角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)異常白內(nèi)障患者超聲乳化吸除手術(shù)的臨床觀察

迪力夏提·卡的爾，瑪依努

0引言

角膜內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)角膜透明性有著至關(guān)重要的作用，解剖形態(tài)完整和生理功能正常的角膜內(nèi)皮層是保持角膜透明的關(guān)鍵[1]。正常的角膜內(nèi)皮細(xì)胞呈六邊形，大小相等、均勻規(guī)則、邊界清晰，細(xì)胞邊界的交叉角為120°，隨著年齡增長尤其在60歲以后或某些眼病時(shí)，角膜形態(tài)可出現(xiàn)異常，如可見細(xì)胞形態(tài)發(fā)生變化，大小不等、形態(tài)不規(guī)則，細(xì)胞平均面積增大。角膜內(nèi)皮鏡檢查時(shí)，在相鄰細(xì)胞之間可以發(fā)現(xiàn)大小不等的暗結(jié)構(gòu)(暗區(qū))，小的比一個(gè)細(xì)胞還小，大的可以成片[2]。角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(endothelial cell density，CD)過低是白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens implantation，IOL)植入術(shù)的相對(duì)禁忌證，臨床上有部分白內(nèi)障患者CD正常，但形態(tài)異常，容易被臨床醫(yī)師忽略，針對(duì)這部分患者白內(nèi)障術(shù)后臨床評(píng)估資料又欠缺，本研究收集角膜CD正常而形態(tài)異常的白內(nèi)障患者72例90眼臨床資料進(jìn)行分析研究，希望為臨床治療提供指導(dǎo)幫助。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性系列病例研究，收集2018-01/2020-01在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，CD正常而形態(tài)異常作為病例組(72例90眼)，以同期手術(shù)的角膜內(nèi)皮形態(tài)正?；颊?20例158眼作為對(duì)照組，兩組患者年齡、性別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)Emery核分級(jí)法，術(shù)前所有患者的晶狀體核分級(jí)為Ⅲ～Ⅴ級(jí)。術(shù)前檢查均由同一位眼科主治醫(yī)師檢查，患者角膜內(nèi)皮均未見異常。手術(shù)順利且無并發(fā)癥。全部手術(shù)均由同一位眼科醫(yī)師完成，均采用3.0mm透明角膜切口，超聲模式、灌注液、黏彈劑、植入IOL類型等均相同。兩組平均超聲能量及平均有效超聲乳化時(shí)間無明顯差異。入選患者簽署知情同意書，歷經(jīng)完全詳盡的眼科檢查，包括視力、裂隙燈、眼壓、眼底照相、黃斑區(qū)檢查等。

1.1.1病例組入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查圖像清晰，CD>2000cell/mm2，形態(tài)異常[相鄰細(xì)胞之間發(fā)現(xiàn)大小不等的暗結(jié)構(gòu)(暗區(qū))]。

1.1.2對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查圖像清晰，CD>2000cell/mm2，形態(tài)正常(呈六邊形，大小相等、均勻規(guī)則、邊界清晰)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)排除角膜病變、青光眼、葡萄膜炎、眼部外傷史、其他眼部手術(shù)史等，同時(shí)排除糖尿病、高血壓等全身基礎(chǔ)疾病患者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法患者術(shù)前3d開始氧氟沙星滴眼液點(diǎn)雙眼，4次/日，手術(shù)使用Stellaris超聲乳化儀，連續(xù)超聲能量釋放模式行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。術(shù)前1h開始復(fù)方托吡卡胺眼液充分散瞳，4g/L鹽酸奧布卡因眼液局部點(diǎn)眼3次以上做表面麻醉，5g/L黏膜碘稀釋液沖洗結(jié)膜囊，上方10∶00～11∶00位角膜主切口，對(duì)側(cè)2∶00位做側(cè)切口，前房注入玻璃酸鈉黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕前囊膜5.5mm×5.5mm，用沖洗針頭于前囊膜下注入BSS(眼內(nèi)平衡液)行水分離，于內(nèi)核及核周皮質(zhì)間注入BSS行水分層，超聲乳化吸出晶狀體核，I/A抽吸殘留晶狀體皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入后房型IOL于囊袋內(nèi)并調(diào)正位置，I/A清除前房內(nèi)黏彈劑，形成前房自行關(guān)閉切口，術(shù)中未出現(xiàn)后囊膜破裂、晶狀體懸韌帶斷裂、玻璃體溢出等并發(fā)癥，妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼，包扎術(shù)眼安返病房。第2d揭開包扎紗布，術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液和普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/日，持續(xù)3～4wk。

