早期分階段肺康復(fù)訓(xùn)練在AECOPD 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

陳丹，金利玉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院康復(fù)科，江蘇南京 211100）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以進(jìn)行性氣流受阻為主要發(fā)病特征的呼吸道疾病，一般當(dāng)肺功能檢查結(jié)果顯示第一秒用力呼氣量與用力肺活量比值（FEV1/FVC）不足70%即可認(rèn)為存在通氣功能障礙[1]。煙霧、 粉塵、 呼吸道感染及氣溫變化等因素均是COPD 發(fā)病及加重的常見(jiàn)誘因，急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）患者可在短期內(nèi)出現(xiàn)與日常狀況不同的持續(xù)性惡化，病情明顯加重，需在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)干預(yù)。 目前，臨床針對(duì)AECOPD 患者進(jìn)行治療的根本原則在于有效改善其通氣、呼吸功能，以避免出現(xiàn)呼吸困難甚至呼吸衰竭癥狀。 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是一種較為常見(jiàn)的呼吸支持療法，相較于需進(jìn)行氣管切開(kāi)的人工通氣來(lái)說(shuō)，該法憑借其無(wú)創(chuàng)、操作便捷等優(yōu)勢(shì)逐漸成為COPD 等呼吸功能障礙患者的重要治療方案[2]。但臨床研究表明，在接受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)，受體位、治療周期、個(gè)人身體狀況等因素影響，AECOPD 患者易發(fā)生腹脹、氣胸等并發(fā)癥狀，嚴(yán)重影響治療效果，因此，如何提高AECOPD 患者的機(jī)械通氣治療效果，提高成功撤機(jī)率是近年來(lái)臨床研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)[3]。 基于此，該研究選取該院2020 年2月—2021 年 2 月收治的 100 例 AECOPD 患者為研究對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，探討早期分階段肺康復(fù)訓(xùn)練在其無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的100 例AECOPD 患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~79 周歲；均伴有呼吸衰竭癥狀，行機(jī)械通氣治療時(shí)間在24 h 以上；意識(shí)清楚，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；伴有四肢不健全、肢體不穩(wěn)定骨折者；存在急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛者；伴有深靜脈血栓者；伴有精神障礙者。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為干預(yù)組與對(duì)照組，每組50 例。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理：給予患者常規(guī)呼吸道護(hù)理，定期協(xié)助其翻身，并通過(guò)拍背、霧化治療以維持呼吸道通暢；密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，在遵醫(yī)囑實(shí)施藥物治療的基礎(chǔ)上配合營(yíng)養(yǎng)支持、皮膚及心理護(hù)理等。 連續(xù)護(hù)理3 個(gè)月。

