類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清SP、GDF-15水平與疾病活動(dòng)度及亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性研究*

張 妍，黃國治，姚 專，宋 攀，李慶玲

湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院:1.風(fēng)濕免疫科;2.檢驗(yàn)科,湖南株洲 412000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為病理基礎(chǔ)的炎癥性自身免疫疾病，可累及全身關(guān)節(jié)，以手、膝、踝關(guān)節(jié)最為常見，患病率為0.8%～1.5%[1]。RA呈進(jìn)行性、侵襲性進(jìn)展，晚期可引起關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙，致殘率較高[2]。該病臨床治療的主要目標(biāo)是降低疾病活動(dòng)度、減少疾病復(fù)發(fā)、防止關(guān)節(jié)畸形、提高生活質(zhì)量。因此，定期評(píng)估RA病情，選擇合理的治療方案對(duì)提高治療效果有重要意義。此外，RA往往容易合并代謝紊亂，該病患者心血管事件發(fā)生率和病死率比普通人群高出1倍，其中以動(dòng)脈粥樣硬化最為常見[3]。以往多使用類風(fēng)濕因子(RF)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)等指標(biāo)評(píng)估RA疾病活動(dòng)度，但這些指標(biāo)與患者動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性的報(bào)道較少[4-5]。生長分化因子-15(GDF-15)是轉(zhuǎn)化生長因子-β超家族的成員之一，該指標(biāo)在RA、腫瘤等情況下表達(dá)增加，同時(shí)與心力衰竭和其他心血管事件的發(fā)生存在緊密聯(lián)系[6]。大量炎性細(xì)胞在滑膜中的浸潤是RA的重要病理特點(diǎn)。表面活性蛋白(SP)由神經(jīng)元胞體細(xì)胞合成，具有增強(qiáng)血管通透性、誘導(dǎo)白細(xì)胞黏附和浸潤作用。因此，研究者們認(rèn)為SP可能在RA患者機(jī)體免疫反應(yīng)及炎性反應(yīng)中起重要作用[7]。本研究將探討血清SP、GDF-15水平與RA患者疾病活動(dòng)度和亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，以期為評(píng)估該病的病情進(jìn)展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年2月至2020年2月本院收治的156例RA患者為研究對(duì)象。根據(jù)28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)指數(shù)(DAS28)[8]評(píng)分將RA患者分為活動(dòng)組(DAS28評(píng)分>2.6分)94例，非活動(dòng)組(DAS28評(píng)分≤2.6分)62例。活動(dòng)組：男28例，女66例；年齡42～68歲，平均(62.52±5.04)歲；病程2～8年，平均(3.47±0.12)年；收縮壓(112.08±6.85)mm Hg，舒張壓(84.27±5.73)mm Hg；體質(zhì)量指數(shù)(24.03±2.04)kg/m2。非活動(dòng)組：男17例，女45例；年齡44～70歲，平均(63.02±4.83)歲；病程2～7年，平均(3.23±0.22)年；收縮壓(114.06±5.07)mm Hg，舒張壓(83.87±5.69)mm Hg；體質(zhì)量指數(shù)(23.98±2.67)kg/m2。另選擇同期在本院體檢的健康體檢者60例為對(duì)照組，其中男18例，女42例；年齡45～70歲，平均(62.12±5.38)歲；收縮壓(112.67±6.84)mm Hg,舒張壓(84.37±5.74)mm Hg；體質(zhì)量指數(shù)(24.17±2.83)kg/m2。3組受試者性別構(gòu)成、年齡、血壓、體質(zhì)量指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)：(2017)倫審第(05)號(hào)。所有研究對(duì)象及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

RA患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診；(2)年齡42～70歲。RA患者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并冠心病、缺血性腦血管疾病者；(2)關(guān)節(jié)腫瘤、關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者；(3)嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；(4)近3個(gè)月服用糖皮質(zhì)激素者。

1.2方法

1.2.1血清GDF-15、SP及RA相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 采集所有受試者外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心處理10 min后，分離血清，于-80 ℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清GDF-15，采用放射免疫分析法檢測SP，試劑盒均購自北京?？其J生物技術(shù)中心(GDF-15試劑盒批號(hào)：20130617；SP試劑盒批號(hào)：20150321)；采用化學(xué)發(fā)光法(美國雅培公司，批號(hào)：03402006)測定抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)；采用魏氏法檢測ESR，魏氏ESR架及ESR管購自東西儀北京科技有限公司(型號(hào)：wi107236)；血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)(AIP)根據(jù)AIP=log(三酰甘油/高密度脂蛋白膽固醇)公式計(jì)算；采用全自動(dòng)特定蛋白分析儀(Bnii Siemens，德國)檢測RF、CRP。

