PCT、IL-6、NLR和PLR在判斷CAP患者預(yù)后中的價(jià)值*

韓 玉，陳 碧，季 磊，劉文靜，朱潔晨，李元芹，朱述陽

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇徐州 221000

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)具有較高的發(fā)病率及病死率[1-4]，我國CAP發(fā)病率為0.2%～1.2%，每年因CAP死亡的人數(shù)約為12.5萬，占CAP患者總數(shù)的5%[5]。對于CAP患者，臨床醫(yī)師均期望通過簡單易獲得的指標(biāo)來早期判斷患者病情及預(yù)后，以期有效降低并發(fā)癥發(fā)生率、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)入住率及縮短住院時(shí)間。而降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)均為臨床易獲得的指標(biāo)，且已有較多研究證明其與CAP患者的預(yù)后有關(guān)[6-9]。本研究通過探討外周血PCT、IL-6、NLR、PLR水平及變化趨勢，以評估以上指標(biāo)在判斷CAP患者預(yù)后中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月至2020年4月在本院普通病房住院治療的206例CAP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)合并其他肺部疾病，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等；(3)免疫抑制狀態(tài)(①使用口服性糖皮質(zhì)激素，②其他免疫抑制治療，③人類免疫缺陷病毒感染)；(4)入院前1周內(nèi)使用過抗菌藥物。本研究設(shè)計(jì)符合赫爾辛基宣言要求，通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意。

1.2儀器與試劑 采用LH755型全自動血液分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測血常規(guī)；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(美國貝克曼庫爾特公司流式細(xì)胞儀)檢測IL-6；采用循環(huán)增強(qiáng)熒光免疫法檢測PCT。

1.3方法 記錄患者一般資料(性別、年齡、住院號)、既往基礎(chǔ)疾病，根據(jù)患者在普通病房的治療結(jié)局分為良好結(jié)局組(170例，病情穩(wěn)定后出院)和不良結(jié)局組(36例，轉(zhuǎn)入ICU或自動出院或死亡)，采集患者入院后第1、3、7天清晨空腹靜脈血，檢測中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、IL-6水平，并計(jì)算NLR、PLR。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，以M(P25,P75)表示，采用廣義估計(jì)方程對不同組間各時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)的組間、組內(nèi)及交互效應(yīng)進(jìn)行分析，進(jìn)一步采用LSD-t法進(jìn)行兩兩比較。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析各指標(biāo)對預(yù)后的判斷價(jià)值。采用Logistic回歸篩選影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1良好結(jié)局組與不良結(jié)局組患者入院第1、3、7天外周血PCT、IL-6、NLR和PLR水平比較 同一時(shí)間不同結(jié)局患者相關(guān)指標(biāo)經(jīng)廣義估計(jì)方程分析結(jié)果顯示：入院第1天兩組患者PCT、IL-6、NLR和PLR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第3天不良結(jié)局組患者PCT、IL-6和NLR高于良好結(jié)局組，第7天不良結(jié)局組患者PCT、IL-6、NLR和PLR明顯高于良好結(jié)局組(P<0.05)。同組同一指標(biāo)在不同時(shí)間經(jīng)廣義估計(jì)方程分析結(jié)果顯示：良好結(jié)局組第1、3、7天PCT、IL-6、NLR和PLR水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不良結(jié)局組第1、3、7天IL-6、NLR和PLR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PCT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步采用LSD-t法對同組患者第1、3、7天各指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示：良好結(jié)局組第3天PLR、NLR、IL-6水平明顯低于第1天，第7天PCT、IL-6、NLR和PLR水平明顯低于第3天及第1天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不良結(jié)局組第3、7天NLR水平明顯高于第1天，第7天PLR水平明顯高于第1天及第3天，第7天IL-6水平明顯高于第1天及第3天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。良好結(jié)局組PCT、IL-6、NLR和PLR水平隨時(shí)間延長呈下降趨勢，不良結(jié)局組患者PCT、IL-6、NLR、PLR水平隨時(shí)間延長呈上升趨勢。見表1。

表1 各時(shí)間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)在兩組患者間比較[M(P25,P75)]

續(xù)表1 各時(shí)間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)在兩組患者間比較[M(P25,P75)]

2.2不同時(shí)間點(diǎn)PCT、IL-6、NLR和PLR水平判斷患者預(yù)后的ROC曲線分析 由ROC曲線可知，患者第1天、第3天及第7天NLR、PCT、IL-6水平判斷預(yù)后不良的曲線下面積(AUC)所對應(yīng)P值均小于0.05，說明不同時(shí)間點(diǎn)NLR、PCT、IL-6水平判斷預(yù)后不良均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。第7天的PLR水平判斷預(yù)后不良的AUC對應(yīng)P值小于0.05，說明第7天PLR水平判斷預(yù)后不良有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1、表2。

