深外側(cè)壁聯(lián)合內(nèi)側(cè)壁眼眶減壓術(shù)治療甲狀腺相關(guān)性眼病

顧開明，陳小虎，代寶珠，趙 芹，代 艷

0引言

甲狀腺相關(guān)性眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是一種主要累及眼眶球后脂肪組織和眼球外肌肉的疾病，免疫相關(guān)因素可能是引起該病的主要原因，其在成人眼眶部各種病變中發(fā)生概率最大[1]。眼眶減壓術(shù)可以通過減輕眼眶內(nèi)壓力改善患者眼球突出等癥狀，是藥物及放射等治療無效時(shí)的首選治療方式。在既往的研究中，我們行眶脂肪減壓術(shù)也可以對TAO患者的眼突起到一定的矯正作用，但是對于突眼嚴(yán)重、患有甲狀腺相關(guān)眼病視神經(jīng)病變以及暴露性角膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者來說，眶脂肪減壓術(shù)存在一定的局限性，須進(jìn)一步行眼眶減壓術(shù)治療。因此我們嘗試通過深外側(cè)壁聯(lián)合內(nèi)側(cè)壁眼眶減壓術(shù)治療重度TAO患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象2019-01/2020-05在我科住院的甲狀腺相關(guān)性眼病患者17例20眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照國際診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為TAO的患者；(2)眼球突出度≥20mm；(3)甲狀腺相關(guān)眼病視神經(jīng)病變(dysthyroid optic neuropathy，DON)引起患者視力下降，經(jīng)過藥物及放射等治療視力無明顯改善；(4)按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診并發(fā)有暴露性角膜炎者；(5)甲狀腺相關(guān)眼病活動度評分(CAS評分)<3分，甲狀腺功能正常3mo以上者；以上條件第1條及第5條必須同時(shí)滿足，第2、3、4條任意滿足一項(xiàng)即可。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患眼曾有眶減壓或斜視矯正手術(shù)史；(2)CAS評分≥3分，甲狀腺功能未控制在正常范圍內(nèi)。本研究納入對象視力為0.3～1.3(平均0.78±0.15)；眼球突出度20～29(平均23.75±2.55)mm；術(shù)前患者眼壓25.56±3.23mmHg(1mmHg=0.133kPa)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，所有病例均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》。

1.2方法

1.2.1眼部檢查記錄患者術(shù)前、術(shù)后1、6mo的暴露性角膜炎恢復(fù)情況、最佳矯正視力[轉(zhuǎn)化為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力]、眼球突出度和眼壓等。

1.2.2手術(shù)方法所有患者均在全身麻醉下行深外側(cè)壁聯(lián)合內(nèi)側(cè)壁眼眶減壓術(shù)，手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生實(shí)施。全身靜脈麻醉后消毒鋪巾，在患眼眼眶外側(cè)沿眼眶走形做弧形切口。電刀向深層逐層切開到達(dá)外側(cè)眶骨膜，剝離子剝離骨膜,上下分別達(dá)到顴額縫及眶下緣，內(nèi)外側(cè)分別達(dá)到顴額縫和顴骨根部。使用耳科電鉆打磨顴骨眶部，眼球表面墊壓腦板，使用電鉆磨穿眶外側(cè)壁，磨出骨孔，上方邊緣超額顴縫，下方接近眶下裂，內(nèi)側(cè)邊緣超過蝶額縫，外側(cè)保留眶緣，骨孔大小根據(jù)患者病情，按每增加1cm3骨性空間，眼球突出度減少0.8mm設(shè)計(jì)[2]。放置引流條，5-0線縫合皮膚切口。在患眼淚阜區(qū)做弧形切口，逐層分離至內(nèi)側(cè)壁眶骨膜，切除篩板，使眼眶通過內(nèi)側(cè)壁缺口處與篩竇腔相通，使眼眶內(nèi)增生的過多脂肪通過開口處進(jìn)入篩竇腔，8-0手術(shù)縫線縫合切口。妥布霉素地塞米松眼膏點(diǎn)眼，并用繃帶加壓包扎手術(shù)眼減少出血。術(shù)后1wk內(nèi)每日早晨口服強(qiáng)的松40mg，以減輕炎癥和水腫反應(yīng)，并同時(shí)服用硫糖鋁混懸液保護(hù)胃黏膜。

