柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合良附丸中脘穴貼敷治療寒熱夾雜型消化性潰瘍的臨床療效

史金蘭，董怡，趙行行，石徳祥

消化性潰瘍是一種常見的胃腸疾病，其發(fā)生機制與多種高危因素有關，包括長期吸煙史、HP感染、不良生活方式、熬夜及精神壓力等，一旦出現(xiàn)則慢性進展，表現(xiàn)為反復的胃痛、反酸及胃部脹滿等消化道癥狀，降低生活質量[1-3]。臨床上西醫(yī)抑酸、抗炎和促胃腸動力等治療手段尚有不足之處，可暫時緩解消化道癥狀，但難以徹底解決問題。脾胃病歷來是中醫(yī)治療的優(yōu)勢學科，積累了豐富的理論和治療經驗[4]。中醫(yī)學認為胃腸道疾病與“脾”“胃”等臟器功能失常類似，脾胃為后天之本，氣血生化之源，不論諸身臟器病變，還是脾胃自身損傷，均可導致運化功能失約[5]。柴胡加龍骨牡蠣湯在多種學科中應用廣泛，臨床工作中應用本方劑治療消化道疾病，有獨特療效[6]。穴位貼敷是經絡穴位與藥物綜合效應的體現(xiàn)，通過皮膚的滲透作用，更好地發(fā)揮治療效果[7]。血清胃動素(motilin,MTL)、胃泌素(gastrin,GAS)為常見的一類胃腸激素，與胃腸功能調節(jié)、消化腺分泌及營養(yǎng)作用密切相關，也是胃腸疾病療效評價及預后評估體系中的重要參考指標[8]。為進一步豐富臨床治療方案，本次選擇我院寒熱夾雜型消化性潰瘍患者200例作為觀察對象，來探討柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合良附丸中脘穴貼敷的治療效果及對胃腸激素的影響，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

本次研究所選用病例來源于2019年1月至2020年1月于中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院診治的寒熱夾雜型消化性潰瘍患者200例，均符合病例入組標準，將其作為觀察對象。收集患者的基本資料，其中男性113例，女性87例，年齡范圍41～62歲，病程范圍3～12年，體質量指數(shù)(Body mass index,BMI)范圍17.24～24.15 kg/m2，HP陽性87例，按照隨機數(shù)表法，分為2組，對照組和觀察組各有100例，兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 入組標準

1.2.1 納入標準 ①入院后經胃鏡、病史及癥狀、體征檢查，明確“消化性潰瘍”的診斷，符合《消化性潰瘍中西醫(yī)結合診療共識意見(2017年)》[9]中診斷要點；②患者性別、年齡不限，有自主交流能力；③病歷資料完整，能進行長時間的隨訪觀察；④已向患者講明治療方案內容，簽字同意；⑤本研究經醫(yī)學倫理委員會的審批通過，倫理批件號：20150403。

1.2.2 排除標準 ①其他器質性病變、惡性腫瘤、自身免疫性疾病，或其他生命狀態(tài)不穩(wěn)定者；②有克羅恩病、急性胰腺炎、肝硬化腹水、潰瘍性結腸炎及傳染性疾病者；③特殊人群，如妊娠或哺乳期女性，精神障礙者；④對中藥及成分禁忌者；⑤有麻醉或精神類藥物依賴。

1.3 治療方法

兩組患者入院后完善相關檢查，以進一步明確治療方案，進行健康教育，囑清淡飲食，避免辛辣、油膩、生冷黏滑之品。對照組采用常規(guī)治療，奧美拉唑鈉腸溶膠囊(遼寧億帆藥業(yè)有限公司，國藥準字H20064652)20 mg/次，每日2次；硫糖鋁混懸凝膠(昆明積大制藥有限公司，國藥準字H20080322)1.0 g/次，每日2次；枸櫞酸莫沙必利片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H19990317)5 mg/次，每日3次，H.pylori感染者加用阿莫西林(廣州白云山制藥，國藥準字H44021518)1 g/次，每日1次，克拉霉素(麗珠集團麗珠制藥，國藥準字H10960227)0.5 g/次，每日1次。在對照組基礎上，觀察組采用柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合良附丸中脘穴貼敷治療，柴胡加龍骨牡蠣湯組方如下：醋柴胡12 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，黃芩10 g，半夏10 g，黨參6 g，桂枝6 g，生姜6 g，茯苓6 g，大黃3 g，大棗3枚，生鐵落15 g，隨證加減：胃脹滿悶者，加用枳實、厚樸；反酸燒心者，加用烏賊骨；脾胃虛弱者，加用四君子湯。上述藥物于我院煎藥科統(tǒng)一煎煮，每日1付，煎取200 mL/袋，共2袋，早晚各口服1袋；配合制附子與高良姜(2∶1)的比例研磨成粉末，加上適量生姜汁混勻，調成糊狀，使用4 cm×4 cm膠布貼敷于中脘穴(任脈，位于前正中線，兩乳頭之間)，每周1次。兩組患者持續(xù)治療8周。

