完全腹膜外疝修補術與Lichtenstein修補術對腹股溝疝患者術后炎癥反應及疼痛的影響

陳迪詩 劉金火 龍澤韓 柏鑫 熊春波

目前關于腹股溝疝是腹腔鏡手術還是開放手術更有優(yōu)勢仍然存在爭論，且大多數(shù)文獻主要從術后復發(fā)，術后感染，術后血腫、血清腫，術后住院時間及費用等方面比較兩者優(yōu)劣［1-3］。本文比較完全腹膜外疝修補術（TEP）與Lichtenstein修補術術后炎癥反應及疼痛的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年7月至2018年7月本院腹股溝疝患者。納入標準：年齡>18歲，男性，初發(fā)單側腹股溝直疝或斜疝，ASA評分I~II級。排除標準：腹股溝疝嵌頓、糖尿病、有免疫性疾病病史或使用免疫抑制劑、凝血功能障礙、近期全身或局部感染者。共納入86例患者，48例行TEP術，38例行Lichtenstein術，術中證實TEP組有2例股疝，1例復合疝，Lichtenstein術中有1例股疝，1例復合疝。最終納入81例患者，TEP組（觀察組）45例，Lichtenstein術組（對照組）36例。兩組患者在年齡，術前炎癥指標，麻醉分級，疝分類，BMI及手術時間等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。本項目經本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 手術步驟 術前準備：術前如果有高血壓將血壓控制在正常范圍內，前列腺增生患者必要時口服坦索羅辛及保列治，術前一天常規(guī)口服乳果糖通便，術野常規(guī)備皮。觀察組：在全身麻醉下行腔鏡TEP術，取中側外，反向穿刺法放置套管，用鏡推法建立操作空間，游離Retzius間隙及Brogos間隙。斜疝位于腹壁下血管外側，常規(guī)將斜疝疝囊從精索上完整分離下來，如疝囊與精索粘連緊密、疝囊較大選擇離斷疝囊。離斷疝囊前先游離疝囊與精索的粘連，在靠近內環(huán)口處結扎近端疝囊后離斷，遠端曠置。直疝位于腹壁下血管內側的直疝三角區(qū)域，將直疝疝囊完整分離、拉出、內翻入腹腔，小的假疝囊可不做處理，>3 cm的假疝囊用縫線將其縫合固定在腹直肌邊緣上。腹膜前間隙游離后放入約10 cm×15 cm的聚丙烯網片，網片不固定，直視下放氣。對照組：在連續(xù)硬脊膜外麻醉下行Lichtenstein術，在腹股溝韌帶中點上1.5 cm向內下至恥骨結節(jié)上方作一長約6 cm斜行切口。逐層切開，注意保護髂腹股溝神經及髂腹下神經，游離腹外斜肌腱膜內側至腹直肌外側緣，外側至腹股溝韌帶，完全游離精索。若斜疝較小，完全游離疝囊，然后將其內翻回納。若疝囊較大，進入陰囊，在疝囊中上部切開疝囊，還納疝內容物后完全橫斷疝囊，近端高位結扎，遠端曠置。如為直疝，提起疝囊，用電刀在疝囊頸部切開腹橫筋膜，將直疝疝囊內翻還納腹腔。如直疝疝囊頸寬大可間斷褥式縫合數(shù)針，關閉缺損。將約6 cm×11 cm聚丙烯網片剪成頭端成圓弧型，尾端呈縱向，上寬下窄的兩片。將網片放置在腹股溝后壁，尾部燕尾交叉放置于腹外斜肌腱膜下方，網片下端應超過恥骨結節(jié)1~1.5 cm，內側緣要超過聯(lián)合腱2 cm，外側緣應覆蓋腹股溝韌帶。術后處理：術后臥床休息，術后6 h進食半流質飲食，術后1 d常規(guī)給予乳果糖通便，術后1周拆線。