1.2.2 干預(yù)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行早期分階段肺康復(fù)訓(xùn)練：（1） 成立AECOPD 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的康復(fù)護(hù)理小組，組內(nèi)成員統(tǒng)一對(duì)早期肺康復(fù)訓(xùn)練的具體措施及流程進(jìn)行學(xué)習(xí)、考核；實(shí)施護(hù)理前，統(tǒng)一對(duì)組內(nèi)患者進(jìn)行COPD 評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test， CAT），根據(jù)CAT 評(píng)分結(jié)果， 分別為不同病情階段患者制訂個(gè)性化的早期肺康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)計(jì)劃。 （2） 對(duì)CAT 分值在20 分及以上的急性期患者，先指導(dǎo)其進(jìn)行體位訓(xùn)練，抬高床頭30~45°使患者呈半臥位狀態(tài)，20 次/min，2次/d；協(xié)助患者進(jìn)行胸部震動(dòng)以幫助排痰，20 次/min，2 次/d；指導(dǎo)患者進(jìn)行胸廓伸展，20 次/min，2 次/d；對(duì)患者進(jìn)行體位引流，同時(shí)通過(guò)叩擊胸部進(jìn)行胸腔震顫，20 次/min，2 次/d。 （3）對(duì) CAT 評(píng)分在 10 分以上的緩解期患者，需先指導(dǎo)其進(jìn)行胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，20 次/min，2 次/d；在呼吸訓(xùn)練器的輔助下，指導(dǎo)患者通過(guò)吸氣鍛煉呼吸肌功能，20 次/min，2 次/d；指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式、縮唇呼吸，20 次/min，2 次/d； 協(xié)助患者進(jìn)行氣道廓清及胸部震動(dòng)排痰訓(xùn)練，20 次/min，2 次/d； 同時(shí)指導(dǎo)患者充分伸展、 活動(dòng)上下肢，20 次/min，2 次/d。 （4）對(duì)CAT 評(píng)分在0~10 分的穩(wěn)定期患者，需同時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行胸廓擴(kuò)張、呼吸肌訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、氣道廓清、胸部震動(dòng)排痰訓(xùn)練，20 次/min，2 次/d； 指導(dǎo)患者進(jìn)行上下肢活動(dòng)，并可酌情增加抗阻訓(xùn)練，具體阻力需結(jié)合患者個(gè)人承受能力確定，20 次/min，2 次/d； 同時(shí)還需指導(dǎo)患者進(jìn)行心肺耐心訓(xùn)練，20 次/min，2 次/d。 連續(xù)護(hù)理3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血?dú)夥治觯簩?duì)兩組患者護(hù)理前后的血氧含量（OC）、二氧化碳含量（TCO2）、酸堿值（pH）、氧合指數(shù)（P/F）等血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行記錄對(duì)比。 （2）呼吸功能：主要包括呼吸頻率（RR）、呼衰指數(shù)（RFI）、氣道阻力（Raw）等，其中Raw 為維持1 L 呼吸氣體流量（V）與所耗壓力差（P）間的比值，當(dāng) RR＜10 次/min、RFI＜300 mmHg且 Raw＞0.196 kPa·s/L 時(shí)認(rèn)為存在呼吸功能障礙。（3）預(yù)后評(píng)估：統(tǒng)計(jì)兩組患者護(hù)理后的并發(fā)癥發(fā)生率及撤機(jī)成功率。并發(fā)癥主要包括咽喉干痛、吸入性肺炎、腹脹、氣胸，總發(fā)生率=（咽喉干痛+吸入性肺炎+腹脹+氣胸）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。 若患者撤機(jī)后48 h 內(nèi)無(wú)需再次接受通氣治療則判定為撤機(jī)成功。 （4）效果評(píng)估：比較兩組患者護(hù)理后的ICU 住院天數(shù)，并采用CAT[4]及簡(jiǎn)明健康生活狀況量表（SF-36）[5]對(duì)其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行綜合評(píng)估。 CAT 包含8 個(gè)條目，均采用0~5 分五級(jí)法計(jì)分， 分值越高表明癥狀改善情況越差；SF-36 滿分為100 分，包含生理、心理、社會(huì)功能及整體健康狀況等5 項(xiàng)內(nèi)容，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，采用、t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較

護(hù)理前， 兩組患者的各項(xiàng)靜脈血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后，兩組患者的TCO2均低于護(hù)理前，OC、pH、P/F 均高于護(hù)理前，且干預(yù)組的 TCO2低于對(duì)照組，OC、pH、P/F 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較（）

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較（）

注：與同組護(hù)理前比較，aP＜0.05

血?dú)庵笜?biāo)OC（mL/L）TCO2（mmol/L）pH（nmol/L）P/F（mmHg）護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后干預(yù)組（n=50）80.35±5.28 135.47±15.33a 40.25±5.16 27.42±1.15a 4.33±0.16 7.14±0.15a 315.44±10.26 427.46±20.33a對(duì)照組（n=50）80.66±5.14 120.36±15.47a 40.33±5.31 30.66±1.47a 4.51±0.22 5.82±0.31a 315.31±10.53 402.36±20.18a t 值 P 值0.298 4.906 0.076 12.275 4.679 27.103 0.063 6.196 0.767 0.000 0.939 0.000 0.000 0.000 0.950 0.000

2.2 兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較

護(hù)理前， 兩組患者的各項(xiàng)呼吸功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者的 RR、RFI 均高于護(hù)理前，氣道阻力Raw 低于護(hù)理前，且干預(yù)組的RR、RFI 均高于對(duì)照組，Raw 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較（）

注：與同組護(hù)理前比較，aP＜0.05

組別RR（次/min）護(hù)理前 護(hù)理后RFI（mmHg）護(hù)理前 護(hù)理后Raw（kPa·s/L）護(hù)理前 護(hù)理后干預(yù)組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值6.45±0.31 6.32±0.44 1.708 0.091 12.88±0.45a 8.12±0.39a 56.523 0.000 221.42±10.15 221.92±10.31 0.244 0.808 331.38±20.22a 312.11±20.15a 4.773 0.000 0.33±0.06 0.32±0.17 0.392 0.696 0.11±0.07a 0.26±0.15a 6.408 0.000

