內(nèi)鏡下尼龍圈輔助組織膠注射治療胃靜脈曲張伴胃腎分流的臨床研究

鄧彩虹，何玲玲，李晨光，魏紅山，李坪

胃靜脈曲張是門脈高壓的嚴重并發(fā)癥，一旦破裂出血往往造成致命性的大出血，出血病死率約25%～55%，且35%～90%的患者在自發(fā)止血后會再發(fā)出血[1-3]。因內(nèi)鏡下組織膠注射治療胃靜脈曲張破裂出血的止血率高，并能夠有效降低再出血率，目前已被國內(nèi)外指南推薦為胃靜脈曲張破裂出血的一線治療方式[4-7]。但Kang、Tseng、Marion-Audibert等學(xué)者進行的多項研究顯示：內(nèi)鏡下組織膠注射治療胃靜脈曲張伴有胃腎分流時體循環(huán)異位栓塞風(fēng)險高[8-11]，故伴有胃腎分流的胃靜脈曲張破裂出血的治療成為了臨床難題。我院近3年創(chuàng)新性應(yīng)用內(nèi)鏡下尼龍圈輔助組織膠注射治療胃靜脈曲張伴胃腎分流不僅獲得較好療效，而且顯著提高了安全性，具有重要的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年6月至2020年6月因胃靜脈曲張破裂出血至本院住院治療的患者的臨床資料。納入標準：①腹部增強CT確診胃靜脈曲張伴胃腎分流，②胃鏡檢查確診為急性胃靜脈曲張破裂出血或曾出現(xiàn)胃靜脈曲張破裂出血，胃底可見瘤樣靜脈曲張，③患者同意行內(nèi)鏡下治療，并在內(nèi)鏡下治療前均簽署知情同意書。排除標準：①內(nèi)鏡下治療前存在肺栓塞、腎栓塞或者腦梗塞；②嚴重感染；③臨床資料不齊全。本研究方案經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會審批(京地倫科字(2018)第(021)-01號)。

1.2 儀器及藥物

使用Olympus GIF-2T240雙鉗道胃鏡的內(nèi)鏡設(shè)備，一次性23 G穿刺針(美國Boston Scientific)，尼龍圈(日本Olympus MAJ-254型)，金屬鈦夾(南京微創(chuàng))，醫(yī)用組織膠(北京康派特醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械(準)字2013第3651753號)，聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445)。

1.3 治療方法

①患者入院后予以生長抑素及其類似物降低門脈壓力、質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)抑酸、保肝、預(yù)防感染、限制性補液等藥物治療，必要時給予輸注血制品治療。②內(nèi)鏡下治療前完善心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等評估病情，除外急性心肌梗死、急性腦梗塞等胃鏡禁忌癥。③根據(jù)腹部增強CT初步判斷胃腎分流靜脈在胃內(nèi)的走行情況。④行胃鏡檢查觀察胃底瘤樣靜脈曲張的位置、大小及形態(tài)，經(jīng)一鉗道將尼龍圈送至胃底瘤樣靜脈曲張?zhí)?，使尼龍圈環(huán)繞胃底瘤樣靜脈曲張血管根部。然后經(jīng)另一鉗道將金屬鈦夾送入胃腔，通過金屬鈦夾將尼龍圈錨定在胃底瘤樣靜脈曲張流出道處；根據(jù)曲張靜脈范圍及形狀沿尼龍圈增加金屬夾；然后逐漸收緊尼龍圈將血管根部結(jié)扎，可見結(jié)扎的瘤樣曲張靜脈團因缺血出現(xiàn)紫色改變，釋放尼龍圈。應(yīng)用一次性23 G穿刺針以改良三明治法(聚桂醇+組織膠+生理鹽水)注入結(jié)扎的曲張靜脈團，隨后應(yīng)用穿刺針以改良三明治法(聚桂醇+組織膠+生理鹽水)注入血管流入道、血管流出道。

1.4 觀察指標及隨訪

監(jiān)測內(nèi)鏡下治療前及內(nèi)鏡下治療后10 d的肝腎功能及血細胞的變化，記錄內(nèi)鏡下治療術(shù)中是否即時止血，并觀察內(nèi)鏡下治療術(shù)后患者有無發(fā)熱、上腹部不適，有無胸悶、胸痛、頭暈、頭痛、口角歪斜、言語不清、肢體無力、腰痛等癥狀；隨訪內(nèi)鏡下治療后3 d、1周及6周早期再出血率;內(nèi)鏡下治療后10 d、6個月隨訪復(fù)查腹部增強CT及胃鏡明確并發(fā)癥情況及胃底瘤樣靜脈曲張治療情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

按照研究納入標準及排除標準進行篩選，8例患者被納入分析。8例患者平均年齡為(61.63±10.21)歲，其中男3例，女5例?；颊唛T脈高壓的病因：3例乙型肝炎肝硬化、1例原發(fā)性膽汁性肝硬化、2例門脈海綿樣變、2例隱源性肝硬化。Child-Pugh分級：2例A級、5例B級、1例C級。胃鏡檢查示8例患者胃鏡下均可見胃底瘤樣靜脈曲張。

