分析比較急性髕骨外側(cè)脫位與膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷后內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷的特點(diǎn)

鄭 雷，都基權(quán)，朱玲玲，馮 燕，馬學(xué)梅，任 剛，孫百勝，焦 健

髕骨外側(cè)脫位(lateral patellar dislocation，LPD)是膝關(guān)節(jié)的常見損傷，占所有膝關(guān)節(jié)損傷的2%～3%，好發(fā)于年輕及運(yùn)動(dòng)愛好者[1-3]，且常導(dǎo)致內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)損傷[2-8]。膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷(multiligament knee injuries，MLKIs)是指膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、后外側(cè)復(fù)合體中至少有2處發(fā)生損傷[9-12]。目前，對(duì)于MLKIs后MPFL損傷與急性LPD后MPFL損傷的異同點(diǎn)尚缺乏相關(guān)研究。本研究擬通過回顧性分析探討二者間異同點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015-01至2020-12的病例資料，排除膝關(guān)節(jié)慢性疼痛、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等慢性疾病及年齡大于45歲的病例，均有明確的外傷史。急性損傷病史為受傷后1個(gè)月內(nèi)，臨床查體由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師進(jìn)行。根據(jù)患者年齡分為青少年組(年齡≤18歲)84例和成人組(年齡>18歲)91例。

1.1.1 LPD病例 納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1) 關(guān)節(jié)積液；(2) MRI檢查發(fā)現(xiàn)髕骨內(nèi)側(cè)緣和(或)股骨外側(cè)髁前側(cè)面典型部位的骨挫傷；(3)髕骨處于外側(cè)脫位狀態(tài)；(4) 臨床明確的急性LPD病史，髕骨外推恐懼試驗(yàn)陽性。納入滿足以上3項(xiàng)或4項(xiàng)者。本研究共納入92例LPD，所有患者在受傷后2 h～23 d行MRI檢查。

1.1.2 MLKIs病例 共納入83例MLKIs，均在受傷后2 h～7 d行患側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI檢查，之后手術(shù)處理。

1.2 MRI檢查方法 MRI使用Symphony 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀,采用包裹式表面線圈,患者仰臥,腿伸直位,掃描橫斷面、矢狀面和冠狀面,三者均采用自旋回波T1加權(quán)序列(TR 400～450 ms，TE 12～15 ms)、快速自旋回波T2加權(quán)序列(TR 3000～3500 ms，TE 75～90 ms)及脂肪抑制FSE雙回波序列(TR=3000～3500 ms,TE=16/96 ms)。掃描層厚均為3 mm，間距為0.3 mm，F(xiàn)OV 150 mm×150 mm～180 mm×180 mm，掃描矩陣為220×220～256×256。

根據(jù)MPFL損傷程度分為部分撕裂和完全撕裂，部分撕裂MRI表現(xiàn)為部分韌帶纖維束連續(xù)性中斷，韌帶腫脹、信號(hào)增高，完全撕裂MRI表現(xiàn)為韌帶彌漫性信號(hào)增高，連續(xù)性中斷，斷端回縮成團(tuán)塊狀或波浪狀[2-8]。根據(jù)MPFL損傷部位分為髕骨側(cè)、體部及股骨側(cè)損傷，髕骨側(cè)和股骨側(cè)損傷還包括各自止點(diǎn)撕脫損傷或撕脫骨折，MPFL多部位損傷定義為2個(gè)或2個(gè)以上部位的損傷[2-8]。將175例患者的MRI資料隨機(jī)編號(hào)，由2名高年資的骨關(guān)節(jié)影像診斷醫(yī)師獨(dú)立盲法閱片，重點(diǎn)判斷MPFL損傷程度、部位并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，記錄各自診斷結(jié)果，最后協(xié)商達(dá)成統(tǒng)一診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

青少年組及成人組基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。青少年組、成人組LPD和MLKIs后MPFL部分撕裂、完全撕裂發(fā)生率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表2)。青少年組(LPD組2例)和成人組(LPD組2例)MPFL體部損傷病例組因其樣本數(shù)太小而排除出統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，青少年組LPD、MLKIs后MPFL髕骨側(cè)損傷、股骨側(cè)損傷、多部位損傷發(fā)生率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，成人組LPD、MLKIs后MPFL髕骨側(cè)損傷、股骨側(cè)損傷、多部位損傷發(fā)生率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表1 兩組急性髕骨外側(cè)脫位和膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者基本情況比較 (n；%)

