角膜繃帶鏡固定角膜緣干細胞移植片在原發(fā)性翼狀胬肉切除術中的應用

汪傳梅，吳文芳，程意農，何雄浩，湯紅雨

0引言

翼狀胬肉是常見的結膜變性疾病，為瞼裂部一種向角膜表面生長的與結膜相連的纖維血管樣組織，常發(fā)生于鼻側的瞼裂區(qū)。翼狀胬肉的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，最有效的治療方法是翼狀胬肉切除術。原發(fā)性翼狀胬肉的切除術式有多種，聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植是目前最有效的手術方法，能夠促進手術創(chuàng)面上皮的快速愈合，而且顯著降低術后復發(fā)率[1]。常見的自體角膜緣干細胞移植固定方法是縫合，但縫合具有手術耗時長、手術繁瑣、縫線異物感等術后不適癥狀，還可能會造成術后眼表刺激，加重術后炎癥反應，延緩術后創(chuàng)面上皮修復，增加翼狀胬肉術后復發(fā)的風險。因此，近年來，臨床研究者不斷探索替代縫合固定角膜緣干細胞移植片的方法。Koranyi等首先采用纖維蛋白膠替代縫合固定，其能夠有效固定移植物，縮短手術時間，減少并發(fā)癥和術后不適感，但纖維蛋白膠昂貴，而且須提前15～30min制備，室溫下不能長期保存，易造成浪費[2]，還存在血液傳播疾病等風險。為提高翼狀胬肉切除術的臨床療效，無縫線固定角膜緣干細胞移植片已成為治療原發(fā)性翼狀胬肉的一種新的、簡便、廉價的技術[3]。但無縫線狀態(tài)下移植片的穩(wěn)定性不足，常發(fā)生植片脫落、錯位愈合等并發(fā)癥。因此，本研究在原發(fā)性翼狀胬肉切除術中采用無縫線角膜繃帶鏡固定角膜緣干細胞移植片的方法，并將其治療效果與常規(guī)的縫線固定角膜緣干細胞移植片的方法進行比較。

1對象和方法

1.1對象前瞻性臨床研究。選取2019-01/12在本院眼科診治的雙眼原發(fā)性翼狀胬肉患者25例50眼，其中女21例，男4例；年齡45～77(平均61.7±10.2)歲；高血壓患者2例。納入標準：符合雙眼原發(fā)性翼狀胬肉臨床診斷標準，且胬肉組織侵入角膜大于2mm以上。排除標準：(1)假性翼狀胬肉；(2)雙頭翼狀胬肉；(3)既往有眼科手術史；(4)患有其他眼部疾病(如慢性淚囊炎、青光眼等)；(5)凝血病抗凝治療患者；(6)精神障礙，存在其他可能影響翼狀胬肉復發(fā)、眼表疾病等。所有患者均行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術，雙眼手術同臺進行。術前對患者左右眼進行編號，并且以交替的方式進行分組(雙眼分別納入A組和B組)，為了做到分組隱匿，直到手術開始前手術醫(yī)生才得知分組情況。A組術中采用無縫線角膜繃帶鏡固定角膜緣干細胞移植片法，B組術中采用傳統(tǒng)縫線固定角膜緣干細胞移植片法。本研究經過黃山市人民醫(yī)院倫理委員會批準(項目批號：2019003)，每位患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，暴露術眼。鹽酸奧布卡因表面麻醉后使用2%利多卡因進行結膜下胬肉浸潤麻醉。顯微鏡下開瞼器開瞼，距離胬肉頭部0.5mm處以尖刀挑開淺層角膜，并分離至角鞏緣。沿胬肉上、下側將球結膜剪開，切口約5mm，沿角膜緣剪開球結膜，鈍性分離球結膜和胬肉體部，直至半月皺襞，然后將胬肉和其下方的鞏膜分開。用顯微剪剪除胬肉頭部、頸部、部分體部及病變組織將角膜表面刮除干凈使其表面光滑。于顳上方取與缺損區(qū)同樣大小帶有干細胞的角膜緣組織及球結膜，移植到缺損區(qū)，上皮面朝上，角膜緣朝向角膜緣。B組以10-0尼龍線固定結膜瓣，并記錄從結膜下注射利多卡因至縫線結束的手術時間。A組按照上述方法完成取材并正確放置在缺損區(qū)后，把顳上方帶角膜緣干細胞的球結膜移植在缺損區(qū)后用斜視鉤將自體結膜瓣壓平并固定(圖1)，用中等大的壓力排出自體移植下的液體及滲出物，要求患者內收和外展術眼眼球，觀察自體移植結膜瓣在眼球運動過程中是否有移位。位置理想后戴角膜繃帶鏡。角膜繃帶鏡是硅水凝膠材料，直徑14.0mm。當角膜緣干細胞植片緊密貼附于鞏膜表面，將角膜繃帶鏡覆蓋角膜，并覆蓋植片2/3以上，排空繃帶鏡下的空氣，囑患者減少眼球活動。術中用生理鹽水棉片直接壓迫止血面，持續(xù)出血時使用燒灼術，記錄從結膜下注射麻醉藥物至帶上角膜繃帶鏡后的手術時間。術后所有患者雙眼用紗布覆蓋至次日早上查房，術后所有術眼均用妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，每次1滴，連續(xù)使用2wk后遞減；雙氯芬酸鈉滴眼液，每日4次，每次1滴，連續(xù)使用1mo。B組術后1wk全部拆除縫線，A組術后2wk取出角膜繃帶鏡。