1.2.2DAS28評(píng)分計(jì)算 檢查RA患者雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(TJC)。計(jì)算DAS28評(píng)分，DAS28評(píng)分>2.6分即為疾病活動(dòng)[8]。

1.2.3亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)估 檢測頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(CIMT)，在超聲心動(dòng)圖的幫助下評(píng)估亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生情況。使用高分辨率B型頸動(dòng)脈超聲(Vivid S6，GE Vingmed超聲儀)，由兩名超聲科醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)方法，在遠(yuǎn)壁和距分叉處1 cm處分別測量左、右頸總動(dòng)脈的CIMT。

2 結(jié) 果

2.13組血清SP、GDF-15水平比較 活動(dòng)組、非活動(dòng)組血清SP、GDF-15水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，活動(dòng)組血清SP、GDF-15水平明顯高于非活動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2活動(dòng)組和非活動(dòng)組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)指標(biāo)比較 活動(dòng)組RF、ESR、CRP、CIMT、anti-CCP、AIP值明顯大于非活動(dòng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 3組血清SP、GDF-15水平比較

2.3血清SP、GDF-15水平與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性 活動(dòng)組SP水平與ESR、CRP、RF、anti-CCP無相關(guān)性(P>0.05)，GDF-15水平與ESR呈正相關(guān)(P<0.05)，與CRP、RF、anti-CCP無相關(guān)性(P>0.05)；非活動(dòng)組SP、GDF-15水平與ESR、CRP、RF、anti-CCP均無相關(guān)性(P>0.05)。見表3?；顒?dòng)組GDF-15水平與ESR關(guān)系的散點(diǎn)圖見圖1。

注：Pearson相關(guān)。

表2 活動(dòng)組和非活動(dòng)組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)指標(biāo)比較

表3 血清SP、GDF-15水平與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性

2.4血清SP、GDF-15水平與疾病活動(dòng)度及亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系 RA患者SP水平與DAS28評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，與CIMT、AIP無相關(guān)性(P>0.05)，GDF-15水平與DAS28評(píng)分、CIMT及AIP呈正相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 血清SP、GDF-15水平與疾病活動(dòng)度及亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系(n=156)

3 討 論

RA的發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究認(rèn)為該病多與自身免疫系統(tǒng)相關(guān)[10]。機(jī)體被細(xì)菌、病毒感染及溫度變化等刺激后，自身免疫系統(tǒng)形成大量免疫球蛋白和RF，進(jìn)而在局部形成免疫復(fù)合物，沉積在關(guān)節(jié)，并不斷侵蝕小骨、骨質(zhì)表面，通常表現(xiàn)為晨僵、關(guān)節(jié)疼痛、變形及功能障礙等臨床癥狀[10-11]。該病多發(fā)生于老年人群，且女性患者占多數(shù)，若不及時(shí)治療將導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，甚至致殘。RA患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率較健康人群高，研究認(rèn)為這主要與炎性反應(yīng)有關(guān)：炎性反應(yīng)參與內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、血管平滑肌細(xì)胞遷移和增生，還參與斑塊破裂和血栓形成；另外，炎性反應(yīng)可通過加重脂質(zhì)代謝異常、胰島素抵抗等，提高心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。因此，RA患者并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率較高。RF是臨床常用的RA檢測指標(biāo)，ESR和CRP是RA新診斷標(biāo)準(zhǔn)引入的兩種非特異性炎性指標(biāo)，這些指標(biāo)多用于評(píng)估RA患者疾病活動(dòng)度，且ESR和CRP在自身免疫性疾病患者體內(nèi)也出現(xiàn)升高。

