改良Hardinge小切口入路髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的中短期臨床療效

張躍正 吳仁政 林平

股骨頸骨折是老年人群中較為常見一種骨折類型，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為股骨頸骨折治療的方式之一，能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)后早期負(fù)重活動(dòng)，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，滿足老年患者日常生活，現(xiàn)已成為>60歲老年股骨頸骨折患者的治療首選［1］。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)常用入路包括前外側(cè)入路，后外側(cè)入路及外側(cè)入路，不同入路均有其各自的優(yōu)勢及缺陷，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)展，如何減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)已受到越來越多臨床工作者的關(guān)注與重視，通過對(duì)傳統(tǒng)入路的改良優(yōu)化、探索新的手術(shù)入路、結(jié)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、3D打印技術(shù)等方式實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療［2］，從而加快患者術(shù)后康復(fù)，改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。作者通過采用改良Hardinge小切口外側(cè)入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折，其具有切口小，術(shù)后恢復(fù)快，脫位發(fā)生率低等優(yōu)勢，且與后外側(cè)入路比較，中期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年7月至2019年6月本院股骨頸骨折患者138例（138髖），所有患者均為老年患者（年齡>60歲），且股骨頸骨折伴移位（Graden Ⅲ~Ⅳ型及Garden Ⅱ型伴Pauwels Ⅱ型或Ⅲ型），符合髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征。所有患者均告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，能夠配合治療并簽署知情同意書。根據(jù)手術(shù)入路的不同，分為改良 Hardinge小切口入路組（L組）和標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)Gibson入路組（PL組）。L組68例，男15例，女53例；年齡60~92歲，平均（80.7±6.7）歲。體重指數(shù)（BMI）（24.2±1.96）kg/m2。左髖30例，右髖38例。全髖置換9例，半髖置換59例。PL組70例，男18例；女52例；年齡62~96歲，平均（81.5±5.1）歲，體重指數(shù)（BMI）（23.9±2.48）kg/m2。左髖34例，右髖36例。全髖置換12例，半髖置換58例。所有患者均無局部或全身性感染性疾病，切口周圍皮膚病，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、畸形，精神障礙，神經(jīng)缺陷性疾病，惡性腫瘤，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，休克等。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前予以抬高患肢、消腫等治療，完善三大常規(guī)、凝血、生化、胸片、心電圖等檢查，行髖關(guān)節(jié)X線片、CT等，明確骨折位置及分型，制定手術(shù)方案，待3~7天等腫脹消退，排除手術(shù)禁忌后行手術(shù)治療。（2）術(shù)中操作：兩組手術(shù)均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。麻醉滿意后，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。L組：以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，向頭端和足端各延伸4 cm左右作髖關(guān)節(jié)外側(cè)縱向直切口，沿切口依次切開皮膚、皮下組織，縱向切開闊筋膜后將其向前后進(jìn)行牽開，顯露深面的臀中肌和股外側(cè)肌，分離臀中肌前中 1/3，切開前中1/3腱性止點(diǎn)，縱行向遠(yuǎn)側(cè)及前方切開臀中肌附著于大轉(zhuǎn)子的腱性部分，將游離的臀中肌和股外側(cè)肌作為一個(gè)整體向前牽開從股骨前方向上分離，直達(dá)關(guān)節(jié)腔，顯露并切除髖關(guān)節(jié)囊前壁，兩把髖臼拉鉤分別插入股骨頸上下方，顯露股骨頸斷端，擺鋸修整斷端，取出股骨頭，清理碎骨及髖臼周圍軟組織。用Hoffman拉鉤牽開周圍組織，顯露髖臼，清除髖臼緣增生骨質(zhì)，磨銼髖臼軟骨至出現(xiàn)“紅辣椒”征，試模滿意后打入合適尺寸的臼杯，放入內(nèi)襯，助手將患者下肢內(nèi)收外旋，顯露股骨近端進(jìn)行擴(kuò)髓，敲擊合適的股骨柄試樣假體。復(fù)位后檢查雙下肢長度、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、松緊程度及穩(wěn)定性，滿意后置入同樣大小的股骨柄假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次檢查滿意后沖洗傷口，充分止血后逐層縫合，無菌敷料覆蓋。PL組：取健側(cè)臥位，由髂后上棘外下方約6 cm處沿臀大肌纖維方向作倒“L”形切口，切口遠(yuǎn)端向股骨大轉(zhuǎn)子后緣和股骨干方向延伸，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，牽開闊筋膜鈍性分離臀大肌纖維進(jìn)入，顯露部分外旋肌群并切斷，助手將髖關(guān)節(jié)屈膝內(nèi)旋，顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊并切開，充分暴露股骨頭及髖臼。余下處理同改良Hardinge 小切口入路組。（3）術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)予以導(dǎo)尿、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液、抗凝、抗感染等處理，監(jiān)測患者的生命體征，復(fù)查X線片、血常規(guī)、生化等，術(shù)后當(dāng)天即囑患者主動(dòng)活動(dòng)肢體遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)，做肌肉靜力性收縮，以幫助患肢消腫及預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第2天常規(guī)拔除引流管，復(fù)查X線片示假體位置滿意后，即指導(dǎo)患者在助行器輔助下進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后第3天進(jìn)行臀大肌的收縮鍛煉；術(shù)后第4天進(jìn)行肢體外展與內(nèi)收鍛煉。

1.3 觀測指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，切口長度，并發(fā)癥，住院時(shí)間。出院后通過門診復(fù)查、電話回訪或網(wǎng)絡(luò)定期隨訪，術(shù)后6周行正位 X 線片采用Lewinnek 法測量臼杯外展角和前傾角，記錄術(shù)后 1、3、12個(gè)月以及末次隨訪的 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分和疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)比較

