袁健輝 張雯舒 曾友華 包燁華
卒中后肩手綜合征是卒中后常見的上肢運動功能障礙,主要表現為疼痛、感覺異常及水腫等表現[1]。發(fā)病率12.5%~70%[2]。卒中后肩手綜合征會影響患者情緒及日常生活,從而成為阻礙患者回歸家庭及社會的一大障礙[3]。因此,早期預防,及早診斷,盡早干預,有助于減少疼痛的發(fā)生,對于患者的康復及身心健康有益[4]。本文探討主客原絡配穴法聯(lián)合康復訓練治療卒中后肩手綜合征I期患者的療效,現報道如下。
1.1 臨床資料 2016年6月至2019年7月本院卒中后肩手綜合征患者72例。中風病診斷參照《中風病診斷與療效評分標準》[5],腦梗死、腦出血診斷標準參照《各類腦血管疾病診斷要點》[6];肩手綜合征診斷及分期標準參照《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》[7],具有肩痛主訴,同時伴肩部活動受限,同側手腕、手指腫脹,出現紅、腫、熱、痛,膚溫升高等反應;肩、手部出現自發(fā)痛,手指屈曲受限,被動屈曲可引起劇痛。(1)納入標準:①符合腦梗死或腦出血、肩手綜合征的診斷標準,病情分期為Ⅰ期;②病程<6個月,年齡<80歲,意識清楚,生命體征平穩(wěn),無精神病史,能配合治療及檢查;③患者(或家屬)自愿參與并簽署知情同意書。(2)排除標準:①不符合上述診斷及納入標準;②經臨床及影像學檢查證實卒中前存在慢性肩痛及肩部手術病史并影響肩關節(jié)活動度;③合并有如心、肺、腎等嚴重的其他臟器疾病;④伴有意識障礙、感覺障礙、認知障礙、抑郁狀態(tài)、失語及失用等疾病影響臨床觀察;⑤孕產婦女,暈針體質及其他不能耐受針灸治療者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各36例。觀察組男25例,女11例。對照組中男24例,女12例。兩組性別、中風類型、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本項目經本院倫理委員會批準。
表1 兩組一般資料比較(±s)
表1 兩組一般資料比較(±s)
組別 n 性別(n) 中風類型(n) 年齡(歲) 病程(d)男 女 缺血性 出血性觀察組 36 25 11 28 8 64±13 52.8±32.5對照組 36 24 12 30 6 66±11 69.9±32.8
1.2 方法 (1)基礎治療:所有患者均采用腦血管疾病二級預防治療,根據病情分別采用抗血小板、降壓、調脂穩(wěn)斑、改善循環(huán)等治療,治療期間不使用口服及外用止痛藥物??祻椭委煵捎昧甲宋粩[放:抬高患肢,避免手腕處掌屈。均接受物理康復治療,同時配合適當的肩關節(jié)主、被動肩關節(jié)訓練,包括外展、前屈、聳肩,及肩胛帶的前伸運動。訓練40 min/次,1次/d,5次/周,共治療4周。(2)觀察組:選取患側手三陽經及手太陰肺經的原絡穴組(太淵-偏歷、合谷-列缺、腕骨-通里、陽池-內關)。患者取仰臥位,75%乙醇棉球常規(guī)消毒后,選擇0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針(吳江市佳辰針灸器械有限公司),針刺太淵時避開橈動脈直刺,列缺向上斜刺,其他穴位均直刺,所有穴位進針深度均為0.3~0.5寸,進針得氣后,行捻轉平補平瀉手法約2 min(針感以酸麻腫脹為度),留針30 min,行針1次/10 min,1次/d,5次/周,4周為1個療程。(3)對照組:取患側肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、合谷?;颊呷⊙雠P位,75%乙醇棉球常規(guī)消毒后,選擇0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針(吳江市佳辰針灸器械有限公司),上述所有穴位均針刺1寸,得氣后行平補平瀉手法2 min(針感以酸麻腫脹為度),留針30 min,行針1次/10 min。1次/d,5次/周,4周為1個療程。
1.3 觀察指標 采用視覺模擬評分法評分(VAS)評估患者肩部及上肢疼痛程度?;颊吒鶕晕姨弁锤杏X在一條長約10 cm的橫線上進行標記,橫線的一端為0,表示無痛;另一端為10,表示劇痛。上肢運動功能采用國際上通用的Fugl-Meyer 上肢運動功能評分(FMA-UE),共33項,每項0~2分,總分為66分,分數越高,代表上肢的運動功能越好。采用角度尺測量法評定肩關節(jié)主動前屈活動度,角度越大,提示上肢運動功能越好。采用改良Barthel指數(MBI)指數評分量表,包括對修飾、洗澡、進食、如廁等8項自我照顧項目,平地行走、上下樓梯等2項行動相關活動進行評估,共10個項目,總計100分,分數越高,提示生活獨立性越好,依賴性越低。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用(±s)表示,兩組間比較用兩獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對t檢驗;計數資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表2。
