提取儀和伯樂CFX96擴增儀。

1.2.2試劑 所有試劑均符合國家相關(guān)標準，批檢合格后嚴格按照試劑說明書和《血站技術(shù)操作規(guī)程》中的步驟進行操作，所有試劑均在使用有效期內(nèi)。(1)一檢試劑為珠海麗珠試劑有限公司產(chǎn)品(簡稱麗珠試劑)：HBsAg(批號2020091408)、抗-HCV(批號20200915081)、抗-HIV(批號2020090808)、抗-TP(批號2020101808)。(2)二檢試劑為廈門英科新創(chuàng)試劑有限公司產(chǎn)品(簡稱新創(chuàng)試劑)：HBsAg(批號2020055109)、抗-HCV(批號2020115821)、抗-HIV(批號2020106618)、抗-TP(批號2020097519)。(3)核酸試劑：HBV、HCV、HIV核酸檢測試劑盒(上海科華單檢核酸試劑)批號為20200706，梅毒確認試驗(TPPA)診斷試劑盒(福士瑞必歐株式會社的賽樂迪亞公司)批號為VN00315。(4)質(zhì)控品：酶免四項及核酸檢測質(zhì)控品(HBV/HCV/HIV)均由北京康徹斯坦生物技術(shù)有限公司提供。HBsAg質(zhì)控品批號為201912009；HCV質(zhì)控品批號為201910003(3代)和201909003(4代)；HIV質(zhì)控品批號為201910004；梅毒螺旋體(TP)質(zhì)控品批號為202005006。核酸檢測質(zhì)控品：HBV批號為201907001；HCV批號為202007006；HIV批號為202007003D。使用水平均為25 IU/mL。

1.3方法

1.3.1檢測方法 HBV、HCV、HIV采用兩次(不同廠家試劑)酶免檢測加1次核酸檢測的方法;TP采用兩次(不同廠家試劑)酶免檢測加1次TPPA的方法。

1.3.2質(zhì)量控制 質(zhì)控品的選擇、保存和使用等均按照血站操作規(guī)程進行，室內(nèi)質(zhì)控符合既定要求，實驗室定期參加了國家衛(wèi)生健康委員會和廣東省臨床檢驗中心的室間質(zhì)評，并取得了較好成績。實驗室溫度：20～24 ℃；空氣相對濕度：75%～80%。

1.4歸隊策略

1.4.1HBsAg、抗-HCV、抗-HIV檢測結(jié)果為灰區(qū)或單試劑反應性的獻血者第1次召回后檢測結(jié)果的判定規(guī)則 (1)2種酶免試劑均為反應性或血液核酸檢測為反應性，則將獻血者永久屏蔽。(2)2種酶免試劑和核酸檢測全為無反應性且法規(guī)規(guī)定的其他篩查項目均為無反應性，則可按照流程申請解除獻血者屏蔽，解除屏蔽期滿3個月后方可再次獻血。(3)單試劑檢測仍為灰區(qū)或反應性，且核酸檢測為反應性，獻血者被永久屏蔽。(4)單試劑檢測結(jié)果為灰區(qū)或反應性且核酸檢測為無反應性，6個月后再次召回重新采樣檢測，進入第2輪獻血者召回檢測流程。

1.4.2HBsAg、抗-HCV、抗-HIV項目第2輪歸隊流程檢測結(jié)果的判定規(guī)則 (1)酶免結(jié)果為灰區(qū)或反應性或核酸檢測結(jié)果為反應性，則將獻血者永久屏蔽。(2)2種酶免結(jié)果均為無反應性，且核酸結(jié)果也為無反應性，并且法規(guī)規(guī)定的其他篩查項目均為無反應性，則可解除獻血者屏蔽。

1.4.3抗-TP酶免單試劑反應性或灰區(qū)的獻血者被屏蔽6個月以上進行第1輪召回的檢測策略 (1)酶免雙試劑檢測均為灰區(qū)或反應性，則獻血者被永久屏蔽。(2)雙試劑檢測為無反應性，且法規(guī)規(guī)定的其他篩查項目均為無反應性，則可解除獻血者屏蔽。(3)單試劑檢測為灰區(qū)或反應性，則需進一步做TPPA。若TPPA為陽性或不確定，獻血者被永久屏蔽；若TPPA為陰性，則將獻血者再次屏蔽6個月后進入第2輪歸隊流程檢測。

1.4.4抗-TP第2輪歸隊流程檢測結(jié)果的判定規(guī)則 在第2輪歸隊流程檢測中，若酶免檢測結(jié)果中有1項為反應性，獻血者被永久屏蔽；只有酶免雙試劑檢測結(jié)果均為無反應性，且法規(guī)規(guī)定的其他篩查項目均為無反應性，方可解除獻血者屏蔽。

