“隧道剪開”精細皮瓣游離技術在乳腺癌手術中的應用

吳德林，許懷生，潘婷婷，潘婉婉，董孟浩，趙沨，馬小鵬

（1.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，安徽合肥230036；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九O四醫(yī)院普通外科，江蘇無錫214125；3.皖南醫(yī)學院，安徽蕪湖210002；4.安徽理工大學第一附屬醫(yī)院普通外科，安徽淮南232001）

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤[1-3]。乳腺癌改良根治術目前在我國仍然是最主要的治療乳腺癌的手術方式[4-5]。乳腺癌改良根治術常規(guī)采用電刀游離皮瓣，但有報道稱，由于電刀的熱效應，術后皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[6-9]。為了減少上述手術并發(fā)癥的發(fā)生，有些外科醫(yī)生使用手術刀游離皮瓣，但術中出血量會顯著增加[10]。為此，筆者設計了一種“隧道剪開”的方法來游離皮瓣。該方法先用手術刀在皮下無血管區(qū)刺入形成數(shù)個皮下隧道，然后用電刀電凝隧道內(nèi)明顯的大血管，最后用剪刀剪開每個隧道間隔。該方法綜合了電刀、手術刀游離方法的優(yōu)點，縮短了電刀游離皮瓣的時間，降低了術后引流量，有較高的臨床應用價值。本研究對該方法的有效性和安全性進行了評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院甲乳外科2019年8月─2019年12月70 例乳腺癌患者，所有患者均知情同意，且該項目通過醫(yī)院相關項目的倫理審批。患者均為女性，平均年齡（54.77±12.17）歲?；颊咝g前均通過影像學檢查排除遠處轉移。腫瘤TNM 分期均采用AJCC 第八版癌癥分期系統(tǒng)劃分。根據(jù)皮瓣游離方式的不同，利用隨機數(shù)字表的方法將患者隨機分為電刀組（20 例）、手術刀組（20例）和隧道剪開組（30例）。三組患者術前臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴組織病理證實乳腺癌；⑵行乳腺癌改良根治術（含腋窩淋巴結清掃）。排除標準：⑴行保乳手術；⑵乳腺癌改良根治術后一期乳房重建術；⑶前哨淋巴結活檢；⑷合并有高血壓病。

1.3 手術方法

三組患者均采用梭形切口，切口距離腫瘤邊緣超過2 cm。皮瓣的游離范圍內(nèi)側達胸骨線，外側達背闊肌前緣，上部達鎖骨下，下部達肋弓。切除腋窩靜脈周圍脂肪組織，注意保護胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肩胛下血管?？p合切口前，用蒸餾水反復沖洗術野創(chuàng)面，止血。然后在胸壁和腋下放置引流管，術后持續(xù)負壓吸引。在腋窩及胸前容易積液的凹陷處用棉紗壓迫，在手術區(qū)域適當用胸帶加壓包扎。術后引流管內(nèi)引流量連續(xù)3 d 少于10 mL 時拔除該引流管。

隧道剪開組采用以下步驟：⑴注射器經(jīng)切口皮下注射腎上腺素生理鹽水（1∶4 000）。⑵手術刀片逐次沿真皮下血管網(wǎng)和淺筋膜淺層之間的無血管區(qū)刺入形成10～15 個隧道，每個隧道相隔2～3 cm。⑶用組織剪刀快速切斷隧道間隔。關鍵是，彎曲剪刀末端的切線方向平行于皮膚。剪刀把彎曲剪刀上的皮膚推到最上面0.5 cm 的高度，快速剪到需要的位置。⑷電刀凝閉隧道內(nèi)肉眼可見的大血管（圖1）。

圖1 隧道剪開法游離皮瓣（紅色箭頭示血管，綠色區(qū)域為手術刀片分離形成的隧道）A：注射器經(jīng)切口皮下注射腎上腺素生理鹽水；B-C：手術刀片逐次沿真皮下血管網(wǎng)和淺筋膜淺層之間的無血管區(qū)刺入形成隧道；D-E：用組織剪刀快速切斷隧道間距；F-G：電刀凝閉隧道內(nèi)肉眼可見的大血管；H：通過隧道切割形成的皮瓣

“電刀”組全程用電刀游離皮瓣?！笆中g刀”組用手術刀在真皮下血管網(wǎng)與淺筋膜之間進行皮瓣游離。3 組患者乳腺癌改良根治術的其余過程相同。所有患者的手術切口均設計無張力縫合。所有患者圍手術期治療方法相同。

1.4 觀察指標

比較分析三組患者的臨床資料、圍手術期資料及術后并發(fā)癥發(fā)生率。圍手術期資料包括：⑴皮瓣游離時出血量：使用紗布稱重及抽吸器測量；⑵皮瓣游離時間長度：測量從切開皮膚到皮瓣游離完成的時間長度；⑶術后引流量：記錄術后1～5 d 的引流量。術后并發(fā)癥包括：⑴皮瓣壞死：皮瓣面積<2 cm2為輕度，2～5 cm2為中度，>5 cm2為重度[11]；⑵皮下積液：穿刺抽取的皮下積液量<10 mL 視為少量積液，10～30 mL 為中量，>30 mL視為大量[12]。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0 軟件對結果進行分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher 確切檢驗。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s），組間比較采用t檢驗或單因素方差分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期資料比較