表2 兩組治療前后VAS評分比較(±s)
表2 兩組治療前后VAS評分比較(±s)
注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05
組別 n 治療前 治療后觀察組 36 5.81±1.47 2.69±1.35*#對照組 36 5.56±1.21 3.81±1.12*
2.2 兩組治療前后FMA-UE評分比較 見表3。
表3 兩組治療前后FMA-UE評分比較(±s)
表3 兩組治療前后FMA-UE評分比較(±s)
注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05
組別 n 治療前 治療后觀察組 36 23.67±5.28 33.81±7.36*#對照組 36 23.58±5.92 29.36±5.28*
2.3 兩組治療前后肩關節(jié)活動度比較 見表4。
表4 兩組治療前后肩關節(jié)前屈、后伸活動度評分比較[°,(±s)]
表4 兩組治療前后肩關節(jié)前屈、后伸活動度評分比較[°,(±s)]
注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05
組別 n 治療前 治療后觀察組 36 45.56±25.52 80.39±29.05*#對照組 36 42.31±15.24 60.53±27.29*
2.4 兩組治療前后MBI評分比較 見表5。
表5 兩組治療前后MBI評分比較[分,(±s)]
表5 兩組治療前后MBI評分比較[分,(±s)]
注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05
組別 n 治療前 治療后觀察組 36 38.19±13.84 55.86±14.46*#對照組 36 40.17±11.92 49.39±12.68*
2.5 安全性評價 治療期間兩組未出現皮下血腫、嚴重出血、感染、暈針等不良事件。
卒中后肩手綜合征又稱反射性交感神經營養(yǎng)障礙[8],臨床分為3期:I期表現為患側肩部疼痛、手腕部及手指的腫脹、疼痛,伴有局部膚溫升高。II期表現為皮膚及手指肌群的萎縮,手指關節(jié)活動受限。III期則不可逆的出現手指關節(jié)嚴重攣縮,X線可見廣泛骨質疏松。肩手綜合征I期向II期及III期進展的過程是一個急性疼痛向慢性疼痛轉變的過程[9],影響康復效果,降低患者的生活質量。因此,對于肩手綜合征I期的早期干預及防治是目前臨床治療的重點。最新的基于循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價及臨床實踐提示針灸治療卒中后肩手綜合征有良好的療效和安全性[10-12]。
中風后偏癱肢體多靜少動,經氣不足,氣虛血瘀,不通則痛;絡脈空虛,風寒濕邪外侵,加之脾氣不足,水濕不運,則水濕泛溢肌膚;肝主筋、腎主骨,肝腎不足,不能填精生髓,濡養(yǎng)筋經,久則關節(jié)活動不利。由此可見,本病常虛實夾雜,正虛邪留[13-14]。原絡配穴法首見于《針灸大成》,原穴為一經原氣所在,可通臟腑,調經脈氣血。絡穴,能通表里,養(yǎng)四肢百骸?!按蠓步j虛,通補最宜”,原、絡穴作為全身重要的經穴,可以補虛瀉實,解決“新病入絡,絡虛則痛”的矛盾,延緩“久病入絡,絡瘀則痛”的病變趨勢,在這一點上,原絡配穴法與卒中后肩手綜合征的中醫(yī)病機相合[15-16]。《臨證指南醫(yī)案》:“思初病在氣,久必入血,以經脈主氣,絡脈主血也”。中風后患側肢體氣血運行不暢,針刺原穴可以激發(fā)經絡之氣,氣旺則血行,配合針刺絡穴,則可以更好的補充和調動他經經絡之氣,從而起到調整臟腑,調和氣血的目的。原、絡穴分布在四肢肘膝腕踝附近,相較于軀干部的腧穴,在大腦皮層的投影面積更大,感受器更豐富,穴性更佳,更容易獲得并保持針感,故而可以得到較好的療效[17]。此外,良姿位的擺放,主、被動的肩關節(jié)訓練,PNF,Boath,Rood等綜合康復訓練技術對阻止和控制肩手綜合征的發(fā)展也同樣起到協(xié)同作用,抑制錯誤的模式,避免肩關節(jié)的損傷,增加患肢感覺輸入,改善手功能及促進肩胛帶肌群的協(xié)調性,增加對肩關節(jié)的控制能力,維持和擴大肩關節(jié)活動度,防止黏連的產生[18-19]。
本資料結果顯示,觀察組在VAS評分、FMA-UE、肩關節(jié)活動度、MBI評分方面均優(yōu)于對照組。有別于傳統(tǒng)針刺取穴專于疏通手三陽經經脈氣血,活血通絡止痛,除“治痿獨取陽明”的取穴思路外,根據臨床實際情況,選取手三陽經及手太陰肺經原絡穴組,既兼顧手三陽經經氣,又可調整上肢手三陰經的經氣,這與“用針之要在于知調陰與陽”的精神相契合。
主客原絡配穴法作為一種經典的配穴方法,可有效緩解卒中后肩手綜合征患者的疼痛程度,提高上肢運動功能,擴大肩關節(jié)活動度,提高日常生活能力,為卒中后肩手綜合征的治療提供一個可行的思路。