2.2 內(nèi)鏡下治療前后肝腎功能及血細胞變化

內(nèi)鏡下治療后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase, AST)較內(nèi)鏡下治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；內(nèi)鏡下治療后總膽紅素(total bilirubin, TBil)、白蛋白(albumin, Alb)、血肌酐(creatinine, Cr)、白細胞(white blood cell, WBC)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、血小板(platelets, PLT)較內(nèi)鏡下治療前無明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 內(nèi)鏡下治療前后肝腎功能、血細胞的比較

2.3 內(nèi)鏡下即時止血率

所有患者經(jīng)內(nèi)鏡下尼龍圈輔助組織膠注射治療胃靜脈曲張后均成功止血，即時止血率100%。

2.4 隨訪情況

所有患者在內(nèi)鏡下治療后3 d、1周、6周無再發(fā)出血；其中1例患者在內(nèi)鏡下治療術(shù)后出現(xiàn)一過性發(fā)熱，予以物理降溫對癥治療后好轉(zhuǎn)，另1例內(nèi)鏡下治療術(shù)后次日出現(xiàn)上腹部不適，予以鋁鎂加混懸液對癥治療后好轉(zhuǎn)；內(nèi)鏡下治療后10 d及6個月隨訪所有患者內(nèi)鏡下治療后無體循環(huán)異位栓塞；內(nèi)鏡下治療后6個月隨訪復(fù)查胃鏡及腹部增強CT提示：6例患者靜脈曲張基本消失，2例患者靜脈曲張改善(見圖1、圖2)。

圖1 內(nèi)鏡下治療前后胃鏡表現(xiàn) A:內(nèi)鏡下治療前可見胃底瘤樣曲張靜脈;B:內(nèi)鏡下治療術(shù)中情況;C:內(nèi)鏡下治療后復(fù)查見治療部位靜脈曲張基本消失

3 討論

胃靜脈曲張是門脈高壓的常見危重并發(fā)癥，約占門脈高壓的18%～70%，目前多采用內(nèi)鏡下組織膠注射治療。研究發(fā)現(xiàn)85%～89.39%的胃靜脈曲張伴有胃腎分流，該類型的胃靜脈曲張血流速度快[12-13]，進行內(nèi)鏡下組織膠注射治療時注射的組織膠可經(jīng)胃腎分流道流至體循環(huán)，堵塞肺、腦、腎等重要器官，從而導(dǎo)致體循環(huán)異位栓塞[8-11]。

目前如何選擇適宜的方法治療胃靜脈曲張伴有胃腎分流仍是臨床難題。臨床上除內(nèi)鏡下組織膠治療方法之外，還有經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)、球囊阻斷逆行胃靜脈曲張栓塞術(shù)(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BRTO)、外科手術(shù)等治療方法，但均有其局限性。①TIPS治療：不適用于Child-Pugh C級、肝性腦病、門脈海綿樣變、右心衰竭、肺動脈高壓； 且TIPS術(shù)后約67%的患者會并發(fā)支架狹窄、甚至閉塞，導(dǎo)致分流失敗[14-15]。②BRTO治療：受球囊直徑限制，部分胃腎分流道狹窄者無法應(yīng)用；以及部分胃腎分流道的血流不能完全被球囊阻斷，易并發(fā)肺栓塞；且術(shù)中需經(jīng)驗性調(diào)控栓塞劑劑量，否則易出現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)栓塞[16-17]；③外科手術(shù)治療：不適用于Child-Pugh C級、門靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成者，且術(shù)后易并發(fā)門靜脈系統(tǒng)血栓，進一步加重門脈高壓[18]。故仍需進一步探索胃靜脈曲張伴胃腎分流的有效治療方法。

