經皮內鏡下責任節(jié)段減壓治療多節(jié)段腰椎退變疾病的效果

季 祥，杜明奎，2，仲偉濤，靳凱鋒，陳渲宇，趙 輝，張振華，張黎明

隨著人口老齡化及生活方式的改變，多節(jié)段腰椎退變疾病的患病率越來越高[1]，若非手術治療無效，常常需要手術治療[2，3]。但此類患者通常高齡，合并心肺功能障礙、糖尿病和骨質疏松等多種疾患，若采取常規(guī)開放手術，則創(chuàng)傷很大，并發(fā)癥多，另外全身麻醉的風險也很高。因此，術前準確定位責任節(jié)段，采取精準減壓手術是治療成功的關鍵[4]?？蛇@類患者臨床表現復雜、體征不典型，往往與影像學所見不匹配[5，6]，這種情況下，治療的難點及重點為如何準確定位責任節(jié)段[7]，以及選取何種簡單有效而微創(chuàng)的手術進行治療[8]。選擇性神經根封閉(selective nerve root block，SNRB)在腰椎疾患的責任節(jié)段判定中取得了較好的效果[9]，經皮內鏡微創(chuàng)治療腰椎管狹窄也可使患者明顯獲益[10，11]。因此，本研究先采用了選擇性神經根封閉等方法確定責任節(jié)段，再通過經皮內鏡微創(chuàng)治療責任節(jié)段，旨在探討多節(jié)段腰椎退變疾病的責任節(jié)段判定及經皮內鏡減壓的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015-01至2018-12解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心骨三科及北京電力醫(yī)院骨二科診療的53例多節(jié)段腰椎退變疾病患者入選本研究。其中，男25例，女28例；年齡56～82歲，平均66.3歲；病程6個月～10年。腰痛伴單側下肢疼痛、麻木42例，雙側11例;下肢淺感覺減退33例，肌力減退16例，42例有間歇性跛行。合并癥情況：心臟病30例；高血壓26例；糖尿病23例；支氣管炎等肺部疾患13例；骨質疏松36例。所有患者術前均行下肢血管彩色多普勒超聲、腰椎CT、MRI檢查、腰椎正側及功能位X線片。影像學上，所有患者均有多個節(jié)段腰椎管狹窄，狹窄的原因主要有椎間盤突出、側隱窩狹窄、小關節(jié)增生內聚、黃韌帶肥厚等。術前所有患者的腰腿痛均行VAS評定，ODI評分評定腰椎功能情況。其中21例能夠根據癥狀體征及影像學檢查分析確定責任節(jié)段，32例未能通過此法明確責任節(jié)段，繼之采取選擇性神經根封閉進行明確，所有入組患者均由相同術者施行手術治療。納入標準:腰痛伴下肢神經根癥狀(可為單側或雙側)，非手術治療超過3個月癥狀反復發(fā)作或無效；影像學表現為多節(jié)段腰椎退變狹窄；定期隨訪，臨床資料完整。排除標準：腰椎手術史；腰椎感染、腫瘤史；腰椎存在滑脫不穩(wěn)定。

1.2 手術方法 SNRB操作:患者取側臥位，X線透視定位擬封閉的責任節(jié)段， 畫線標記椎弓根下緣。然后于棘突旁10～12 cm處(皮膚穿刺點)向擬穿刺的出口神經體表投影位置畫一連線。消毒后，1%利多卡因局部麻醉，18號穿刺針穿向神經根出口處(貼近椎弓根外下緣但不進入椎間孔)。針尖在行進過程中觸碰到神經根時會出現放射性疼痛，此時稍退針尖，將碘海醇造影劑1 ml注入神經根鞘膜內，再透視確定造影劑位于其中且沿著神經根行走方向擴散，接著注入1 ml的2%利多卡因封閉該神經根。拔出穿刺針，傷口無菌包扎。患者靜臥5 min后確定無不良反應才可下地，詢問下肢癥狀緩解情況，并行VAS評分。若癥狀減輕50%以上，則為責任節(jié)段神經根；如果癥狀減輕小于50%，需再封閉另一節(jié)段神經根，按照此法得出2個及以上責任節(jié)段神經根。當存在兩個神經根都可能是責任節(jié)段神經根時，要先封閉下方的神經根。