1.2.2檢查方法同一名操作技師，用非接觸式角膜內(nèi)皮細(xì)胞顯微鏡(SP-2000)對(duì)兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3mo時(shí)進(jìn)行檢查，每次檢查重復(fù)3次，取平均值，分析CD、細(xì)胞面積變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)、角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞百分比(frequency of hexagonal cells，HEX)、中央角膜厚度(central corneal thickness，CT)的變化，分析兩組間的差異。

圖2 角膜內(nèi)皮形態(tài)異常。

2結(jié)果

2.1患者術(shù)前資料兩組患者術(shù)前年齡、性別、CD、CV、HEX、CT、平均超聲能量、平均有效超聲乳化時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。兩組患者角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查圖像見圖1、2。

圖1 角膜內(nèi)皮形態(tài)正常。

表1 兩組患者術(shù)前資料比較

2.2術(shù)后1wk兩組間CD、CV、HEX、CT的比較術(shù)后1wk，兩組患者角膜內(nèi)皮CD、CV、HEX、CT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示術(shù)后1wk角膜內(nèi)皮形態(tài)異常組角膜內(nèi)皮損傷更重，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1wk角膜內(nèi)皮CD、CV、HEX、CT的比較

2.3術(shù)后1mo兩組間角膜內(nèi)皮CD、CV、HEX、CT的比較術(shù)后1mo，兩組患者角膜內(nèi)皮CD、CV、HEX、CT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示手術(shù)1mo后角膜內(nèi)皮形態(tài)異常組角膜內(nèi)皮損傷程度仍然比角膜內(nèi)皮形態(tài)正常組嚴(yán)重，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1mo角膜內(nèi)皮CD、CV、HEX、CT的比較

2.4術(shù)后3mo兩組間角膜內(nèi)皮CD、CV、HEX、CT的比較術(shù)后3mo，兩組間CD、HEX比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而兩組CV、CT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明手術(shù)后3mo，角膜內(nèi)皮損傷趨于穩(wěn)定，兩組間CD及HEX的變化仍然有差異，而CV及CT的變化則無差異，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后3mo角膜內(nèi)皮CD、CV、HEX、CT的比較

3討論

超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)是當(dāng)前治療白內(nèi)障最為廣泛而成熟的方法，該手術(shù)在改善患者視功能的同時(shí)，不可避免的也會(huì)造成不同程度角膜內(nèi)皮的損傷[3]，CD隨著年齡增長逐漸減少，當(dāng)<2000cell/mm2且細(xì)胞形態(tài)不正常時(shí)，術(shù)后極易發(fā)生水腫[4]。臨床上一般認(rèn)為CD<1500cell/mm2為白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的相對(duì)禁忌證[5]，姜雪等[6]收集術(shù)前CD≤2000cell/mm2及同時(shí)段術(shù)前CD>2000cell/mm2患者各59例，所有患者均行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，定期隨訪(術(shù)后1、3mo，1a)測(cè)量CD及CT，提示術(shù)前低CD組患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度與術(shù)前CD>2000cell/mm2患者基本相同，但收集病例中CD<1500cell/mm2很少，可能會(huì)影響結(jié)論。劉海鳳等[7]收集抗青光眼小梁切除術(shù)后低CD白內(nèi)障患者22例26眼，行鞏膜隧道小切口白內(nèi)障吸除聯(lián)合肝素修飾人工晶狀體植入術(shù)，對(duì)比觀察CD變化，提示術(shù)前CD與術(shù)后3mo比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但病例數(shù)太少。而徐武平等[8]對(duì)糖尿病患者進(jìn)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)定量分析，糖尿病組與正常組角膜相比,角膜內(nèi)皮CV及CT增加,CD以及HEX減小,有顯著性差異?？傊芯拷Y(jié)果參差不齊，但臨床上針對(duì)角膜內(nèi)皮CD值低的患者我們已然充分重視，加強(qiáng)術(shù)中黏彈劑保護(hù)[9]，避免或減少術(shù)后角膜失代償?shù)炔l(fā)癥的出現(xiàn)。