圖1 術中用斜視鉤將自體結膜瓣壓平并固定。

1.2.2觀察指標記錄兩組患眼手術時間，術后第1d，1、2wk，1、3、6mo隨訪觀察術后不適癥狀、移植片穩(wěn)定性、切口愈合、結膜瓣位置和顏色、手術并發(fā)癥及復發(fā)情況。采用問卷調查的方式評估術后不適癥狀，包括疼痛、畏光、流淚、異物感、瘙癢等，如出現(xiàn)上述癥狀則為陽性。翼狀胬肉復發(fā)評估標準：纖維血管組織再生超過手術邊緣延伸到角膜1mm以上。

2結果

2.1兩組一般資料情況A組納入25眼，其中左眼12只，右眼13只，翼狀新生物侵入角膜的長度為3.1±1.2mm；B組納入25眼，其中左眼13只，右眼12只，翼狀新生物侵入角膜的長度為3.2±1.0mm。兩組之間眼別、翼狀新生物侵入角膜的長度等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組手術時間比較所有患者均順利完成手術。A組患眼平均手術時間為13.5±2.1min，B組患眼平均手術時間為26.6±7.2min，差異有統(tǒng)計學意義(t=34.7，P<0.05)，A組患眼較B組平均手術時間縮短49.2%，最大手術時間縮短53.8%。

2.3兩組術后舒適度比較術后兩組患眼出現(xiàn)疼痛、瘙癢、異物感、畏光、流淚現(xiàn)象的情況見圖2。術后1d，B組患眼均有顯著異物感，并伴有疼痛、瘙癢、畏光、流淚現(xiàn)象；A組患眼各種不適感遠少于B組。術后1wk，B組術眼90%有異物感，且多數(shù)瘙癢難受，約50%存在畏光和80%以上術眼有疼痛現(xiàn)象。術后1mo，B組患眼各種不適感均仍存在，但均不超過3眼；A組患眼僅1眼感覺瘙癢。術后3mo以后，兩組患眼各種不適感均減少至消失。

圖2 兩組術后不適感情況 A：疼痛；B：瘙癢；C：異物感；D：畏光；E：流淚。aP<0.05 vs A組。

術后1wk內，A組患眼疼痛(10%)、異物感(10%)和流淚(10%)現(xiàn)象與B組患眼疼痛(80%)、異物感(90%)和流淚(50%)比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.2、5.6、4.1，P=0.022、0.005、0.042)，而出現(xiàn)瘙癢(20%vs70%)和畏光(25%vs50%)現(xiàn)象的患眼差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.9、1.3，P=0.098、0.215)；術后1wk后，兩組患眼疼痛、瘙癢、異物感、畏光和流淚現(xiàn)象無明顯差異。

2.4兩組移植物固定穩(wěn)定性情況術后1d，A組出現(xiàn)1眼移植片鼻側回縮，有大面積鞏膜外露(圖3A)，立即在顯微鏡下用10-0縫線縫合，1wk后拆線，之后復查無異常。術后1wk，A組因患者揉眼而導致1眼移植片移位少許，鼻側結膜瓣與自體結膜之間出現(xiàn)鞏膜外露，后發(fā)展為增殖性肉芽腫，經手術切除，后期隨訪肉芽腫、翼狀胬肉均未復發(fā)；B組拆線時，由于患者不配合，導致結膜瓣移植片撕脫1眼，立即重新縫合，1wk后拆線無異常。