1.2.3隨訪情況及觀察指標(biāo)術(shù)后前4wk每周定期隨訪，1mo以后遵醫(yī)囑不定期隨訪，最后納入研究患者至少隨訪6次，隨訪總時(shí)長大于6mo，每次隨訪觀察患者視力、眼壓、眼球突出度及暴露性角膜炎的恢復(fù)情況。根據(jù)角膜病變程度可將暴露性角膜炎分為以下0～5級[3]：0級：角膜及結(jié)膜無明顯異常；1級：角結(jié)膜上皮模糊干燥；2級：異常露出處結(jié)膜出現(xiàn)充血甚至結(jié)膜肥厚伴或不伴角膜上皮小片狀缺失；3級：角膜上皮小片狀缺失進(jìn)一步發(fā)展相連為大面積缺失；4級：新生血管在角膜形成；5級：在原有病損上繼發(fā)感染并引起化膿性角膜潰瘍。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可分為減輕、恢復(fù)和無效3種，若患者經(jīng)手術(shù)治療后暴露性角膜炎分級降低(但不為0)則評定為減輕；治愈標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)治療后患者病變評級為0；若治療后患者病變評級無變化甚至升高則為無效。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。術(shù)前與術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)的視力、眼球突出度及眼壓比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

患者術(shù)前與術(shù)后外觀比較見圖1，術(shù)前與術(shù)后CT比較見圖2。

圖1 TAO患者雙眼手術(shù)前后外觀對比 A：術(shù)前；B：術(shù)后。

圖2 TAO患者左眼(箭頭示)手術(shù)前與術(shù)后1mo CT對比 A：術(shù)前；B：術(shù)后1mo。

2.1視力變化所納入研究的對象中，有DON 8例9眼，術(shù)前的視力0.3～1.3(平均0.78±0.15)，術(shù)后1mo 0.1～0.5(平均0.36±0.12)，與術(shù)前視力相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后6mo 0.1～0.5(平均0.38±0.12)，術(shù)后1mo視力與術(shù)后6mo視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.594)。DON患者術(shù)前術(shù)后視力比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=36.344，P<0.01)，其余患者術(shù)前術(shù)后視力總體保持穩(wěn)定，未出現(xiàn)術(shù)后視力下降。

2.2眼球突出度變化患者術(shù)前術(shù)后各時(shí)間眼球突出度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=135.799，P<0.01)。眼球突出度術(shù)前為20～29(平均23.75±2.55)mm，術(shù)后1mo回退為14～20(平均14.85±1.53)mm，與術(shù)前眼球突出度相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后6mo進(jìn)一步回退至13～18(平均14.60±1.64)mm，術(shù)后1mo左右患者的眼球突出度回退到相對穩(wěn)定狀態(tài)，術(shù)后6mo與術(shù)后1mo眼球突出度無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.658)。

2.3眼壓變化患者術(shù)前術(shù)后各時(shí)間眼壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=89.707，P<0.01)。術(shù)前患者眼壓25.56±3.23mmHg，術(shù)后1mo患者眼壓為18.42±2.35mmHg，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后6mo患者眼壓下降至15.82±2.57mmHg，較術(shù)后1mo相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4手術(shù)對暴露性角膜炎的療效術(shù)前有暴露性角膜炎6例6眼，術(shù)后1mo有4眼好轉(zhuǎn)，2眼治愈；術(shù)后6mo 6眼全部治愈。

2.5術(shù)后并發(fā)癥患者17例術(shù)前均有不同眼位及不同程度的復(fù)視，經(jīng)手術(shù)治療后在隨訪中觀察到患者的復(fù)視逐漸消失和好轉(zhuǎn)，12例患者至術(shù)后6mo復(fù)視完全消失，未出現(xiàn)新發(fā)復(fù)視或原有復(fù)視加重的情況。術(shù)后，除眼瞼水腫及結(jié)膜充血水腫以外，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