2.3 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較

護(hù)理后， 干預(yù)組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，撤機(jī)成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較[n(%)]

2.4 兩組患者護(hù)理效果比較

護(hù)理前，兩組患者的CAT、SF-36 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者的 CAT 評(píng)分均低于護(hù)理前，SF-36 評(píng)分均高于護(hù)理前， 且干預(yù)組的CAT 評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，ICU 住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 5。

表5 兩組患者護(hù)理效果比較（）

表5 兩組患者護(hù)理效果比較（）

注：與同組護(hù)理前比較，aP＜0.05

組別CAT（分）護(hù)理前 護(hù)理后SF-36（分）護(hù)理前 護(hù)理后干預(yù)組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值30.15±5.32 30.44±5.18 0.276 0.783 16.44±1.15a 20.25±1.37a 15.062 0.000 50.26±5.44 50.17±5.39 0.083 0.934 86.75±10.32a 70.15±10.18a 8.097 0.000 ICU 住院時(shí)間（d）3.22±0.41 5.72±0.36 32.399 0.000

3 討 論

COPD 是一種由于吸入有害顆粒、氣體或過(guò)敏原導(dǎo)致呼吸道感染所引發(fā)的肺部疾病，若COPD 患者未及時(shí)得到積極、有效的治療則可能進(jìn)一步出現(xiàn)痰量增多、痰液濃稠等癥狀加重的表現(xiàn)，當(dāng)病情進(jìn)展情況超出正常控制范圍則會(huì)發(fā)展為AECOPD，此時(shí)患者既往所用藥物及其他治療方案幾乎不再適用[6]。 AECOPD不僅會(huì)導(dǎo)致患者呼吸功能出現(xiàn)進(jìn)行性下降，也會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致其出現(xiàn)全身性癥狀。 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣為目前AECOPD 等呼吸障礙患者的常見(jiàn)治療方案，通過(guò)連接鼻罩、面罩對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣可在一定程度上促進(jìn)其肺通氣功能及呼吸功能的恢復(fù)，對(duì)緩解患者臨床癥狀及體征、提高機(jī)體功能及生活質(zhì)量、改善預(yù)后均具有重要意義[7]。 肺康復(fù)訓(xùn)練是一種基于循證醫(yī)學(xué)的個(gè)體化干預(yù)方案，通過(guò)結(jié)合患者個(gè)人情況及病情進(jìn)展情況對(duì)其實(shí)施分階段的肺康復(fù)訓(xùn)練，可在充分考慮患者耐受度的基礎(chǔ)上，最大程度促進(jìn)其肺功能恢復(fù)。 現(xiàn)階段，肺康復(fù)訓(xùn)練主要包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、呼吸肌訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、上下肢訓(xùn)練、心肺耐力訓(xùn)練等多項(xiàng)內(nèi)容，通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)器官功能的活動(dòng)及鍛煉，可在有效保證通氣治療效果的同時(shí)，促進(jìn)其機(jī)體基本功能恢復(fù)，從而提升患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后[8]。

該研究結(jié)果顯示：干預(yù)組經(jīng)早期分階段肺康復(fù)訓(xùn)練，其各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)及肺功能指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，該組患者護(hù)理后的TCO2低于對(duì)照組，OC、pH、P/F 均高于對(duì)照組，同時(shí)，該組患者護(hù)理后的RR、RFI均高于對(duì)照組，Raw 低于對(duì)照組（P＜0.05）。 由于不同階段的AECOPD 患者臨床癥狀、 體征及機(jī)體耐受度均存在一定差異，在充分評(píng)估其個(gè)人情況及病情進(jìn)展階段的前提下，為患者制訂個(gè)體化的肺康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃可有效提高其訓(xùn)練依從性，在自身可充分耐受情況下最大程度實(shí)現(xiàn)呼吸功能恢復(fù)[9]。該研究結(jié)果顯示：干預(yù)組護(hù)理后的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，撤機(jī)成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明通過(guò)科學(xué)、合理的肺康復(fù)訓(xùn)練， 患者的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果得到顯著提升，因此各項(xiàng)臨床指標(biāo)更佳。此外，干預(yù)組護(hù)理后的CAT 評(píng)分及ICU 住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，SF-36 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)早期分階段肺康復(fù)訓(xùn)練在提高患者生活質(zhì)量、改善其預(yù)后方面也有著較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，AECOPD 患者無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療中進(jìn)行早期分階段肺康復(fù)訓(xùn)練具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣使用。