1.4 臨床觀察指標

(1)臨床療效評價，治療后綜合評價患者的胃腸道癥狀，應用尼莫地平法評價中醫(yī)證候改善度=[(治療前-治療后)/治療前×100%]，在內鏡下觀察潰瘍面積，分為四個等級[10]?；局斡夯颊呶改c道癥狀基本消失，潰瘍面積完全消失，中醫(yī)證候改善度>95%；顯效：患者胃腸道癥狀有顯著改善，潰瘍面積縮小3/4以上，中醫(yī)證候改善度>75%；有效：患者胃腸道癥狀有改善，潰瘍面積縮小1/2以上，中醫(yī)證候改善度>50%；無效：患者胃腸道癥狀未太大改善，潰瘍面積縮小不足1/2或中醫(yī)證候改善度≤50%。計算兩組有效率=[(基本治愈+顯效+有效)/n×100%]。

(2)胃腸激素水平，治療前后采集兩組患者的血液樣本(晨起肘部靜脈血4 mL)，置于干燥試管中，經實驗室常規(guī)離心及分離處理后，應用酶聯(lián)免疫法(Enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)測定血清胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)水平，人GAS試劑盒(上海鈺博生物科技有限公司)，人MTL試劑盒(上海江萊生物科技有限公司)，參照試劑盒進行一系列操作，在酶標儀(美國BioTek公司，ELX800型)上測定樣品中的具體數(shù)值。

(3)治療前后由2名高級職稱的中醫(yī)師綜合評定患者的“四診”，記錄胃脘疼痛、食少納差、脘腹脹滿、倦怠乏力等證候，采用證候積分法，0～4分依次對應無、輕度、中度、重度、極重度，計算中醫(yī)證候積分[11]。

(4)治療期間行血尿、生化及心電圖檢查，每周1次，記錄并比較兩組患者的不良反應。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 臨床療效評價

表2可見，對照組有效率85.00%低于觀察組有效率94.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 胃腸激素水平

表3可見，兩組患者治療前血清MTL、GAS水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比，兩組患者治療后血清MTL、GAS水平均降低；與對照組比，觀察組患者治療后血清MTL、GAS水平較低，治療前后血清MTL、GAS差值較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 中醫(yī)證候積分

表4可見，兩組患者治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比，兩組患者治后中醫(yī)證候積分均降低；與對照組比，觀察組患者治療后中醫(yī)證候積分較低，治療前后中醫(yī)證候積分差值較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 不良反應狀況

表3 兩組患者治療前后胃腸激素水平

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分分)

3 討論

據報道全球范圍約10%的人群患有消化性潰瘍，患者遭受不同程度的困擾，輕者通過改變飲食或生活習慣緩解，重者病情反復發(fā)作，難以徹底治愈，伴隨終身。目前消化性潰瘍的危害不容忽視，其作為一種常見病，病程漫長，嚴重者潰瘍出血、穿孔[12]。近年醫(yī)學界對消化性潰瘍的機制研究不斷深入，提出很多新型觀點，除生活致病因素外，針對HP感染、胃酸分泌、心理及胃腸動力障礙等病理因素的治療方案增多，患者生存質量顯著提高[13]。幾千年前中醫(yī)就提出“內傷脾胃，百病由生”的學說，《內徑》記載“胃病者，腹?脹，胃脘當心而痛”，描述了“胃脘病”的病變特點。目前消化性潰瘍的中醫(yī)特色療法很多，包括中藥湯劑、穴位貼敷等，均取得了一定的療效[14-15]。

關于消化性潰瘍的病機論述較多，歷代醫(yī)家認為其屬于本虛標實之證，與脾胃虛弱及氣滯、血瘀、濕濁等病理產物相關，雖各有側重，仍以脾胃為主[16-18]?；蚯橹静凰欤螝庥魷?，或憂思傷脾，或飲食不節(jié)，或勞欲過度，氣血虧虛，終致脾胃虛弱，水濕停聚中焦，氣機升降失常、運化失約而為病[19]?，F(xiàn)代社會環(huán)境發(fā)生很大的改變，其病機變化隨之不同，消化性潰瘍不僅僅是單一證型為病，往往多個證型相互夾雜，病機變化更為復雜。隨著現(xiàn)代飲食方式和生活節(jié)奏的加快，人們更加偏嗜辛辣、油膩之品，濕邪內生，邪熱犯胃，濕熱互結，一旦著衣不慎，外感寒邪，損及脾胃，寒熱夾雜，故不思飲食、燒心[20-21]。肝主人一身氣機，其性疏瀉、條達，城市白領面臨著更大的經濟和工作壓力，熬夜加班，可引起肝氣郁滯，橫逆犯胃，“木郁則克土”，胃氣上逆，《素問·六元正紀大論》中載“木郁多發(fā)，民間胃脘當心而痛”。根據上述病機特點，患者少陽樞機不利，則濕熱內阻，應從肝胃論治，疏解少陽氣機[22-23]。