表2 兩組急性髕骨外側(cè)脫位和膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷后患者內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷程度比較 (n；%)

表3 兩組急性髕骨外側(cè)脫位和膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷后患者內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷部位比較 (n；%)

3 討 論

急性LPD是膝關(guān)節(jié)常見損傷，尤其好發(fā)于運(yùn)動(dòng)活躍的年輕人，在9～14歲的青少年中發(fā)生率為0.6‰[5,13]，是導(dǎo)致青少年膝關(guān)節(jié)積液的最常見原因之一。MPFL是維持髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性、防止LPD的最主要的靜態(tài)軟組織限制力量，可提供50%～60%的限制力[4,5,14]，急性LPD后MPFL損傷的發(fā)生率為78.4%～97.6%[4,6,8,15-19]。LPD后MPFL的損傷將降低髕骨穩(wěn)定性，非手術(shù)治療效果的不理想使越來越多的髕骨脫位者采用手術(shù)修復(fù)或重建MPFL來恢復(fù)髕骨的穩(wěn)定性。對(duì)于急性LPD后MPFL損傷程度，有研究發(fā)現(xiàn)，青少年、成人LPD后MPFL損傷發(fā)生率均在95%以上，并且以完全撕裂更為常見[2,4,6,8]。本研究中青少年組和成人組急性LPD后MPFL損傷發(fā)生率分別為90%、85.7%，其中完全撕裂發(fā)生率分別為50%、45.2%，與文獻(xiàn)[6,7]的研究基本一致，提示MPFL作為維持髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的主要軟組織結(jié)構(gòu)，其在LPD的脫位和復(fù)位瞬間均易被嚴(yán)重牽拉而撕裂，牽拉力度越大則其損傷程度越重，越容易發(fā)生完全撕裂。

青少年急性LPD后MPFL損傷的好發(fā)部位仍存在較大爭議，文獻(xiàn)[4,6-8,15-18]報(bào)道，青少年急性LPD后MPFL損傷好發(fā)于髕骨側(cè)，而文獻(xiàn)[19，20]報(bào)道，青少年急性LPD后MPFL更易于股骨側(cè)損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，青少年急性LPD后MPFL更易于發(fā)生髕骨側(cè)撕裂，其發(fā)生率高于股骨側(cè)、體部及多部位損傷，與Zheng等[6]研究一致。筆者分析青少年急性LPD后MPFL損傷好發(fā)部位或與其髕骨內(nèi)側(cè)緣和股骨遠(yuǎn)端骨骺的骨化過程相關(guān)，髕骨內(nèi)側(cè)緣(MPFL髕骨附著端)骨骺到16～18歲尚未完全骨化閉合，而股骨遠(yuǎn)端(MPFL股骨附著端)骨骺13～15歲即骨化閉合，因此青少年急性LPD后MPFL髕骨內(nèi)側(cè)緣更易于發(fā)生撕裂[6,8]。同時(shí),筆者認(rèn)為青少年LPD后MPFL更易于發(fā)生髕骨側(cè)撕裂也與MPFL生長發(fā)育相關(guān)，與成人相比，青少年MPFL和股內(nèi)側(cè)肌斜束在其髕骨側(cè)尚未完全融合，髕骨側(cè)仍相對(duì)薄弱，因而易于發(fā)生撕裂。Petri等[21]研究證實(shí)，初次LPD時(shí)患者越年輕越易于發(fā)生MPFL髕骨側(cè)撕裂，而越年長患者越易于發(fā)生股骨側(cè)撕裂。但現(xiàn)階段對(duì)青少年膝關(guān)節(jié)解剖、骨骺發(fā)育以及MPFL、股內(nèi)側(cè)肌斜束的發(fā)育融合細(xì)節(jié)尚未完全了解，仍需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。

