原發(fā)性膽汁性肝硬化合并肺出血 1 例

李貞雨,張毛,賈勝男,張倩,金珍婧

原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cholangitis，PBC)常合并肝外疾病，如風(fēng)濕、內(nèi)分泌、肺、胃腸、皮膚病等。肺臟改變包括氣體傳輸和肺功能異常、亞臨床肺泡炎、間質(zhì)性肺病、肝肺綜合征、肺動(dòng)脈高壓和胸腔積液等。原發(fā)性膽汁性肝硬化合并肺出血臨床少見(jiàn)，現(xiàn)分享我院收治的1例原發(fā)性膽汁性肝硬化合并肺出血患者，并就其咯血機(jī)制及診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 病例資料

綜上，初步診斷為肺出血、I型呼吸衰竭、代謝性酸中毒、高乳酸血癥、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝功能失代償期，給予抗感染、吸氧、止血(垂體后葉素、矛頭腹蛇血凝酶、維生素K1)、降低門靜脈壓力、糾正酸堿平衡紊亂治療后患者咯血暫時(shí)控制，生命體征尚平穩(wěn)。2018-11-26 16:20患者呼吸困難癥狀明顯，再次出現(xiàn)咯血，量約150 mL，胃管持續(xù)引出大量暗紅色液體，給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，積極補(bǔ)液、輸血、擴(kuò)容；16:50患者心率突然降至30次/min，血壓進(jìn)行性下降，血氧測(cè)不出，立即給予多種血管活性藥物、心肺復(fù)蘇等綜合搶救治療，搶救無(wú)效死亡。

2 討論

PBC是一種慢性、進(jìn)行性、膽汁淤積性、自身免疫性疾病，致病機(jī)制尚不明確，主要表現(xiàn)為血清出現(xiàn)抗線粒體抗體、小膽管特異性破壞及肝門靜脈周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等，多見(jiàn)于40歲以上的中年女性，男女比例約1∶10[1-2]，近期研究顯示男性患病率在升高，不同地區(qū)的發(fā)病率存在明顯差異，且在過(guò)去幾十年中，全球發(fā)病率和患病率均呈上升趨勢(shì)[3-6]。該病與自身免疫有關(guān)，80%以上的PBC患者常合并至少1種自身免疫性疾病[7]，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性甲狀腺炎、自身免疫性肝炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、腎病綜合征、間質(zhì)性肺疾病等[8-11]。但PBC合并肺出血臨床少見(jiàn)，檢索Pubmed、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，國(guó)內(nèi)外僅有極少數(shù)病例報(bào)道(見(jiàn)表1)。本例患者既往無(wú)基礎(chǔ)肺部疾病，在PBC基礎(chǔ)上突發(fā)咯血，同時(shí)考慮伴上消化道大出血，最終因失血性休克、多臟器功能衰竭經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

分析肝硬化合并咯血的原因有以下幾種：①肝硬化失代償期病人凝血因子及纖維蛋白原數(shù)量不足且功能下降，容易自發(fā)出血。②脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致大量血小板被破壞。③肝硬化常合并肺部血管異常，如毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管新生、肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流、肺動(dòng)靜脈血管畸形等[15-17]。④氣管、支氣管或肺靜脈曲張。食管的部分引流也發(fā)生在支氣管和肺靜脈，支氣管靜脈最終流入奇靜脈或肺靜脈。腹段食管的靜脈引流主要發(fā)生在胃左靜脈，胃左靜脈有兩個(gè)分支[18-19]， 前支引流心臟區(qū)域，后支終止于奇靜脈、右支氣管后靜脈或右支氣管表面的靜脈叢[20-22]。后支可直接與食管旁靜脈曲張相連，因此，在門靜脈高壓的情況下，肺靜脈系統(tǒng)會(huì)擴(kuò)張和充血，增加支氣管內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。⑤自身免疫性彌漫性肺泡出血綜合征。該病是由自身免疫性抗體介導(dǎo)的肺泡小血管炎引起的肺泡出血，常表現(xiàn)為痰中帶血或咯血，抗核抗體、抗雙鏈 DNA抗體、ANCA、抗GBM抗體可陽(yáng)性[23-24]。本例患者PBC診斷明確，咯血同時(shí)合并上消化道活動(dòng)性出血，支氣管鏡可見(jiàn)單側(cè)肺出血，ANCA陽(yáng)性，考慮其咯血不除外支氣管靜脈曲張破裂出血、彌漫性肺泡出血的可能。

表1 4例肝硬化合并咯血患者臨床資料

本病例警示我們，對(duì)于PBC患者合并咯血、呼吸困難、胸悶等癥狀時(shí)，需考慮肝源性肺血管破裂出血的可能，同時(shí)需高度警惕是否合并食管胃底靜脈曲張破裂出血。PBC合并肺出血患者易出現(xiàn)呼吸或者循環(huán)衰竭，病死率極高，因此臨床醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注患者肺部情況，對(duì)懷疑肺出血患者及時(shí)行支氣管鏡檢查，對(duì)于明確出血原因及治療至關(guān)重要。對(duì)PBC合并肺出血患者，除垂體后葉素及內(nèi)鏡止血治療外，還應(yīng)給予降低門靜脈壓力、血管活性藥物等治療，對(duì)于嚴(yán)重呼吸衰竭患者，應(yīng)及時(shí)行機(jī)械通氣。國(guó)內(nèi)外有關(guān)PBC合并肺出血報(bào)道或研究較少，尚需大規(guī)模研究以明確其發(fā)病機(jī)制及潛在治療策略。