三組相關手術指標比較，隧道剪開組游離皮瓣時的出血量最低、游離皮瓣時間最短、術后引流量最少，組間差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）（表2）。

表2 三組圍手術期指標比較（±s）

表2 三組圍手術期指標比較（±s）

指標出血量（mL）游離皮瓣時間（min）術后引流量（mL）術后胸壁引流量（mL）術后腋窩引流量（mL）電刀組（n=20）25.00±6.28 34.50±6.05 352.50±36.94 133.50±16.71 219.00±27.65手術刀組（n=20）57.75±9.93 27.75±4.99 335.75±31.68 122.00±14.50 213.75±21.88隧道剪開組（n=30）31.17±6.52 24.17±3.24 312.17±30.65 111.17±18.42 201.00±26.44 P<0.001<0.001<0.001<0.001 0.043

2.2 術后并發(fā)癥

術后皮瓣壞死或皮下積液5 例，其中電刀組皮瓣壞死1 例（5.0%），皮下積液2 例（10.0%）；手術刀組皮瓣壞死1 例（5.0%），皮下積液1 例（5.0%）；隧道剪開組皮瓣無壞死、無皮下積液。三組間術后皮瓣壞死或皮下積液發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）（表3）。

表3 三組間術后皮瓣壞死或皮下積液發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

游離皮瓣是乳腺癌改良根治術的重要步驟之一，電刀游離皮瓣是其最常用方法，其具有術中出血量較少等優(yōu)點[13]。但電刀游離皮瓣時容易灼燒皮下脂肪組織，內(nèi)部毛細血管網(wǎng)容易因熱凝固作用而栓塞，使血運較差的脂肪組織血液供應進一步受損，形成較多的滲液，易引起皮下積液[14-19]；Faisal 等[20]及Mittal 等[21]研究發(fā)現(xiàn)：電切的熱效應燒傷皮瓣真皮下血管網(wǎng)和皮膚，亦是導致皮瓣局部缺血壞死的原因。

除了采用電刀游離皮瓣，手術刀游離皮瓣也是外科醫(yī)師常用的方法之一[22]，采用手術刀片分離皮瓣時，通常應用腎上腺素鹽水皮下注射，可使皮膚和皮下筋膜組織處于相對疏松狀態(tài)，減少出血和游離時間[23-26]，同時手術刀游離皮瓣是一種切割作用，沒有熱損傷，對組織破壞較小[10]；但該方法不能及時凝閉大血管，出血較多[27]，本研究顯示，三組中手術刀組游離皮瓣時出血量最多，與此相符；其次是這種方式對術者的經(jīng)驗要求高[28]。眾所周知，乳腺的真皮下血管網(wǎng)和淺筋膜淺層之間存在無血管區(qū)[29]，而手術刀游離皮瓣時基本上都憑經(jīng)驗和手感進行盲切，很難完全在此間隙進行。游離結果若皮瓣太薄，破壞真皮下血管網(wǎng)，易導致皮瓣壞死；若皮瓣太厚，使整個厚度不均勻，呈“階梯狀”或“島嶼狀”，殘留的脂肪組織使皮瓣和胸壁不能很好的貼合，易引起皮下積液。雖然三組中電刀組的皮瓣壞死及皮下積液率最高，但三組皮下積液、皮瓣壞死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

基于上述兩種手術方式的優(yōu)缺點，筆者設計了“隧道剪開”皮瓣游離法。皮下注射腎上腺素鹽水，使皮膚和皮下筋膜組織處于相對疏松狀態(tài)，易于分離；手術刀片沿真皮下血管網(wǎng)和淺筋膜淺層之間的無血管區(qū)刺入皮下形成隧道，可掌控皮瓣的厚薄程度，避免皮瓣太厚或太薄，且刀片刺入皮下為冷刀操作，皮瓣的損傷較小，有利于切口愈合；形成隧道后，用剪刀剪開隧道間隔，這一步為可視化操作，避免了因盲切導致的皮瓣厚薄不均，同時降低了操作難度，縮短皮瓣游離時間；同時，用電刀電凝隧道內(nèi)肉眼可見的大血管，減少出血。本研究數(shù)據(jù)顯示隧道剪開組游離皮瓣時出血量介于電刀組和手術刀組時間，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；隧道剪開組患者術后1～5 d 引流量為（312.17±30.65）mL，其中胸壁引流量為（111.17±18.42）mL，腋窩引流量為（201.00±26.44）mL，均明顯低于電刀組和手術刀組（均P<0.01）；隧道剪開組患者皮瓣游離時間為（24.17±3.24）min，明顯低于電刀組和手術刀組（P<0.01）。電刀組的皮瓣壞死及皮下積液率最高，但三組皮下積液、皮瓣壞死發(fā)生率均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

綜上，“隧道剪開法”精細皮瓣游離技術綜合了電刀、手術刀游離方法的優(yōu)點，操作時間短、術后引流量少，具有較好的臨床應用價值。