根據確定的責任節(jié)段，給予患者經皮內鏡下責任節(jié)段減壓術治療?；颊邆扰P位，透視定位，然后標記下穿刺點、穿刺路線，消毒鋪巾，1%利多卡因逐層浸潤麻醉。C形臂X線機透視下將長穿刺針穿至靶點并通過逐級擴張建立工作通道。射頻清理椎間孔附近軟組織，用鏡外可視環(huán)鋸對椎間孔進行成型，去除突出的椎間盤組織及肥厚增生的黃韌帶，再次探查術區(qū)，見硬膜囊及神經根減壓確切，最后射頻熱凝纖維環(huán)成形，避免復發(fā)(圖1)。對于同側兩個節(jié)段患者，先做重的1個節(jié)段，連續(xù)兩節(jié)段可用一個皮膚切口；對于同側3個節(jié)段者，先做中間一個節(jié)段，這樣對于連續(xù)3個節(jié)段可用1個皮膚切口。對于雙側癥狀者，分析患者影像學資料，如果壓迫主要來自腹側，以一側癥狀為主，對側側隱窩無明顯狹窄，則從癥狀重的一側入路進行手術；若壓迫來自雙側神經根管或側隱窩，則采取俯臥位，雙側進行減壓治療[9]。若主要為中央椎管狹窄，且主要是小關節(jié)增生及黃韌帶肥厚所致，應該采用后路經椎板間入路進行單側入路雙側減壓處理[12]，本組采用該技術處理3例。

圖1 經皮內鏡減壓術治療多節(jié)段腰椎退變疾病患者(男，79歲)術前、術中、術后影像

1.3 術后處理及療效評價 患者術后當日佩戴腰圍下地活動，術后第2天鍛煉腰背肌和直腿抬高，術后3 d出院，出院后繼續(xù)佩戴腰圍4～6周，3個月內避免腰部劇烈活動。

觀察患者雙下肢感覺、運動恢復情況，有無并發(fā)癥發(fā)生。術后7 d、3、6和12個月時分別采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定腰腿疼痛，功能障礙指數(oswestry disability index, ODI)評價腰椎功能，療效用改良MacNab標準評定。

2 結 果

2.1 一般情況 32例采用選擇性神經根封閉明確責任節(jié)段的患者中，有30例找到了責任節(jié)段，2例未找到，未行手術治療，未納入本研究。加上通過臨床癥狀、體征和影像學檢查結果分析明確了責任節(jié)段的21例，共51例的責任節(jié)段得到了明確。51例的責任節(jié)段情況見表1。51例均順利完成手術，平均手術時間76.8(58～150)min，出血30～50 ml，術中及術后均無感染及局部血腫、硬膜囊破裂、神經損傷、椎體失穩(wěn)。

表1 多節(jié)段腰椎退變疾病51例患者責任節(jié)段情況

2.2 療效 所有患者均定時隨訪，平均隨訪18.3(12～47)個月。與術前相比，術后7 d、3、6和12個月時的VAS評分和ODI評分均明顯降低(P<0.01，表2)。6個月內有1例復發(fā)，再次內鏡減壓后癥狀消失；6～12個月有2例復發(fā)，1例非手術治療癥狀緩解，1例開放手術減壓融合治療。按照MacNab療效評價:優(yōu)21例，良23例，可5例，差2例，優(yōu)良率86.3%。

表2 經皮內鏡減壓術治療多節(jié)段腰椎退變疾病術前術后腰腿痛VAS及ODI評分

3 討 論

多節(jié)段腰椎退變患者的手術治療中，術前能夠準確找到引起癥狀的責任節(jié)段，然后再行精準減壓就能減小手術創(chuàng)傷，還能獲得好的手術效果[13，14]。但如何確定多節(jié)段退變患者的責任節(jié)段是個難題。在患者癥狀、體征同影像學檢查表現一致時，則可直接確定，本組病例中的21例即依照此法確定責任節(jié)段。但是當癥狀、體征同影像學檢查不一致時，就需要進行一些臨床試驗來幫助確定責任節(jié)段。臨床上確定責任節(jié)段的方法有:(1)神經電生理方法，該檢測靈敏性較高，但特異性卻較差[15]，而且操作復雜，臨床上不易推廣；(2)選擇性神經根封閉(SNRB)，SNRB作為一種診斷手段，對確定責任節(jié)段很有幫助。Datta等[16]認為，當遇到臨床癥狀、體征同影像學檢查不符的多節(jié)段腰椎退變患者時，SNRB能夠安全準確地定位引起癥狀的病變神經根節(jié)段。本組研究也證實了其準確性，93.75%患者得到了明確。