2.3 兩組隨訪期間Harris評(píng)分與VAS比較 見表3。

表3 兩組隨訪期間Harris評(píng)分與VAS比較［分，（±s）］

表3 兩組隨訪期間Harris評(píng)分與VAS比較［分，（±s）］

組別 n Harris評(píng)分 VAS評(píng)分1個(gè)月 3個(gè)月 12個(gè)月 末次隨訪 1個(gè)月 3個(gè)月 12個(gè)月 末次隨訪L組 68 85.6±5.4 87.3±6.289.2±7.192.3±6.5 3.7±0.9 3.2±0.7 2.8±1.0 2.5±1.2 PL組 70 80.8±4.9 85.9±5.988.1±5.388.7±5.4 4.8±1.1 3.6±1.2 3.1±0.9 2.7±1.0 t值 5.47 1.35 1.03 3.54 -6.42 -2.38 -1.85 -1.06 P值 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05

3 討論

股骨頸骨折是臨床上常見的骨折之一，約占全身骨折的3.58%，對(duì)于老年人，尤其是老年女性，因其激素水平改變，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，故股骨頸骨折更為常見［3］。對(duì)于伴有移位的股骨頸骨折患者，易破壞股骨頭血運(yùn)，導(dǎo)致股骨頭壞死，而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前被公認(rèn)為是理想的重建髖關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方式之一［4］。目前臨床采用的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路較多，主要包括前外側(cè)入路，后外側(cè)入路，直接外側(cè)入路和前入路等，各種入路均有著各自的優(yōu)勢與不足［5］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)展，小切口微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換已受到越來越多臨床工作者的關(guān)注及重視［6］，目前臨床上較為常用的微創(chuàng)入路有DAA及Superpath入路［7］，DAA由于顯露股骨端較困難，尤其在做股骨髓腔擴(kuò)髓過程中，股骨骨折的發(fā)生率較高，Superpath入路易出現(xiàn)因術(shù)中截骨量不足而導(dǎo)致保留過長的股骨頸，從而增加術(shù)后髖關(guān)節(jié)撞擊的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此外股骨柄也難以植入滿意的深度［8］。

Hardinge入路是在McFarland和Osborne基礎(chǔ)上進(jìn)行的改進(jìn)，其不同在于臀中肌后部肌腱與大粗隆及梨狀肌隱窩是連續(xù)的，而非將臀中肌和骨外側(cè)肌從大粗隆剝離。本研究通過對(duì)Hardinge直接外側(cè)入路進(jìn)行微創(chuàng)改良，采用小切口進(jìn)入，通過對(duì)關(guān)節(jié)囊部分切除以及臀中肌止點(diǎn)的部分保留，對(duì)臀中小肌前部肌肉的再次縫合附著，減少對(duì)于關(guān)節(jié)囊、肌肉和肌腱附著點(diǎn)的損傷，以利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，采用改良Hardinge小切口入路術(shù)后1個(gè)月患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS評(píng)分均優(yōu)于后外側(cè)入路，疼痛緩解明顯，功能恢復(fù)良好。改良Hardinge小切口入路發(fā)生脫位僅1例且通過閉合手法復(fù)位后好轉(zhuǎn)，而標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)Gibson入路組出現(xiàn)2例脫位且1例經(jīng)手法復(fù)位無效后行麻醉下切開復(fù)位。孫京濤［9］等采用改良Hardinge入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后無髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生，國外一項(xiàng)大數(shù)據(jù)研究顯示［10］，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用外側(cè)入路較后側(cè)入路者術(shù)后假體脫位率明顯降低，提示改良Hardinge小切口入路能夠在一定程度上降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。徐立軍等［11］采用改良Hardinge入路雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，通過對(duì)治療前后髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評(píng)分由術(shù)前（12.2±9.8）分提高至（93.4±5.5）分，本研究與上述研究結(jié)果相似，提示改良Hardinge小切口入路能夠進(jìn)一步長期改善髖關(guān)節(jié)功能，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

改良Hardinge入路具有以下優(yōu)勢：（1）術(shù)中不損傷股外側(cè)肌，所有操作在股骨轉(zhuǎn)子間線的近側(cè)，同時(shí)也減少出血；（2）切開前側(cè)關(guān)節(jié)囊術(shù)后可以完整縫合并縫于股骨近端前側(cè)，術(shù)后不易發(fā)生前脫位，術(shù)中保留臀中肌部分止點(diǎn)，為術(shù)后縫合提供準(zhǔn)確對(duì)位，縫合牢固，允許患者早期活動(dòng)，有利于術(shù)后功能鍛煉及早期快速康復(fù)；（3）術(shù)中手術(shù)視野顯露清楚，在處理髖臼時(shí)可直視髖臼的各個(gè)方向，使得假體置入更加準(zhǔn)確；（4）不破壞髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)，術(shù)中操作時(shí)髖關(guān)節(jié)處于前脫位狀態(tài)，完整保留后方穩(wěn)定性，術(shù)后不容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)后脫位；（5）將切斷的部分臀中肌、臀小肌拉向近側(cè)，以保護(hù)臀上神經(jīng)、血管不易損傷；術(shù)后臀中肌、臀小肌原位縫合，既保留二肌的功能，又能很好地覆蓋假體；（6）創(chuàng)口術(shù)后引流充分，不易形成血腫，對(duì)預(yù)防術(shù)后髖關(guān)節(jié)血腫繼發(fā)感染起到重要作用。

綜上所述，采用改良Hardinge小切口外側(cè)入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折具有切口小，髖關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定性佳，降低術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后功能恢復(fù)快等優(yōu)勢，且中期髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于后外側(cè)入路，是臨床可供選擇的一種微創(chuàng)手術(shù)入路。