俯臥位聯(lián)合腹部撫觸預(yù)防新生兒腸道手術(shù)后喂養(yǎng)不耐受研究

劉慕熒

徐州市兒童醫(yī)院 江蘇 徐州 221000

先天性消化道畸形是新生兒外科常見的畸形之一，且患兒早期就必須接受相應(yīng)的矯正手術(shù)，由此易引起腸內(nèi)喂養(yǎng)延遲及喂養(yǎng)不耐受等情況發(fā)生[1]。俯臥位時肺泡有效通氣量大于仰臥位，腸道血流增加，胃腸道血氧含量提高，從而減少因耐受不良發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥[2]。通過對腹部撫觸可以使腸蠕動加快，對胃腸道產(chǎn)生直接刺激，間接促進(jìn)胃排空，降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生概率[3]。2018年1月～2020年12月本院SICU通過俯臥位聯(lián)合腹部按摩配合深度水解蛋白配方奶粉喂養(yǎng)，對預(yù)防新生兒腸道手術(shù)后喂養(yǎng)不耐受的影響進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月～2020年12月在本科收治的腸道手術(shù)新生兒180例，在監(jiān)護(hù)人知情同意情況下，分為試驗1組、試驗2組和對照組共3組，每組60例。包括男98例，女82例，日齡1～28天，平均(14.1±09)天，先天性腸旋轉(zhuǎn)不良53例，十二指腸閉鎖30例，空腸閉鎖28例，肛門閉鎖5例，環(huán)狀胰腺8例，壞死性小腸結(jié)腸炎23例，腸壞死、穿孔33例。選用隨機(jī)數(shù)字表將180例患兒進(jìn)行分組，分別為試驗1組，試驗2組、對照組各60例，三組患兒在胎齡、體質(zhì)量、身長、疾病種類、手術(shù)方式等一般資料對比上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P〉0.05)，具有可比性。

1.2 方法 三組患兒均連接心電監(jiān)護(hù)儀，術(shù)后留置胃管連接胃腸減壓器，胃液呈無色半透明，聽診腸鳴音3～5次/分，腹軟、排便后開始溫5%糖水試喂養(yǎng)，無腹脹、嘔吐、胃潴留后開始給予配方奶喂養(yǎng)，三組均給予深度水解蛋白配方奶粉、使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵24小時均勻泵奶，啟始速度1 ml/h，根據(jù)患兒腸道耐受情況逐漸增加奶量。

1.2.1 試驗1組患兒手術(shù)后常規(guī)仰臥位、左/右側(cè)臥位交替，給予腹部撫觸每天三次，每次5min。方法如下:選擇患兒安靜、清醒、喂奶前30分鐘時，給予平臥位，護(hù)士將潤膚油倒于掌心，雙手輕輕揉搓，使手掌產(chǎn)生一定熱度，以患兒肚臍為中心，避開未脫落的臍帶痂及手術(shù)瘢痕處，用手掌心呈順時針方向按摩腹部，力度均勻、輕柔，按摩期間觀察患兒反應(yīng)，若患兒腹脹明顯適當(dāng)延長按摩時間5分鐘。

1.2.2 試驗2組干預(yù)措施在實驗組1基礎(chǔ)上再調(diào)整為傷口愈合、醫(yī)生允許后予俯臥位治療。3L靜脈營養(yǎng)袋內(nèi)注入2000ml自來水，常溫放置于“鳥巢”下，每次喂奶后30min將患兒俯臥于鳥巢式水囊床上，頭部抬高傾斜15°并偏向一側(cè)(左右交替)，四肢呈蛙狀，腹部懸空、胸髖部四肢緊貼在床上，雙手始終放于嘴旁以促進(jìn)了手―口的發(fā)展，仰臥位、俯臥位及左/右側(cè)俯臥交替，2～3h更換一次體位，每天俯臥位時間至少12h，俯臥位期間嚴(yán)密觀察患兒生命體征變化。

1.2.3 對照組給予常規(guī)護(hù)理，給予平臥位、左/右側(cè)臥位體位，將患兒安置于搶救臺或暖箱內(nèi)，床頭抬高15°～30°，奶后給予患兒右側(cè)臥位促進(jìn)胃排空。對照組在喂養(yǎng)耐受期根據(jù)情況減少奶量或暫停喂養(yǎng)，同時給予靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。