多節(jié)段腰椎退變手術治療除了要求精準外，還要盡可能微創(chuàng)。有學者采取選擇性神經根封閉確定責任節(jié)段后采取有限減壓融合治療，取得較好效果[14，15]，但是手術創(chuàng)傷仍較大，術后容易出現腰背部活動受限和臨近節(jié)段退變[17]。經皮內鏡下減壓治療腰椎管狹窄癥，具有手術創(chuàng)傷小、局麻進行恢復快等優(yōu)點，且不需要固定融合，治療效果佳[10-12]，但此前主要用于治療單節(jié)段病變。對于多節(jié)段退變治療內鏡下減壓效率低。但近年來隨著內鏡技術進步，鏡下操作工具的進步，尤其是鏡下可視環(huán)鋸、鏡下動力及椎板鉗出現，大大提高了手術效率，使得多節(jié)段的減壓也能較快完成。因此，對于腰椎多節(jié)段退變疾患，術前確定責任節(jié)段，經皮內鏡下減壓治療理論上是可行的。我們的治療也證實了其可行性和有效性。本組病例手術創(chuàng)傷很小，出血少(40 ml)，且均為局麻進行，術后恢復快，并發(fā)癥少，因此，很多一般情況差、不能耐受全麻的老年患者可通過經皮內鏡下減壓手術解決問題。另外，本研究發(fā)現經皮內鏡下減壓治療的效果較好，術后7 d、3、6和12個月的腰腿痛VAS評分及腰椎功能ODI評分均較術前明顯降低。

內鏡下減壓治療同開放手術一樣，必須減壓徹底，本組兩例效果差的患者就是早期病例，為神經減壓不徹底所致。多節(jié)段腰椎退變患者多為老年患者，常常合并有側隱窩狹窄、小關節(jié)增生[18]，所以椎間孔成形很重要。隨著可視環(huán)鋸出現，可以比較容易切除壓迫神經的增生肥大的關節(jié)突骨質，并且上方能減壓到出口神經根，下方可減壓到側隱窩，可做到徹底減壓。由于內鏡下能夠做到精準減壓，僅少量切除了關節(jié)突關節(jié)，保留了棘突及棘間韌帶，對脊柱的穩(wěn)定性影響不大[19]，無需內固定治療，術后腰椎活動度好，減少了手術創(chuàng)傷及費用，同時也提高了患者術后腰背部的舒適感。本組病例隨訪中也未發(fā)現脊柱不穩(wěn)。由于腰椎多節(jié)段退變患者多合并有側隱窩狹窄，減壓時首選經椎間孔入路[10]，術中要注意對椎間孔區(qū)域成形擴大減壓(圖1)。如果主要是中央管狹窄、黃韌帶肥厚，要采用椎板間單側入路雙側減壓，需注意最后摘除肥厚的黃韌帶時避免硬膜囊的損傷。側隱窩減壓時要小心，要直視下進行，可結合自身技術和設備情況，選用頭端變角度的磨鉆、鏡下骨刀或椎板鉗減壓，避免損傷神經根，同時注意不能切除小關節(jié)超過50%，尤其是雙側減壓時，以免引起不穩(wěn)定，本方法不足之處在于內鏡下手術學習曲線相對陡峭[20]，不過隨著各種尸體培訓的開展和內鏡技術的普及，是能夠有效解決的。當然，本組病例量小，隨訪時間短，尚需進一步行多中心、大樣本的觀察研究?？傊瑢τ诙喙?jié)段腰椎退變患者，采用SNRB判定責任節(jié)段、內鏡下精準微創(chuàng)減壓治療是不錯的選擇。