注：A為第1天；B為第3天；C為第7天。

表2 PCT、IL-6、NLR、PLR預(yù)測預(yù)后不良的ROC曲線

2.3多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以患者是否預(yù)后不良為因變量(是=1，否=0)，以患者性別、年齡、第1天外周血PCT、IL-6、NLR和PLR水平為自變量，采用向前法建立二元Logistic回歸模型。結(jié)果顯示,年齡、第1天外周血PCT水平在模型中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，為患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。即年齡每增加1歲，患者發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)變?yōu)樵瓉淼?.049倍；PCT每增加1 ng/mL，患者發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)變?yōu)樵瓉淼?.043倍。見表3。

表3 影響患者預(yù)后的Logistic回歸分析

3 討 論

在傳染性疾病中，CAP是導(dǎo)致患者住院和死亡的最常見原因之一。因病原體種類較多，引發(fā)肺炎的機(jī)制各不相同，且機(jī)體對抗病原體的免疫反應(yīng)復(fù)雜多樣，在這個(gè)過程中，血液中許多物質(zhì)隨之發(fā)生較大改變。因此，筆者希望發(fā)現(xiàn)一些簡單、臨床易獲得的血液生物標(biāo)記物[10]，它們可在患者肺部感染時(shí)升高或降低，通過對其進(jìn)行檢測以期為臨床診斷疾病、判斷預(yù)后提供可靠的依據(jù)。

PCT是具有116個(gè)氨基酸的降鈣素前體多肽，通常由甲狀腺C細(xì)胞合成，在健康成人體內(nèi)水平很低，發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，肝、腎、肺、腸、肌肉等實(shí)質(zhì)組織均可以合成及釋放PCT，導(dǎo)致血液中PCT水平升高。因其在體內(nèi)外穩(wěn)定性好，可作為判斷肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的良好指標(biāo)[11-12]。NLR作為全身性炎癥指標(biāo)，已被證實(shí)與多種疾病的預(yù)后相關(guān)[13-14]，且其易于獲得、價(jià)格低廉，適宜在基層醫(yī)院推行。PLR在既往研究中作為新型炎癥指標(biāo)應(yīng)用于臨床[15]，但在判斷肺炎預(yù)后中的作用尚不明確。IL-6是機(jī)體常見的細(xì)胞因子，主要由淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，起到調(diào)節(jié)免疫、抗感染的作用，其水平可以反映機(jī)體炎癥水平，在兒童肺炎的診斷與鑒別診斷中有重要價(jià)值[16-17]，在CAP的診斷及預(yù)后判斷上也有一定價(jià)值[9,18]。

本研究采用回顧性分析，根據(jù)臨床診斷，收錄了大量CAP患者，首先排除一部分年齡<18歲、有肺部基礎(chǔ)疾病、1周內(nèi)使用過抗菌藥物的患者，其次根據(jù)患者相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果，排除未在入院第1、3、7天抽取空腹靜脈血并測得相關(guān)指標(biāo)的患者。因此，雖收錄超過1 000例患者，但最終納入統(tǒng)計(jì)的患者僅有206例。根據(jù)本研究結(jié)果，入院第1天良好結(jié)局組和不良結(jié)局組分別測得的PCT、IL-6、NLR、PLR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但第3天及第7天不良結(jié)局組患者NLR、PCT、IL-6水平明顯高于良好結(jié)局組，主要原因?yàn)榱己媒Y(jié)局組患者相關(guān)指標(biāo)在入院治療后明顯下降，若患者入院后第3天PCT、IL-6、NLR水平不降或上升，第7天PLR上升，均是患者預(yù)后不良的標(biāo)志，這個(gè)結(jié)論在同組組內(nèi)縱向比較中也可以得到驗(yàn)證，并且與國外相關(guān)前瞻性研究結(jié)論一致[19]。通過ROC曲線分析，外周血PCT、IL-6、NLR水平均可判斷CAP患者預(yù)后，并且隨著時(shí)間進(jìn)程延長，其判斷預(yù)后的靈敏度及特異度呈升高趨勢。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡越大，PCT水平越高，預(yù)后不良的可能性越高。這可以幫助臨床醫(yī)師在眾多CAP患者中快速篩選出高危人群[20]。為了評估CAP的預(yù)后，理想的方法是連續(xù)測量PCT、IL-6、NLR、PLR等指標(biāo)，以明確預(yù)后良好患者指標(biāo)下降的時(shí)間范圍，在臨床上有針對性地對患者進(jìn)行復(fù)查，以便及時(shí)調(diào)整預(yù)后不良患者的治療方案或者對病情惡化的患者進(jìn)行密切監(jiān)測。

綜上所述，外周血PCT、IL-6、NLR、PLR水平可以作為炎癥指標(biāo)判斷CAP患者的預(yù)后，CAP患者PCT、IL-6、NLR和PLR水平越高或隨時(shí)間持續(xù)升高均與患者出現(xiàn)不良結(jié)局的關(guān)系密切。但本研究作為回顧性研究，在選擇炎癥指標(biāo)上有一定局限性，下一步可行前瞻性研究，擴(kuò)大血液生物標(biāo)志物的種類，把一些臨床常規(guī)檢測指標(biāo)(如紅細(xì)胞分布寬度、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、N末端腦鈉肽前體等)均進(jìn)行比較[21-24]，或與肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評分等聯(lián)合應(yīng)用來判斷預(yù)后[21]，以降低患者的檢查及治療成本。