1.2.4 評價指標(biāo) 每天監(jiān)測喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況、體重增長情況、胃腸外營養(yǎng)情況。喂養(yǎng)不耐受是指不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)而出現(xiàn)的一系列癥狀和體征，對于新生兒喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，若出現(xiàn)下列情況之一，可考慮喂養(yǎng)不耐受:(1)嘔吐，≥3次/d。(2)奶量不增加或減少≥3d。(3)胃潴留，胃潴留量〉前次喂養(yǎng)量的30%，〉2次/d。(4)腹脹，即腹圍增加≥1.5cm/d。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，采用X2檢驗，P〈0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗1組喂養(yǎng)不耐受9例，喂養(yǎng)不耐受率15%，試驗2組喂養(yǎng)不耐受患兒5例，喂養(yǎng)不耐受率8%，對照組喂養(yǎng)不耐受12例，喂養(yǎng)不耐受率20%。

試驗1組(15%)、試驗2組(8%)和對照組(20%)喂養(yǎng)不耐受率相比差異顯著(X2＝8.25，P＝0.004)，試驗組2顯著低于試驗1組(X2＝5.19.P＝0.023)，試驗1組顯著低于對照組(X2＝4.39，P＝0.036)。

3 討論

手術(shù)是治療新生兒外科消化道畸形的唯一途徑，降低死亡率。腸道手術(shù)后長期禁食、胃腸減壓容易導(dǎo)致水、電解質(zhì)平衡紊亂，血鉀低時可導(dǎo)致腸壁肌肉松弛，加之術(shù)中腸神經(jīng)受到不同程度的損傷，均可引起腸麻痹而致腹脹，術(shù)中缺血、缺氧、寒冷等可導(dǎo)致腸道缺血情況加重，不利于手術(shù)后腸功能恢復(fù)，極易引起喂養(yǎng)不耐受。俯臥位既可改善氧合，又可促進(jìn)胃的排空，減少奶液在胃內(nèi)停留的時間，避免患兒腹脹，防止溢奶、嗆奶的出現(xiàn)，還能減少新生兒肢體活動，降低能量的消耗，利于其消化吸收[5]。李國峰等[6]研究也證實撫觸可以減輕或消除早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受癥狀，幫助患兒順利度過喂養(yǎng)難關(guān)。腹部按摩直接刺激新生兒胃腸道，促進(jìn)腸蠕動，增加進(jìn)奶量，并可增加每日排便次數(shù)及排便量，減少新生兒腹脹、便秘等，提高喂養(yǎng)耐受率[7]。在給予俯臥位時需全面評估患兒，如意識、疾病、手術(shù)及天數(shù)、生命體征以及皮膚完整性，翻身前確保所有導(dǎo)管均實施高舉平臺法二次固定牢固，翻身時注意雙人合作，一名護(hù)士負(fù)責(zé)固定氣管插管及其他管道，另一名護(hù)士將患兒抱起后翻轉(zhuǎn)，然后將患兒放置成俯臥位，心電極片及導(dǎo)聯(lián)線安置于背部防止皮膚受壓，四肢呈蛙狀，避免長期壓迫導(dǎo)致臂叢神經(jīng)、脛神經(jīng)的受壓損傷。在俯臥位期間及實施體位轉(zhuǎn)換時，應(yīng)多人合作，密切監(jiān)測生命體征變化。

目前喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)研究大多數(shù)側(cè)重于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的治療，對于新生兒腸道術(shù)后喂養(yǎng)不耐受預(yù)防護(hù)理的研究比較少，本研究數(shù)據(jù)顯示，試驗2組新生兒腸道術(shù)后出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受率顯著低于試驗1組及對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明俯臥位聯(lián)合腹部撫觸配合特殊配方奶粉喂養(yǎng)方法能有效促進(jìn)腸道內(nèi)各種消化酶的分泌和胃腸功能發(fā)育，利于胃排空及營養(yǎng)液吸收，降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，促進(jìn)體重增長，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。