1.3 觀察指標 采用電話、門診及定期隨診方式隨訪，時間6個月。觀察指標包括手術時間、術后指標（白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、超敏C反應蛋白、疼痛評分）及并發(fā)癥（血清腫、血腫、切口感染、復發(fā)率）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料采用（±s）表示，兩組間比較用t檢驗。計數(shù)資料用n（%）表示，兩組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法，相關性分析采用Spearman相關分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后24 h兩組炎癥反應及疼痛評分比較 見表1。

表1 術后24 h兩組炎癥反應及疼痛評分比較（±s）

表1 術后24 h兩組炎癥反應及疼痛評分比較（±s）

觀察組 對照組 P值WBC（109/L） 6.70±0.72 6.86±0.92 0.380 Neutrophils（%） 73.14±5.89 74.58±6.46 0.298 CRP（mg/L） 21.30±6.01 24.42±7.35 0.039 VAS評分 3.25±1.21 4.20±1.81 0.006

2.2 術后第5天兩組炎癥反應及疼痛評分 見表2。

表2 術后第5天兩組炎癥反應及疼痛評分（±s）

表2 術后第5天兩組炎癥反應及疼痛評分（±s）

觀察組 對照組 P值CRP（mg/L） 11.89±1.96 12.03±2.01 0.753 VAS評分 2.60±0.83 2.92±1.14 0.148

2.3 兩組術后并發(fā)癥的比較 見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥的比較

2.4 術后24 h CRP數(shù)值與VAS評分的相關性 術后24 h CRP數(shù)值與VAS評分存在相關性（r=0.497，P<0.001）。

3 討論

腹股溝疝修補術是最常見的手術之一。創(chuàng)傷引起交感神經興奮導致神經內分泌系統(tǒng)激活，增加兒茶酚胺釋放，導致血壓升高及心動過速等癥狀［4］。與此同時，創(chuàng)傷還會引起免疫及血液系統(tǒng)變化，細胞因子產生，急性期反應，中性粒細胞及白細胞增殖，手術應激反應的變化可能影響患者的預后［5］。手術應激反應與外周血白細胞及受損組織中粒細胞和巨噬細胞集聚有關，是以誘導白細胞、CRP及促炎細胞因子產生為特征［5］。CRP是一種急性期蛋白，其濃度因炎癥非特異性升高，可以作為感染和炎癥的標志物，且白細胞及CRP等炎癥標志物多繼發(fā)于組織損傷［5］。

本資料結果表明，炎癥反應受手術影響，無論是觀察組還是對照組，術后炎癥標志物均較術前升高。有研究表明開放疝修補術后外周血白細胞計數(shù)、中性粒百分比及CRP等炎癥標志物均較腹腔鏡疝修補術升高，導致這種結果的原因是開放性疝手術與腔鏡疝手術相比切口更大，組織損傷更多有關。本資料結果顯示，觀察組術后24 h外周血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比值與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，但術后24 h CRP差異有統(tǒng)計學意義，這可能是CRP對炎癥反應更為敏感有關。觀察組術后24 h VAS評分低于對照組，且術后24 h CRP與疼痛有中等強度的相關關系。有學者認為減少手術應激反應能減少術后器官功能障礙的發(fā)生率，從而改善預后。由疼痛引起的傳入神經的刺激、自主神經系統(tǒng)激活及其他反射可能是引起手術應激反應的主要機制，因此能減輕疼痛的手術方式可能是減少手術應激反應的有效措施［4］。本資料結果表明，與開放疝修補術相比，侵入性較小的腔鏡疝修補術后24 h炎癥反應較低，且疼痛程度也較低。術后第5天兩組VAS評分及CRP差異無統(tǒng)計學意義，這可能是隨著時間的推移，疼痛及炎癥反應趨向于恢復至術前狀態(tài)所致。一篇納入13個臨床隨機對照研究試驗的meta分析表明，無證據證明TEP術與Lichtenstein術在術后慢性疼痛、復發(fā)及其他嚴重不良事件存在差異。本資料結果也顯示，兩種手術方式術后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。