甲狀腺相關(guān)性眼病是一種引起不同程度眼部形態(tài)和功能變化的眼眶疾病，不僅會引起患者外觀和容貌的改變，還可能因?yàn)閴浩劝Y狀引起患者視神經(jīng)損傷從而造成患者視功能的損害，對患者的影響極大。目前TAO的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜不清，一系列研究表明炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子與TAO具有一定的關(guān)系[4]，炎癥細(xì)胞浸潤間質(zhì)組織、眼眶脂肪和淚腺，糖胺聚糖在組織中大量堆積，內(nèi)外直肌等控制眼球運(yùn)動的肌肉纖維增生，進(jìn)而導(dǎo)致眼眶內(nèi)眼球、肌肉以及脂肪組織等擁擠以及眼眶內(nèi)壓力增高[5]。由于眼眶的骨性結(jié)構(gòu)，眼眶容積相對固定，長期的眼內(nèi)容物增多和高眼壓狀態(tài)可能會使眼球突出，進(jìn)而導(dǎo)致眼瞼退縮及暴露性角膜炎等一系列癥狀。部分患者眼內(nèi)結(jié)構(gòu)還會受到壓迫，約有3%～8%患者會出現(xiàn)眼部視神經(jīng)受壓，稱為DON[6]。暴露性角膜炎及DON是威脅視力的TAO的嚴(yán)重并發(fā)癥，需要及早進(jìn)行干預(yù)，當(dāng)患者對放療或激素治療等保守治療不耐受時(shí)，眶減壓術(shù)是其唯一有效的治療方案[7]。

自1888年首次提出眶外側(cè)壁減壓術(shù)后，經(jīng)過不斷地創(chuàng)新與改進(jìn)，眶減壓術(shù)得到極大的發(fā)展，現(xiàn)有的術(shù)式有眶脂肪減壓術(shù)、單壁減壓術(shù)、多壁減壓術(shù)以及深外側(cè)壁減壓術(shù)等[8]。但由于眼眶解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性以及該手術(shù)對于手術(shù)器械及醫(yī)生操作技巧要求較高，故也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[9]。既往，眶減壓術(shù)主要是針對DON和暴露性角膜炎等可能對患者視功能造成嚴(yán)重?fù)p害的TAO嚴(yán)重并發(fā)癥在保守治療無效時(shí)的主要治療方式，近年來，通過不斷地改進(jìn)和探索，手術(shù)方式越來越成熟和多樣，技術(shù)越來越先進(jìn)，并提倡一個(gè)患者一套方案，通過內(nèi)鏡引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)手術(shù)的微創(chuàng)化和可視化、通過計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助實(shí)現(xiàn)手術(shù)的精準(zhǔn)化和安全化[8]，從而降低了手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并擴(kuò)大了適應(yīng)人群范圍，以為更多的患者減輕痛苦。

我們既往的研究是采用眶脂肪減壓，去除一定量球后脂肪以減輕TAO患眼眼球突出及眼內(nèi)容物增多等癥狀[10]，按照切除1mL脂肪使眼球回退1cm設(shè)計(jì)，取得了良好的手術(shù)療效，手術(shù)之后眼球突出度減少2～4(平均2.4)mm。但是眶脂肪減壓在治療TAO患者嚴(yán)重突眼、DON和暴露性角膜炎等并發(fā)癥時(shí)，存在一定的局限性。本研究中，術(shù)前眼球突出度20～29(平均23.75±2.55)mm；術(shù)后1mo眼球突出度14～20(平均14.85±1.53)mm，術(shù)后6mo眼球突出度13～18(平均14.60±1.64)mm，眼球突出度在術(shù)后1mo左右回退到相對穩(wěn)定狀態(tài)。這與張碩等[11]的研究結(jié)果基本吻合，深外側(cè)壁減壓術(shù)后使眼球突出度回退3.7±0.9mm，而患者眼眶內(nèi)不同的炎癥程度是造成術(shù)后回退量不一的原因之一，由于本研究聯(lián)合了內(nèi)側(cè)壁減壓，故而眼球回退的程度進(jìn)一步增大，并且術(shù)后眼壓也明顯下降。本研究共20眼，既往有研究結(jié)果表示,不伴神經(jīng)壓迫的TAO患者在眶減壓術(shù)后視力變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9],本文作者在對患者視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)果與既往研究相符合，故研究結(jié)果只納入對于保守治療無效的DON患者，深外側(cè)壁聯(lián)合內(nèi)側(cè)壁眶減壓術(shù)后，大大增加了眼眶容積，緩解了眼內(nèi)容物對于眼部視神經(jīng)的壓迫，明顯改善了患者的視力，所納入研究的對象中，有DON 8例9眼，術(shù)前的視力0.3～1.3(平均0.78±0.15)，術(shù)后1mo 0.1～0.5(平均0.36±0.12)，術(shù)后6mo 0.1～0.5(平均0.38±0.12)，這也與Fichter等[12]的研究結(jié)果相符合。手術(shù)對于暴露性角膜炎的治療也取得了良好的效果，在術(shù)后隨訪中，最后1例暴露性角膜炎患者在第6mo時(shí)恢復(fù)，即手術(shù)后納入研究的暴露性角膜炎病例全部治愈。