目前臨床研究大多集中在角膜內(nèi)皮低CD值上，而對(duì)角膜內(nèi)皮形態(tài)的研究則很少。徐英男等[10]對(duì)Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良患者30例行白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)的安全性及手術(shù)效果進(jìn)行研究，患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和大小不一，呈多形性，合并擠壓現(xiàn)象，可見大量暗區(qū)，嚴(yán)重者內(nèi)皮細(xì)胞無法計(jì)數(shù)，提示手術(shù)前后CD有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而CV無差異，但病例數(shù)仍較少。臨床上有部分患者不符合角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良[11]，即角膜內(nèi)皮CD>2000cell/mm2，細(xì)胞形態(tài)異常，有時(shí)僅見多個(gè)大小不等暗區(qū)，裂隙燈檢查角膜無明確異常，因臨床醫(yī)師常常關(guān)注角膜內(nèi)皮CD值，或者基層醫(yī)院角膜內(nèi)皮顯微鏡無法圖像顯示角膜內(nèi)皮排列圖像，細(xì)胞形態(tài)正常與否常常被忽略，這部分患者手術(shù)后的角膜內(nèi)皮如何變化更不得而知。本研究結(jié)果顯示細(xì)胞形態(tài)異常組術(shù)后1wk，1mo的角膜內(nèi)皮損傷較細(xì)胞形態(tài)正常組重，更易發(fā)生角膜水腫，恢復(fù)較慢，而術(shù)后3mo時(shí)，角膜內(nèi)皮功能漸趨穩(wěn)定，兩組間CD及HEX有差異，而CV及CT則無差異。細(xì)胞形態(tài)異常組術(shù)后未發(fā)生大泡性角膜病變及角膜失代償。

本研究中雖然角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)異常組術(shù)后角膜損傷較正常組重，但仍能耐受白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL術(shù)，考慮到角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)雖異常，但角膜內(nèi)皮CD、HEX、CV、CT值均在正常范圍內(nèi)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞自身的泵功能使暗區(qū)周圍的細(xì)胞重復(fù)的移行、融合、形變，增加細(xì)胞儲(chǔ)備能力有關(guān)[12]。至于這部分患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞排列出現(xiàn)大小不等暗區(qū)的機(jī)制，還需進(jìn)一步研究。

眾所周知，評(píng)估角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積、細(xì)胞數(shù)量以及細(xì)胞形態(tài)對(duì)判斷角膜內(nèi)皮是否健康至關(guān)重要[13]，正常的角膜內(nèi)皮是白內(nèi)障手術(shù)前篩查關(guān)鍵，本研究提示角膜內(nèi)皮形態(tài)異?；颊咝邪變?nèi)障手術(shù)耐受性相對(duì)較差，手術(shù)過程中需降低超聲乳化能量，減少超聲時(shí)間，使用黏彈劑，尤其針對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)異常的，需使用黏彈劑等最大程度保護(hù)，可以減輕術(shù)后角膜水腫程度，提高術(shù)后視功能，提升患者滿意度。