SP存在于感覺神經(jīng)末梢中，在一定條件下參與免疫反應(yīng)，具有增強(qiáng)血管通透性、促進(jìn)細(xì)胞黏附及浸潤作用。正常情況下，內(nèi)皮細(xì)胞中SP表達(dá)量低，但在多種介質(zhì)刺激下，該物質(zhì)表達(dá)水平升高，并能與對(duì)應(yīng)配體結(jié)合，被滑膜血管內(nèi)皮細(xì)胞吞噬后，在黏附因子、趨化因子及補(bǔ)體協(xié)同作用下，遷移至滑膜組織間隙，并發(fā)生免疫反應(yīng)，造成炎性損傷[14]。張志文等[15]發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)SP表達(dá)量升高，經(jīng)關(guān)節(jié)融合術(shù)治療后1周，血清中該物質(zhì)水平明顯下降；陳峰等[16]研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者髖關(guān)節(jié)滑膜組織SP水平較對(duì)照者明顯升高，且合并骨關(guān)節(jié)炎患者血清及滑膜組織中SP水平更高。這些研究均說明SP參與關(guān)節(jié)炎相關(guān)疾病。本研究發(fā)現(xiàn)，RA患者血清SP水平明顯高于健康對(duì)照者，與以往研究結(jié)果相似，而活動(dòng)組SP水平與非活動(dòng)組比較，也明顯上升，說明SP水平與RA疾病活動(dòng)度有一定關(guān)系。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，SP與DAS28評(píng)分呈正相關(guān)，提示SP可能參與RA的疾病進(jìn)程。分析原因：SP可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，大量釋放白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α，而TNF-α在RA局部免疫反應(yīng)和炎性反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。另外，SP和TNF-α能刺激滑膜細(xì)胞增殖，釋放前列腺素E2、膠原酶等，進(jìn)一步擴(kuò)大炎性反應(yīng)環(huán)路[17]。AIP是新發(fā)現(xiàn)的血脂綜合指標(biāo)，是反映個(gè)體動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)的重要生化指標(biāo)，且檢測方便、易行，較血脂檢測更加敏感。SP與CIMT、AIP無相關(guān)性，提示SP可能不參與RA患者動(dòng)脈粥樣硬化過程。

GDF-15最初被認(rèn)為是由活化的巨噬細(xì)胞分泌的因子，在細(xì)胞生長和分化中起著重要作用，在靜息組織中表達(dá)量較低，在促炎細(xì)胞因子刺激下，GDF-15的表達(dá)水平增加。由于其具有抗炎和抗增殖特性，在心血管疾病、肥胖癥、炎癥和癌癥等多種疾病的病理過程中發(fā)揮著重要作用[18]。以往研究表明，GDF-15在動(dòng)脈粥樣硬化血管壁上的表達(dá)量上調(diào)，并且與心肌梗死面積有關(guān)[19]。亦有報(bào)道顯示，GDF-15的免疫反應(yīng)性與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的巨噬細(xì)胞和氧化低密度脂蛋白有關(guān)[20]。RA患者血清GDF-15水平較高，這反映了疾病嚴(yán)重程度，但與疾病標(biāo)志物無關(guān)。本研究中，活動(dòng)組患者血清GDF-15水平明顯高于非活動(dòng)組，提示GDF-15可能與RA疾病活動(dòng)度有一定關(guān)系。這主要與RA患者血清中巨噬細(xì)胞和細(xì)胞因子水平增加有關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，GDF-15水平與DAS28評(píng)分、CIMT及AIP均呈正相關(guān)，說明GDF-15水平升高不僅提高了RA疾病活動(dòng)度，其還參與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。以往研究將GDF-15免疫反應(yīng)性定位于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的巨噬細(xì)胞中，還發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)培養(yǎng)的巨噬細(xì)胞凋亡與GDF-15表達(dá)增加相關(guān)，GDF-15缺乏小鼠模型中動(dòng)脈粥樣硬化形成明顯減少，這些研究均表明GDF-15與RA患者動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)[19,21]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，非活動(dòng)組患者SP、GDF-15水平與ESR、CRP、RF等常用的RA臨床評(píng)估指標(biāo)均無相關(guān)性，活動(dòng)組以上指標(biāo)與血清SP水平亦無相關(guān)性，而GDF-15水平與ESR呈正相關(guān)，與其他指標(biāo)無相關(guān)性，提示GDF-15可能與RA疾病活動(dòng)度有關(guān)，可加快疾病進(jìn)程，但不依賴于常規(guī)炎癥標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)，不同疾病活動(dòng)度RA患者CIMT、AIP值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示疾病活動(dòng)度可能與患者動(dòng)脈粥樣硬化有一定關(guān)聯(lián)。

綜上所述，RA患者血清SP、GDF-15水平與疾病活動(dòng)度具有緊密聯(lián)系，SP、GDF-15水平升高可能促進(jìn)RA病情進(jìn)展，且GDF-15水平升高還可能引發(fā)RA患者亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化。但本研究所取樣本量較小，研究時(shí)間不長，對(duì)GDF-15參與RA疾病進(jìn)展及動(dòng)脈粥樣硬化的病理機(jī)制未進(jìn)行深入研究，就這些問題還需進(jìn)一步行前瞻性研究。