目前國內(nèi)外指南推薦使用內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療食管靜脈曲張[5,7]。研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下應(yīng)用尼龍圈套扎治療食管靜脈曲張療效顯著，急診止血率97.4%，靜脈曲張消失率76.4%[19-20]。Suzuki、Kouklakis等學(xué)者進行的息肉切除術(shù)后出血的研究顯示尼龍圈可有效阻斷息肉的供養(yǎng)血管，降低息肉切除術(shù)后出血風(fēng)險[21-23]?；谏鲜鲅芯坷碚摶A(chǔ)，本研究采用了尼龍圈阻斷胃底瘤樣靜脈曲張血流，然后沿用指南推薦的內(nèi)鏡下組織膠注射治療胃靜脈曲張的治療方案?，F(xiàn)闡述該技術(shù)每個步驟的作用：①阻斷血流,本研究應(yīng)用了金屬鈦夾將尼龍圈錨定于胃曲張靜脈上，將尼龍圈環(huán)繞瘤樣靜脈曲張根部，然后收緊尼龍圈結(jié)扎瘤樣曲張靜脈團，此時內(nèi)鏡下可見結(jié)扎的曲張靜脈團因缺血而呈現(xiàn)紫色，提示血管斷流成功。此步驟中采用金屬鈦夾錨定尼龍圈源于Yol等學(xué)者的研究，Yol等在內(nèi)鏡下治療食管靜脈曲張的研究中發(fā)現(xiàn)：金屬鈦夾在鉗夾粘膜組織后脫落時間較長，可有效降低內(nèi)鏡下治療后再發(fā)出血的風(fēng)險[24]。故本研究采用金屬鈦夾錨定尼龍圈，可在有效固定尼龍圈的同時，降低內(nèi)鏡下治療后早期再發(fā)出血的風(fēng)險。②內(nèi)鏡下組織膠注射治療，應(yīng)用改良三明治法(聚桂醇+組織膠+生理鹽水)注入結(jié)扎的曲張靜脈團，然后通過針鞘觸碰治療后靜脈團質(zhì)地-質(zhì)硬，觸碰血管流入道及流出道質(zhì)地-質(zhì)軟，說明無組織膠溢出曲張靜脈團導(dǎo)致血管流入道及流出道變硬，表明尼龍圈斷流效果顯著；最后應(yīng)用改良三明治法(聚桂醇+組織膠+生理鹽水)注入血管流入道及流出道，以盡可能降低排膠出血風(fēng)險。內(nèi)鏡下改良三明治法治療的原理為:組織膠為液體栓塞劑，一旦接觸血液即刻發(fā)生聚合反應(yīng)，快速凝固成固體聚合物，堵塞血管;聚桂醇為硬化劑，通過硬化血管使血管發(fā)生纖維化、機化，進而使血管消失，從而達到治療的效果；二者共同使用可在堵塞血管的同時引發(fā)血管纖維化的作用。本研究在內(nèi)鏡下治療后復(fù)查腹部CT顯示組織膠均局限于胃靜脈曲張中，所有患者均未并發(fā)體循環(huán)異位栓塞，提示內(nèi)鏡下尼龍圈輔助組織膠注射治療胃靜脈曲張伴胃腎分流可避免體循環(huán)異位栓塞。

本研究統(tǒng)計分析了內(nèi)鏡下治療前后肝腎功能、血細胞的變化。研究結(jié)果顯示內(nèi)鏡下治療前后ALT、AST差異有統(tǒng)計學(xué)意義，內(nèi)鏡下治療后ALT、AST較內(nèi)鏡下治療前有明顯改善；內(nèi)鏡下治療前后TBil、Alb差異無統(tǒng)計學(xué)意義。肝臟轉(zhuǎn)氨酶的改善提示內(nèi)鏡下尼龍圈輔助組織膠注射治療胃靜脈曲張可一定程度上改善肝臟功能，這與王曉燕等學(xué)者的研究結(jié)果一致[25]。對比內(nèi)鏡下治療前及內(nèi)鏡下治療后的腎功能及血細胞變化，研究結(jié)果顯示內(nèi)鏡下治療前后腎功能及血細胞差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明內(nèi)鏡下尼龍圈輔助組織膠注射治療對腎臟功能、脾臟功能無顯著影響。

在靜脈曲張治療療效方面，本研究結(jié)果顯示內(nèi)鏡下尼龍圈輔助組織膠注射治療胃靜脈曲張伴胃腎分流的即時止血率100%，早期再出血率為0%，靜脈曲張消失率75%，提示內(nèi)鏡下尼龍圈輔助組織膠注射治療可有效改善胃靜脈曲張，這與國內(nèi)外學(xué)者們進行的內(nèi)鏡下組織膠注射治療胃靜脈曲張的研究結(jié)果一致[26-30]，提示內(nèi)鏡下尼龍圈輔助組織膠注射治療可有效治療胃靜脈曲張破裂出血，同時可通過改善胃靜脈曲張程度預(yù)防降低再出血率。

本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下尼龍圈輔助組織膠注射治療在發(fā)揮傳統(tǒng)內(nèi)鏡下組織膠注射治療優(yōu)勢的同時，也避免了體循環(huán)異位栓塞，具有良好的安全性和有效性。由于TIPS、BRTO介入治療操作難度大、技術(shù)水平要求高,目前國內(nèi)僅少數(shù)三甲醫(yī)院開展相應(yīng)的技術(shù)；而本研究采用的新技術(shù)擁有操作簡單、創(chuàng)傷小、可廣泛開展等優(yōu)勢，對胃腎分流的分流道直徑無要求，且胃鏡下即可完成手術(shù)操作，而且可用于Child-Pugh C級、門脈血栓等不宜行介入治療及外科手術(shù)治療的患者。但本技術(shù)也存在局限性，目前該治療方法僅應(yīng)用于胃底瘤樣曲張靜脈團，因該類靜脈突于胃腔內(nèi)，便于結(jié)扎、斷流效果徹底；且本研究的樣本量有限，雖然安全性及療效良好，仍需要進一步行前瞻性研究完善其科學(xué)性。