圖3 術后眼前段照相示兩組眼部情況 A：移植片回縮，鞏膜外露；B：結膜瓣出血；C：切口瘢痕；D、E：結膜肉芽腫；F：翼狀胬肉復發(fā)。

2.5兩組術后并發(fā)癥情況術后第1d，A組患眼出現(xiàn)移植片回縮，鞏膜外露1眼(圖3A)。術后1wk時，A組患眼無出血現(xiàn)象；B組患眼拆線時發(fā)生移植片下出血2眼(圖3B)，經壓迫止血等處理，術后1mo隨訪復查時出血已吸收。術后1mo，A組患眼出現(xiàn)切口瘢痕1眼，B組患眼出現(xiàn)切口瘢痕3眼(圖3C)。術后3mo，兩組患眼多數(shù)均治愈， B組患眼出現(xiàn)結膜肉芽腫2眼(圖3D、E)；A組患眼未出現(xiàn)翼狀胬肉復發(fā)，B組患眼翼狀胬肉復發(fā)1眼(圖3F)。

3討論

本研究采取術中采用兩把眼肌斜視拉鉤用均勻適度的壓力排除角膜緣干細胞移植片下的液體，將整個結膜瓣移植片張力均勻地固定在裸露的鞏膜上，術畢配戴角膜繃帶鏡。角膜繃帶鏡對角膜創(chuàng)面及角膜緣干細胞移植片有機械保護作用，能減少摩擦。研究發(fā)現(xiàn)，角膜繃帶鏡對角膜創(chuàng)面的上皮修復具有支架作用，促進角膜上皮細胞移行生長[4]。配戴角膜繃帶鏡后可增加移植片的穩(wěn)定性，保證角膜、結膜上皮細胞穩(wěn)定增生、移行和黏附等。本研究中A組患眼術畢配戴角膜繃帶鏡，術后給予抗炎治療，無需術后加壓包扎24h[5-6]，免除患者不便，縮短住院時間。

球結膜縫線可能導致異物感、縫線反應、瞼球黏連或移植物破裂等[7-8]，從而導致傷口愈合時間延長，肉芽腫形成及結膜組織的纖維瘢痕化等并發(fā)癥[9]。本研究中，B組患眼均未出現(xiàn)上述嚴重并發(fā)癥，但3眼出現(xiàn)結膜瘢痕，多于A組。結膜縫線可引起炎癥反應，術后刺激癥狀明顯。此外，術后拆線還可能會引起疼痛、出血甚至結膜瓣移植片被撕脫。B組2眼因拆線出現(xiàn)結膜瓣撕脫伴結膜下出血。術后結膜瘢痕可能與縫線和拆線操作的刺激、手術創(chuàng)面與眼瞼的摩擦等因素相關[7-9]，而角膜繃帶鏡具有減少創(chuàng)面刺激，無需縫線的作用。

Huang等[10]報道傷口收縮或眼球水平運動可導致自體結膜瓣移位不穩(wěn)定。本研究術中將結膜瓣移植片固定于鞏膜表面，囑患者水平運動眼球，觀察術眼外展、內旋時角膜緣干細胞移植片位置的穩(wěn)定性。術中調整移植片大小，確保眼球水平運動時移植片的位置不受改變。術中植片稍小于植床，將鼻側自體結膜卷縮的部分剪除，讓鼻側結膜和角膜緣干細胞移植片之間留細小的間隙，以免眼球運動時移植片移位或翹起。眼球的轉動可能導致角膜緣干細胞移植片對合不良或掉落[5]，研究表明應用角膜繃帶鏡固定翼狀胬肉切除術后角膜緣干細胞移植片取得了良好的效果[11]，同時可有效減少翼狀胬肉切除術后的刺激感[12]。本研究中，A組患眼術后早期不適感顯著少于B組，此結果與既往報道結果相似[12-13]，A組術后1wk內不適感(疼痛、異物感、流淚)顯著低于B組，然而在術后1wk后兩組之間無顯著差異，可能與術后1wk拆除縫線有關。兩組患眼術后瘙癢和畏光均無顯著差異。術后1wk內患者的不適感與手術縫線、創(chuàng)面與眼瞼的摩擦以及結膜組織的水腫等相關，角膜繃帶鏡具有固定創(chuàng)面，減少摩擦等作用[8]。因此，A組患眼術后早期不適感顯著低于B組。本研究中，兩組患眼翼狀胬肉切除術后復發(fā)率較低，B組復發(fā)1眼(4%)，A組無復發(fā)，這可能與本研究樣本量較小有關。

綜上所述，原發(fā)性翼狀胬肉切除術中采用無縫線角膜繃帶鏡固定自體角膜緣干細胞移植片的方法安全有效，可顯著減輕患者術后不適感，減少結膜瘢痕等并發(fā)癥，且操作方便、快捷。但本研究結果還需要更大樣本量、多中心、更長隨訪的研究來進一步證實。