成人急性LPD后MPFL損傷的好發(fā)部位也存在較大爭議[2,7,8,19,22-25]。文獻(xiàn)[2,8,22-24]發(fā)現(xiàn)，成人急性LPD后MPFL損傷好發(fā)于股骨側(cè)，而Paakkala等[25]研究表明，成人急性LPD后MPFL損傷好發(fā)于髕骨側(cè)。本研究發(fā)現(xiàn)，成人急性LPD后，首先是MPFL更易于股骨側(cè)損傷；其次為髕骨側(cè)，與青少年急性LPD后MPFL損傷好發(fā)部位不同。筆者分析成人急性LPD后MPFL損傷的部位分布應(yīng)與其解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系及其受力機(jī)制有關(guān)，MPFL股骨側(cè)是其最為纖細(xì)的部位，因此最易于損傷，而其髕骨側(cè)與股內(nèi)側(cè)肌斜束相互融合從而使其得到強(qiáng)有力的保護(hù)，較股骨側(cè)不易損傷，但MPFL髕骨側(cè)多由于牽張力和剪切力的合力而易損傷，而股骨側(cè)損傷僅由單純牽張力所致，因此成人MPFL髕骨側(cè)也易于損傷,其發(fā)生率僅次于股骨側(cè)。

現(xiàn)階段對(duì)于MLKIs合并MPFL損傷發(fā)生率、損傷程度、損傷部位研究甚少[11,12]。本研究MPFL損傷發(fā)生率為42.2%(35/83)，稍低于Allen等[12]的59%。對(duì)比以往文獻(xiàn)[2-8,15-21]及本研究數(shù)據(jù)，MLKIs組MPFL損傷發(fā)生率明顯低于LPD組。作為維持髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的最重要結(jié)構(gòu)，LPD時(shí)MPFL被牽拉，因此MPFL損傷發(fā)生率極高。而在MLKIs病例中，雖然是多個(gè)韌帶發(fā)生損傷，但根據(jù)MLKIs的受力機(jī)制和膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，仍以前后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷最為常見，而包含MPFL損傷者仍相對(duì)較少[11]。對(duì)于MLKIs中MPFL受損的病例，可通過其解剖關(guān)系予以解釋，MPFL和內(nèi)側(cè)副韌帶淺層解剖關(guān)系密切，因此MLKIs中多方位復(fù)合作用力而導(dǎo)致內(nèi)側(cè)副韌帶股骨側(cè)撕裂者，也可對(duì)MPFL發(fā)生牽拉而導(dǎo)致其股骨側(cè)損傷，本研究結(jié)果亦提示MLKIs伴發(fā)MPFL損傷者中，以MPFL股骨側(cè)撕裂最為常見。另外，MLKIs常由于膝關(guān)節(jié)的過度內(nèi)旋而產(chǎn)生的脛骨前向剪切力和脛骨內(nèi)旋轉(zhuǎn)力矩的劇增而導(dǎo)致前交叉韌帶損傷，而膝關(guān)節(jié)的過度內(nèi)旋必然致使髕骨外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)對(duì)髕骨產(chǎn)生巨大的外向牽拉力而致使MPFL全程均遭受牽拉而導(dǎo)致其多部位損傷。MLKIs青少年組與成人組伴發(fā)MPFL損傷者均以其股骨側(cè)損傷常見，但與LPD相比，發(fā)生MLKIs的主要著力點(diǎn)、受力點(diǎn)仍是前后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶和后外側(cè)復(fù)合體而非MPFL，其對(duì)髕骨的外向牽拉力度仍低于LPD，多數(shù)病例的髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)并未發(fā)生明顯變化，因此其MPFL損傷發(fā)生率仍較LPD低，即使損傷也以部分撕裂更為多見。

本研究存在以下不足：一是本研究所入選病例的MPFL損傷僅憑MRI圖像進(jìn)行判定，因此可能無法準(zhǔn)確判定其損傷程度及部位，雖然有研究證實(shí)MRI能較為準(zhǔn)確地診斷MPFL損傷情況[2-4,6]，但仍需在后續(xù)研究中將術(shù)中所見與術(shù)前MRI圖像資料進(jìn)行比對(duì)以進(jìn)一步提高本研究結(jié)果的可信度；二是本研究是回顧性研究，病例數(shù)量相對(duì)較少，尚需要大樣本、多中心的前瞻性研究來驗(yàn)證。

綜上所述，急性LPD和MLKIs后，MPFL損傷程度、部位具有一定的差別，LPD較MLKIs更易伴發(fā)MPFL損傷，包括部分撕裂和完全撕裂，LPD的MPFL完全撕裂更為常見，而MLKIs MPFL損傷以部分撕裂稍常見。青少年LPD以MPFL髕骨側(cè)損傷多見，其次為股骨側(cè)；成人LPD以MPFL股骨側(cè)損傷多見，其次為髕骨側(cè)；而MLKIs MPFL損傷無論青少年或成人均以MPFL股骨側(cè)多見，其次為多部位損傷。