肝素封管聯(lián)合TCC靜脈滴注尿激酶在防治導(dǎo)管功能不良和導(dǎo)管相關(guān)血流感染中的作用

常艷萍 吳成云 陳波 張育安

帶隧道和滌綸套透析導(dǎo)管（TCC）簡稱隧道式導(dǎo)管，與非隧道中心靜脈導(dǎo)管（NTC）不同，隧道中心靜脈導(dǎo)管的出口遠(yuǎn)離靜脈插管位置，能有效減少感染幾率。臨床上TCC的應(yīng)用主要包括剛開始血液透析的高齡患者、患有血管疾病的患者、計(jì)劃進(jìn)行活體腎移植的患者，以及尚未決定是血液透析還是腹膜透析的患者。TCC也是血透患者等待自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）成熟的最優(yōu)選擇［1］，導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成（CRT）和導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）是導(dǎo)管功能喪失的兩大原因，且一直困擾著維持性血液透析患者及醫(yī)師［2］。本文探討肝素封管聯(lián)合TCC靜脈滴注尿激酶的抗凝效果和安全性，可為TCC導(dǎo)管抗凝方案的選擇提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2019年12月云南省第三人民醫(yī)院血液凈化中心以TCC為血管通路的血液透析患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律透析，3次/周，4 h/次；②TCC導(dǎo)管位于右頸內(nèi)靜脈，尖端進(jìn)入右心房，隧道弧度好，導(dǎo)管無打折；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口服抗血小板藥物及華法林；②血小板<60×109/L；③精神障礙不配合治療；④并發(fā)消化道出血等出血性疾病；⑤對肝素或尿激酶過敏等；⑥觀察期內(nèi)死亡。本項(xiàng)目經(jīng)云南省第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）分組：隨機(jī)分為3組，A組16例，B組18例，C組16例。A組：肝素封管，即抽取2支1.25萬U的肝素鈉4 mL，按照導(dǎo)管動靜脈端的容量緩慢正壓封管；B組：尿激酶封管+肝素封管，即1次/周尿激酶封管，尿激酶20萬U+0.9%氯化鈉注射液4 mL，其余2次透析用肝素鈉封管，封管操作同上；C組：尿激酶靜脈滴注+肝素封管，即1次/周透析前經(jīng)TCC靜脈滴注尿激酶20萬U+0.9%氯化鈉注射液100 mL，用2個(gè)輸液管分別從TCC動脈端和靜脈端緩慢滴入，持續(xù)時(shí)間1 h）。其余2次透析用肝素鈉封管，封管操作同上。（2）透析治療方法：所有患者1次/月HDF和HP，血液透析濾過器為費(fèi)森尤斯FX80，血液灌流器為健帆HA130，其余均做血液透析，透析器為FX10。所有患者行低分子肝素抗凝，上機(jī)前60~80 IU/kg靜推。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者置管1個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的Hb、ALB、炎癥因子（CRP、PCT和IL-6）和凝血功能，以及透析時(shí)靜脈壓、Kt/V值、透析導(dǎo)管血流、因感染更換導(dǎo)管率、CRBSI率、出血（出血和消化道出血）發(fā)生率及尿毒癥腦病發(fā)生率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，各組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 見表1。

表1 三組患者一般資料比較［n（%）］

2.2 三組患者檢測指標(biāo)、導(dǎo)管功能和透析充分性的比較 見表2。

表2 三組患者檢測指標(biāo)、導(dǎo)管功能和透析充分性比較（±s）

表2 三組患者檢測指標(biāo)、導(dǎo)管功能和透析充分性比較（±s）

注：與A組置管12個(gè)月比較，*P<0.05；與B組置管12個(gè)月比較，#P<0.05

A組（n=16） B組（n=18） C組（n=16）置管1個(gè)月 置管12個(gè)月 置管1個(gè)月 置管12個(gè)月 置管1個(gè)月 置管12個(gè)月ALB(g/L) 37.88±3.48 38.27±2.78 38.22±3.46 38.53±4.27 39.74±3.18 43.29±5.85*#Hb(g/L) 108.44±27.27 96.28±21.84 111.18±25.02103.44±15.86 99.00±15.41 114.75±7.86*#PLT(109/L) 186.88±62.45213.06±72.08202.00±61.58210.72±83.18207.19±91.56 189.13±52.34 FIB(g/L) 3.03±0.69 3.39±0.844 3.22±0.64 3.57±0.74 3.17±0.69 3.27±0.93 PT(s) 10.02±0.70 10.25±1.14 10.30±0.91 10.48±1.07 10.29±0.96 10.81±1.17 APTT(s) 27.65±5.03 27.21±4.21 29.49±4.66 29.53±5.12 26.49±4.11 25.90±3.81 INR 1.49±0.37 1.67±0.29 1.39±0.33 1.57±0.33 1.59±0.40 1.55±0.43 CRP(mg/L) 9.88±3.95 10.17±4.62 9.23±4.95 8.72±4.14 7.63±4.21 4.28±1.89*#PCT(ng/mL) 0.59±0.27 0.73±0.28 0.56±0.25 0.65±0.28 0.53±0.22 0.39±0.23*#IL-6(pg/mL) 5.53±2.23 5.92±1.70 5.43±1.73 5.55±2.07 5.27±1.94 2.05±0.87*#Kt/V 1.16±0.09 1.15±0.10 1.19±1.11 1.19±0.08 1.12±1.10 1.37±0.95*#血流量(ml/min)197.25±22.89 189.68±10.07 200.22±21.63 190.83±14.27 195±14.60 246.66±24.97*#靜脈壓(mmHg)113.12±44.24117.00±11.48103.00±49.11110.37±44.76100.50±51.05 73.43±19.63*#

