腹腔鏡全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)在胃癌患者中的應(yīng)用

黃法江 柯志剛 黃璐 徐江浩 吳俊 李翠 劉本杰 洪曉輝 郭燕倫 黃俊俊

胃癌是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，我國每年新發(fā)胃癌患者達(dá)50萬人次，發(fā)病率及病死率均呈上升趨勢(shì)［1］。目前對(duì)于該病多以外科手術(shù)治療為主，對(duì)胃上部癌患者多實(shí)施全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃，早期治療效果明顯，但創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)［2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床診療的深入應(yīng)用，加速了腹腔鏡下全胃切除技術(shù)的成熟，多項(xiàng)報(bào)道指出其在腫瘤切除完整性及淋巴結(jié)清除率方面可獲取同開放性手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果，且更具安全、微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)［3］。本文探討腹腔鏡全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療胃癌的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至12月本院收治的胃上部癌手術(shù)患者40例，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南（中國版）》［4］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤浸潤深度T3以內(nèi)，漿膜受侵面積<10 cm2，TNM分期Ⅰ~Ⅲa期，均符合腹腔鏡手術(shù)指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：大面積漿膜受侵；腹膜廣泛轉(zhuǎn)移；胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶包繞重要血管；手術(shù)耐受性差；合并其它重要臟器器質(zhì)性病變患者。按隨機(jī)投擲法分組，每組各20例。對(duì)照組中，男12例，女8例；年齡40~68歲，平均年齡（56.72±4.68）歲。TNM分期Ⅰ期7例，Ⅱ期8例，Ⅲa期5例。觀察組中，男13例，女7例；患者年齡41~70歲，平均年齡（56.83±4.72）歲。TNM分期Ⅰ期6例，Ⅱ期9例，Ⅲa期5例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法 觀察組予全腹腔鏡全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，仰臥位下全身麻醉，于臍下方行1 cm入路切口，建立CO2氣腹，腹壓維持12~14 mmHg；采用10 mm套管穿刺并置入腹腔鏡，探查腔內(nèi)情況后定位病灶。于左、右腋前線肋緣下2 cm分別建立主操作孔和輔助操作孔，右側(cè)腹直肌外緣臍上2 cm處置入12 mm套管針為輔助操作孔，左側(cè)對(duì)稱位置同行5 mm套管針輔助。提起橫結(jié)腸，游離切除大網(wǎng)膜并結(jié)扎離斷胃周血管，D2淋巴清掃后切除全胃，延長臍周切口后取出標(biāo)本并送檢。后借助直線切割吻合器離斷空腸，于食管殘端左側(cè)與空腸近端行Overlap吻合并重建消化道，常規(guī)留置引流管。對(duì)照組實(shí)施開腹全胃切除手術(shù)，仰臥位下全身麻醉后于腹部正中位置行8~10 cm手術(shù)切口，明確腹腔內(nèi)情況后行全胃切除D2淋巴清掃術(shù)，采用Roux-en-Y吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建，常規(guī)放置引流管并關(guān)腹。兩組術(shù)后均密切監(jiān)測生命體征變化，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量，同時(shí)記錄兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用，統(tǒng)計(jì)兩組腹腔感染、反流性食管炎、吻合口瘺等并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（ml） 淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個(gè)）觀察組 20 229.74±18.62 96.25±7.18 27.94±3.34對(duì)照組 20 187.62±14.73 214.57±26.84 25.97±3.18 t值 7.934 19.045 1.910 P值 <0.001 <0.001 0.032

2.2 兩組患者住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用比較 見表2。

表2 兩組患者住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用比較（±s）

表2 兩組患者住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用比較（±s）

組別 n 住院時(shí)間（d） 醫(yī)療費(fèi)用（萬元）觀察組 20 10.24±1.52 2.57±0.28對(duì)照組 20 15.18±3.26 2.83±0.35 t值 6.142 2.594 P值 <0.001 0.007

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

胃癌在惡性腫瘤疾病中的發(fā)病率居第五位，男性高于女性［5-6］。調(diào)查報(bào)告顯示，東亞地區(qū)是胃癌的高發(fā)地區(qū)，我國胃上部癌發(fā)病率高于其他國家和地區(qū)［7］。當(dāng)前臨床對(duì)于該病的手術(shù)治療方法以全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃為主，以往多采用開放性手術(shù)切除，但對(duì)患者機(jī)體損傷較大且術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成較大不良影響［8］。

腹腔鏡手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為臨床常用微創(chuàng)術(shù)式。本資料顯示，腹腔鏡手術(shù)與開放性手術(shù)相比，其手術(shù)入路切口更短，故對(duì)患者的組織損傷小，可有效減少術(shù)中組織過度牽拉造成的應(yīng)激性損傷，是降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵［9］。術(shù)中行胃周血管電凝超聲刀離斷，有效避免開放性手術(shù)采用血管夾止血后出現(xiàn)的夾子脫落情況，亦是觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組的重要原因。在淋巴結(jié)清掃方面，腹腔鏡下實(shí)施D2淋巴結(jié)清掃術(shù)可將術(shù)中視野擴(kuò)大>4倍，術(shù)野視覺效果明顯提升后更利于病灶及淋巴結(jié)的徹底清除，且進(jìn)一步避免開放性手術(shù)造成的組織損傷［10］。本資料結(jié)果提示，觀察組手術(shù)操作時(shí)間長于對(duì)照組，同腹腔鏡手術(shù)操作的復(fù)雜性及術(shù)者熟練程度有關(guān)。手術(shù)時(shí)間的延長可能導(dǎo)致患者低體溫或血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，但加強(qiáng)對(duì)術(shù)中患者體征監(jiān)測及對(duì)應(yīng)體溫管理措施，該項(xiàng)弊端可完全避免［11］。觀察組住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用更低，對(duì)減輕患者家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有積極意義。本地區(qū)是省內(nèi)胃癌高發(fā)區(qū)，對(duì)緩解地區(qū)性醫(yī)農(nóng)保費(fèi)用不足的壓力問題具有較大的社會(huì)意義。有研究表明，腹腔感染并發(fā)癥的發(fā)生多與開放性手術(shù)下的腔內(nèi)操作有關(guān)，而腹腔鏡下手術(shù)操作相對(duì)密閉，減少術(shù)中組織暴露風(fēng)險(xiǎn)［12］。本組40例患者術(shù)后并發(fā)癥表現(xiàn)在腹腔感染、反流性食管炎、吻合口瘺等方面，但觀察組總發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上，同開放性手術(shù)相比，胃上部癌患者實(shí)施腹腔鏡下全胃切除聯(lián)合D2淋巴清掃術(shù)治療的安全性及經(jīng)濟(jì)價(jià)值更優(yōu)，能有效縮短患者住院時(shí)間并降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣應(yīng)用。