柴胡加龍骨牡蠣湯以“小柴胡湯”為基礎方，柴胡性味苦寒，主入少陽經，舒肝瀉熱、和解表里，《本經》中記載：“主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”；黃芩性味苦寒，主清泄少陽，《別錄》言“療痰熱，胃中熱……”，二者組成清泄少陽的基礎配伍。少陽三焦疏泄不暢，水濕之邪阻滯中焦，胃氣上逆，選擇半夏燥濕化痰、止嘔，《藥性論》中“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐”，生姜散寒止嘔，“姜為嘔家圣藥”二者味辛相須為用。“飲食勞倦傷脾”，脾胃虧虛是發(fā)病之本，以黨參、大棗性味甘溫，一則健運中焦之氣，二則助運化，佐柴胡、黃芩、半夏苦難燥濕之性。桂枝性味辛甘溫，能通達陽氣而解表，此用之助柴胡清泄少陽，通陽透達；茯苓甘淡，主利水滲濕、健脾寧心，一則淡滲利小便，除水濕之患，二則安神定驚?！傲酝橛谩保院蜑榘?，痰濕之邪與少陽之邪熱相搏，蘊結中焦，酌加大黃清瀉胃熱，大黃應用不當有傷陰、動血之虞，用量較少避免增加脾胃之負擔。古語云“胃不和則臥不安”，故加生龍骨、生牡蠣、生鐵落之澀重，重鎮(zhèn)安神。諸藥合之正符合本病的證治特點。

中醫(yī)理論中人是自然界一個有機整體，單一脾胃病變與諸身經絡、氣血津液、臟腑失和必然存在一定的聯(lián)系。與西醫(yī)理論不同，中醫(yī)有“整體論”和“辨證”的治療特點，將諸身臟腑與經絡統(tǒng)一聯(lián)系起來，兼顧全身，標本兼治，則效如浮鼓[24]。穴位貼敷是中醫(yī)特色療法之一，“脾胃有素冷，故不能消谷，谷不消則脹”，尤其寒熱夾雜型脾胃病變患者內有濕熱，外有寒邪，需輔以散寒止痛、健運脾胃之品[25-26]。本次選用良附丸，附子為大辛大熱之品，逐風寒濕邪，《主治秘要》云“去臟腑沉寒；補助陽氣不足，溫熱脾胃。”高良姜性味辛溫，溫胃散寒，行氣止痛，《別錄》中言“主暴冷、胃中冷逆、霍亂腹痛”，二者合用主溫胃理氣。中脘歸屬于任脈，手太陽與少陽、足陽明之會，有和胃健脾、降逆利水之功，《黃帝明堂經》亦言：“中脘，主心下堅，胃脹，心痛身寒，難以俯仰，氣積，腹脹不通，寒中傷飽……”。良附丸中脘穴貼敷中將藥物與腧穴的治療效應相結合，治療作用倍增[27]。

目前關于單純柴胡加龍骨牡蠣湯或穴位貼敷治療消化性潰瘍的文獻很多，均取得了較好的效果。張國安等人發(fā)現(xiàn)單純柴胡加龍骨牡蠣湯治療消化性潰瘍有效率為94.87%[28]。研究發(fā)現(xiàn)良附丸穴位貼敷治療消化性潰瘍，有效率達96%[29]。近年來中醫(yī)學治療“脾胃病”更加注重針對性和典型性，將多種特色療法聯(lián)合應用于某一證型，更加符合臨床需求。本次研究將柴胡加龍骨牡蠣湯與良附丸中脘穴貼敷相結合，取內外兼治之功，內則疏解少陽氣機，瀉熱除煩、清熱利濕，外則散寒通絡止痛，內外合用效果更佳。以胃腸激素和中醫(yī)證候、臨床療效作為評價指標，發(fā)現(xiàn)觀察組在臨床療效及血清MTL、GAS、中醫(yī)證候積分的改善上均有優(yōu)勢，且兩組患者不良率比較，并無差異，證實了柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合良附丸中脘穴貼敷對消化性潰瘍的治療效果，是一種安全有效的治療方案。由于本次研究的時間較短，尚存在不足之處，遠期效果仍需要進一步探索。