2 結(jié) 果

2.1酶免單試劑反應性或灰區(qū)的獻血者召回檢測結(jié)果 共召回197例，其中包括HBsAg陽性78例，抗-HCV陽性41例，抗-HIV陽性15例，抗-TP陽性63例。

2.1.1HBsAg召回檢測結(jié)果 第1輪召回HBsAg單試劑反應性或灰區(qū)的78例獻血者中，檢測結(jié)果仍為反應性的共有12例，其中包括2例由原來的單試劑反應性轉(zhuǎn)變?yōu)殡p試劑反應性，且這2例標本核酸檢測均為無反應性；1例為酶免雙試劑陰性但核酸檢測為反應性；其余9例檢測結(jié)果仍然為單試劑反應性，又經(jīng)過6個月后重新召回進入第2輪歸隊流程檢測，仍為單試劑反應性，故將獻血者永久屏蔽。66例酶免雙試劑和核酸檢測均為無反應性的獻血者，可按照相關(guān)流程申請解除獻血者屏蔽。見表1。

表1 HBsAg單試劑反應性的獻血者重新召回檢測結(jié)果

2.1.2抗-HCV召回檢測結(jié)果 第1輪召回的41例獻血者中檢測結(jié)果仍為單試劑反應性的有12例，經(jīng)過6個月后重新召回進入第2輪歸隊流程檢測，檢測結(jié)果仍為單試劑反應性，故將獻血者永久屏蔽。其余29例全部為雙試劑和核酸檢測均無反應性，可按照相關(guān)流程申請解除獻血者屏蔽。見表2。

表2 抗-HCV單試劑反應性的獻血者重新召回檢測結(jié)果

2.1.3抗-HIV召回檢測結(jié)果 第1輪召回的15例獻血者中檢測結(jié)果仍為單試劑反應性且核酸檢測無反應的有1例，6個月后重新召回進入第2輪歸隊流程檢測，仍為酶免單試劑反應性，故將獻血者永久屏蔽。其余14例全部為雙試劑和核酸檢測無反應性，可按照相關(guān)流程申請解除獻血者屏蔽。見表3。

表3 抗-HIV單試劑反應性的獻血者重新召回檢測結(jié)果

2.1.4抗-TP召回檢測結(jié)果 第1輪召回的63例獻血者中檢測結(jié)果仍為單試劑反應性或灰區(qū)的有5例，這5例TPPA檢測均為陰性，故6個月后進入第2輪歸隊流程檢測。檢測結(jié)果仍是5例單試劑檢測為反應性，TPPA檢測結(jié)果陰性，故將獻血者永久屏蔽。其余58例召回檢測結(jié)果為雙試劑和TPPA檢測均為無反應性，可按照相關(guān)流程申請解除獻血者屏蔽。見表4。

表4 抗-TP單試劑反應性的獻血者重新召回檢測結(jié)果

2.2酶免單試劑反應性的獻血者召回檢測結(jié)論 共檢測197例，召回檢測陰性167例，總召回率為84.77%(167/197)。其中HBsAg召回率為84.62%(66/78)，抗-HCV召回率為70.73%(29/41)，抗-HIV召回率為93.33%(14/15)，抗-TP召回率為92.06%(58/63)。

3 討 論

血液篩查出現(xiàn)反應性是獻血者被屏蔽的主要原因。一直以來，管理者、從業(yè)者和多數(shù)學者把關(guān)注的焦點放在了提高血液檢測靈敏度和減少漏檢上，而對篩查結(jié)果的假陽性問題卻不夠重視[8]。國外的一些推薦方案提出，對血液篩查不合格標本進行確證試驗，同時對部分血液篩查不合格的獻血者于屏蔽期后進行召回，再次檢測，然后按照復查策略允許檢測合格的獻血者再次參加獻血，實施假陽性獻血者的歸隊政策[9]。筆者所在血站依據(jù)中國輸血協(xié)會《反應性獻血者屏蔽與歸隊指南》并結(jié)合本站實際，擬定了本地區(qū)的獻血者召回方案。本研究旨在探討方案的可行性，為后續(xù)實施方案獲取理論依據(jù)。獻血者屏蔽時間均為6個月以上，旨在確保完全涵蓋HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、抗-TP檢出前的窗口期。

根據(jù)表1的結(jié)果，本方案的HBsAg單試劑反應性或灰區(qū)的召回率遠遠高于同行的研究[10]，其原因可能是方案中沒有進行乙型肝炎病毒核心抗體(抗-HBc)檢測，而這個項目的反應性在其他研究者的案例中以“不確定”結(jié)論歸于不能召回[11]。通過查詢文獻發(fā)現(xiàn)，召回策略在保障血液資源方面效果有限，而在防止獻血者不良情緒的潛在傳播方面具有不可忽視的價值。筆者探討召回策略時不納入抗-HBc檢測項目，關(guān)注了以下4個方面：(1)為了最大限度地保留獻血者；(2)進一步確定以往結(jié)果的發(fā)展情況；(3)獲得1次以上給獻血者解釋的機會；(4)獲得獻血者的認可，提升服務質(zhì)量。但是正式實施召回方案時，應本著謹慎的原則考慮納入抗-HBc檢測項目。