由于眼部血管神經(jīng)較為豐富、眼眶解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此在眶減壓手術(shù)過程中若稍有不慎，損傷到眼部的血管、神經(jīng)或其他結(jié)構(gòu)則可能會引起相應(yīng)的并發(fā)癥[13]。常見的眶減壓并發(fā)癥有術(shù)后口唇發(fā)麻、淚溢、眼球再次突出、雙眼不對稱、視力喪失等[14]。Ramesh等[15]在臨床中發(fā)現(xiàn)2例TAO患者眶減壓術(shù)后在手術(shù)所開的骨孔處出現(xiàn)了骨質(zhì)的再生，并且會由于疾病的重新激活和眼眶中的炎性軟組織成分導(dǎo)致眼球的再度突出。這提示我們眶減壓術(shù)后眼球突出等問題仍然會有復(fù)發(fā)的可能，但目前在臨床中較為少見。復(fù)視是眶減壓術(shù)后最常見的并發(fā)癥，因?yàn)榭魷p壓術(shù)磨除了部分骨壁，釋放了眼眶內(nèi)的壓力，導(dǎo)致眼眶內(nèi)容物向外疝出，使得牽拉眼球的眼外肌力量不平衡，從而可能使原有的復(fù)視加重或者出現(xiàn)新發(fā)復(fù)視。下直肌是TAO最常累及的眼外肌[16]，F(xiàn)abian等[17]發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)壁和下壁減壓后新發(fā)復(fù)視率可達(dá)33%。而下壁減壓后斜視及復(fù)視的發(fā)生率都較低[18]。而本研究采取深外側(cè)壁聯(lián)合內(nèi)側(cè)壁的平衡減壓方式，不僅未出現(xiàn)新發(fā)復(fù)視或原有復(fù)視加重的情況，而且術(shù)后大部分患者的復(fù)視都可得到不同程度的緩解及減輕。術(shù)后患者均有不同程度的眼瞼水腫及結(jié)膜充血水腫，給予眼藥水點(diǎn)眼等對癥治療后，均已恢復(fù)，未出現(xiàn)視力下降、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，表明采用深外側(cè)壁聯(lián)合內(nèi)側(cè)壁眶減壓術(shù)治療嚴(yán)重TAO患者具有良好的安全性。

本研究表明，采用深外側(cè)壁聯(lián)合內(nèi)側(cè)壁眶減壓術(shù)治療TAO是一種安全有效的治療方法，但該手術(shù)操作較為復(fù)雜，需要有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行操作，并且針對不同患者的病情應(yīng)采取個(gè)性化的手術(shù)設(shè)計(jì)，要密切關(guān)注有無術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究由于病例數(shù)及隨訪時(shí)間的限制，所以也存在一定的局限性和不足之處，有待今后在臨床工作中收集更多的病例，進(jìn)行更長時(shí)間的觀察，進(jìn)一步深入研究。