2.3 三組患者并發(fā)癥比較 見表3。

表3 三組患者并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道顯示，與使用動靜脈內(nèi)瘺透析的患者相比，使用導(dǎo)管透析的患者有較高的感染風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，透析組患者2年后生存率為67%，5年后生存率為35%，10年后生存率為11%。透析患者的死亡率在很大程度上取決于血管通路的類型，人工血管和中心靜脈導(dǎo)管會增加血液透析患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［3］。使用導(dǎo)管的患者的死亡率（22.7%）是使用瘺管組的2倍（12.2%），且使用導(dǎo)管的患者的住院率也增加［4］。美國2019版KDOQI血管通路指南強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)為患者建立個(gè)體化的終末期腎臟病生存計(jì)劃（ESRD Life-Plan），因此TCC在臨床中仍然應(yīng)用較多。

研究表明，42%的TCC相關(guān)功能障礙可歸因于CRT［5］。導(dǎo)致中心靜脈狹窄和血栓形成一般繼發(fā)于兩個(gè)主要過程：（1）靜脈壁損傷導(dǎo)致宿主靜脈狹窄或閉塞；（2）血管內(nèi)蛋白和細(xì)胞壁沉積導(dǎo)致導(dǎo)管尖端血栓形成。第二個(gè)過程幾乎在安置后立即開始。當(dāng)TCC導(dǎo)管堵塞時(shí)，傳統(tǒng)的肝素鈉或尿激酶封管很難達(dá)到溶栓目的，因堵塞導(dǎo)管的血栓一般位于導(dǎo)管頂端開口或側(cè)口的附近［6］。本資料中，C組通過定期溶栓治療，TCC導(dǎo)管獲得良好的功能，血流量和靜脈壓均優(yōu)于單純肝素和尿激酶封管的A組和B組，也保證透析的充分性，Kt/V值顯著高于A組和B組。溶栓效果和徐昇等的研究相似［7］。由于透析充分性好，C組血紅蛋白和白蛋白的水平顯著高于A組和B組，且尿毒癥腦病發(fā)生率也低。

一項(xiàng)前瞻性研究表明依賴TCC的維持性血液透析患者中，有35%的導(dǎo)管插入后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)菌血癥［5］。鑒于MHD患者CRBSI發(fā)生率較高，抗生素封管可減少CRBSI的發(fā)生，但長期過度使用會導(dǎo)致耳聾及耐藥菌產(chǎn)生［8］。本資料中，C組發(fā)生CRBSI和因感染更換導(dǎo)管的例數(shù)低于A組和B組，分析原因：（1）C組導(dǎo)管功能良好，減少透析過程中反復(fù)抽吸導(dǎo)管，使導(dǎo)管暴露空氣的時(shí)間和導(dǎo)管口污染的機(jī)會減少；（2）C組溶栓徹底，有效減少CRT的形成，不利于病原體在導(dǎo)管生長。大量證據(jù)表明，TCC感染和導(dǎo)管生物膜形成密切相關(guān)，生物膜是一團(tuán)凝膠狀的微器官，能夠附著在幾乎任何表面。80%的細(xì)菌感染均是由這些因素造成的，且對抗生素本身具有耐藥性。減少生物膜的形成是抗菌研究的良好目標(biāo)［9］。葡萄球菌是形成生物膜的病原體，與嚴(yán)重的導(dǎo)管相關(guān)感染相關(guān)［10］，肝素不能抑制在導(dǎo)管管腔內(nèi)生物膜形成，也不能阻止病原菌在管腔內(nèi)的粘附和定植［11］。炎癥因子C組最低，除了和CRBSI發(fā)生率低以外，還和透析充分性有關(guān)。各組患者凝血功能抗凝治療前后比較及組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與汪昌雄等［12］的研究相符，表明肝素封管聯(lián)合定期尿激酶動靜脈滴注防治CRT和CRBSI的治療方案是安全的。國外報(bào)道，與肝素鈉相比，碳酸氫鈉及4%檸檬酸鈉用于中心靜脈導(dǎo)管封管可減少CRT和CRBSI的發(fā)生［13］。

綜上所述，肝素封管聯(lián)合定期TCC靜脈滴注尿激酶可顯著減少導(dǎo)管功能不良和導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生，且對血紅蛋白、血白蛋白和炎癥狀態(tài)具有改善作用，值得臨床推廣。