根據(jù)表2的結(jié)果，本方案的抗-HCV單試劑反應性或灰區(qū)的召回率稍微低于同行研究[12-13]，由于HCV在人群中感染率很低，多數(shù)分析所獲取的數(shù)據(jù)較少，可能使召回率波動較大。本研究結(jié)果顯示，召回率的高低與試劑有較大關(guān)系，表現(xiàn)為第3代的試劑陽性率較高，第4代試劑的陽性率較低，這與其他學者的研究結(jié)果[14]是一致的，且第4代試劑在血液篩查方面具有明顯的優(yōu)勢，可以減少淘汰率，且提高了靈敏度和縮短了窗口期。

根據(jù)表3的結(jié)果，本方案的抗-HIV單試劑反應性或灰區(qū)的召回率為93.33%，與其他類似研究的結(jié)果差別較大，主要原因可能是召回的人數(shù)較少[15]。根據(jù)其他學者的研究結(jié)果，試劑的選擇在防止漏檢和縮短窗口期上具有明顯價值，如第4代試劑雖然假陽性率較高，但對于防止HIV經(jīng)血液傳播具有現(xiàn)實意義，而這些假陽性結(jié)果可以通過延長召回間隔時間來減少獻血者的流失[16-18]。

根據(jù)表4的結(jié)果，本方案的抗-TP單試劑反應性或灰區(qū)的召回率為92.06%，并且確證試驗均為陰性，第1輪召回的抗-TP反應性占所有項目單試劑反應性或灰區(qū)總數(shù)的32%，淘汰或屏蔽此類獻血者更顯得可惜。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，以及參考其他學者的研究數(shù)據(jù)[19]，在常規(guī)檢驗工作中，對于抗-TP反應性的標本應該增加確證試驗，淘汰當批血液，保留獻血者，同時改變檢驗信息通知策略，減輕獻血者壓力。

本研究發(fā)現(xiàn)，在6個月以上的間隔期后，酶免單試劑檢測反應性或灰區(qū)的獻血者召回后檢測總召回率達84.77%，意味著這些被屏蔽的獻血者中有相當一部分是合格的獻血者。為了確保血液安全，本站采用2次酶免檢測+1次核酸的檢測模式，酶免和核酸檢測任意一項結(jié)果為反應性均會屏蔽掉其對應的獻血者。高靈敏度的檢測試劑、2次酶免檢測策略、灰區(qū)的設置、獻血者自身非特異性抗體的干擾等都有可能導致血液檢測假反應性。較高的假陽性率不僅會造成血液的浪費和固定獻血者的流失，另一方面也會給因假陽性被永久淘汰的獻血者帶來很大的精神負擔，甚至會給其家庭帶來困擾。尤其是抗-HIV和抗-TP假陽性獻血者深受打擊，甚至出現(xiàn)精神恐慌。部分獻血者曾去多家醫(yī)院檢測確證，不僅花費增加，而且可能因血站和醫(yī)院檢測結(jié)果的不一致產(chǎn)生對血站檢測能力的質(zhì)疑。

本研究選擇單試劑反應性或灰區(qū)的獻血者作為召回對象，目的是解決本地區(qū)獻血者訴求的主要問題，對內(nèi)部工作決策提供依據(jù)，其他學者還研究了多種檢測結(jié)果不合格情況下的召回策略[20-21]，更加有利于探討當前獻血者歸隊的可能性。完善血液檢測策略只是獻血者歸隊的第1步。有學者研究發(fā)現(xiàn)，獻血檢測結(jié)果假反應性的經(jīng)歷對獻血者心理造成了一定的負面影響,并指出歸隊策略應該加入專業(yè)的心理干預，同時，應開展確證試驗,以減少對獻血者的困擾，還應通過更細致的服務來促進假反應性獻血者參加歸隊檢測及再次獻血[22]。筆者在召回實踐中，也總結(jié)了一些相關(guān)的工作經(jīng)驗，如在下午3：00-6:00時間段內(nèi)召回人數(shù)相對較多，在召回過程中本著對獻血者負責的態(tài)度去開展工作，獻血者更愿意聽從召回。因此，一個完整的獻血者召回和歸隊體系既要包括流程的設計，還要包括人員選擇和培訓、溝通技巧、跟蹤服務、信息化建設以及持續(xù)改進，以達到保留更多獻血者，得到他們的理解和包容的目的[23-24]。上述歸隊體系建設的必要性和重要性，也是本研究后續(xù)探討和分析的重點。