軟式內(nèi)鏡消毒劑的選擇與臨床思考

樊麗潔 程文琴 李 婧 范曉蕾 崔金娣 周 密＊

（1.火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京，100088；2.解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心，北京，100091）

近年來有關(guān)多重耐藥菌、幽門螺桿菌、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）等經(jīng)內(nèi)鏡傳播已成為醫(yī)學(xué)界、患者和社會媒體共同關(guān)注的問題。病原微生物均有可能通過內(nèi)鏡診療操作進(jìn)行傳播，因而軟式內(nèi)鏡的有效消毒在預(yù)防和控制患者院內(nèi)感染中起著至關(guān)重要的作用，防止交叉感染將成為21世紀(jì)內(nèi)鏡檢查面臨的重大問題[1]。筆者收集總結(jié)了臨床軟式內(nèi)鏡各種消毒劑資料，為臨床工作者選擇內(nèi)鏡消毒劑和進(jìn)行有效的內(nèi)鏡清洗消毒提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 內(nèi)鏡消毒劑的選擇應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求

醫(yī)院感染管理部門應(yīng)把好消毒劑引進(jìn)關(guān)，做好消毒劑的審核關(guān)。

1.1 進(jìn)口消毒劑和消毒器械

需要審批的三新產(chǎn)品（利用新材料、新工藝技術(shù)和新殺菌原理生產(chǎn)的消毒劑及消毒器械）生產(chǎn)企業(yè)要提供衛(wèi)生許可批件，不需要審批的提供產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告。

1.2 國產(chǎn)消毒劑和消毒器械

需要審批的（三新產(chǎn)品）生產(chǎn)企業(yè)要提供衛(wèi)生許可批件。不需要審批的提供產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告。衛(wèi)生安全評價報告主要包括四部分：消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品標(biāo)簽、說明書、檢驗(yàn)報告。

2 消毒劑的選擇范圍應(yīng)符合國家規(guī)范要求

《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》指出消毒劑的選擇范圍，軟式內(nèi)鏡高水平消毒可選用鄰苯二甲醛、戊二醛、過氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化電位水、復(fù)方含氯消毒劑，也可選用其他消毒劑，所選產(chǎn)品應(yīng)適用于內(nèi)鏡，且合法、有效。軟式內(nèi)鏡的滅菌可選用戊二醛、過氧乙酸，也可使用其他滅菌劑，所選產(chǎn)品適用于內(nèi)鏡，且合法、有效。

3 各種常用內(nèi)鏡消毒劑的臨床應(yīng)用情況

3.1 鄰苯二甲醛

鄰苯二甲醛屬芳香族的二醛類物質(zhì)，具有脂溶性，對細(xì)菌繁殖體、真菌、分枝桿菌、病毒、細(xì)菌芽孢甚至某些寄生蟲都有很強(qiáng)的殺滅作用，特別是對戊二醛耐藥的結(jié)核分枝桿菌。并且對乙型肝炎病毒污染的胃鏡消毒效果顯著[2]。鄰苯二甲醛是一種高水平消毒劑，與戊二醛相比，具有使用濃度低、刺激性小、毒性低等優(yōu)點(diǎn)。鄰苯二甲醛的出現(xiàn)讓美國對內(nèi)鏡的消毒不再用芽孢作指示菌，改為分枝桿菌。李長春等[3]的報道顯示鄰苯二甲醛對金屬腐蝕性小，可顯著降低器械損傷、減少器械的維修費(fèi)用。目前鄰苯二甲醛價格高，使用率目前沒有戊二醛高，但譚燕華等[4]的研究結(jié)果表明，雖然鄰苯二甲醛的消毒支出高于戊二醛，但其消毒時間短、內(nèi)鏡周轉(zhuǎn)率高、大大縮短了患者的等待時間，可同時提高醫(yī)療創(chuàng)收凈值。鄰苯二甲醛在使用中應(yīng)注意使用專用測試卡檢測濃度，一般重復(fù)使用最長不超過14 d。鄰苯二甲醛使用中有灰染現(xiàn)象，即皮膚接觸到鄰苯二甲醛后容易變成灰色，但無痛、不癢、無破損，數(shù)天后可消失，因此使用過程中應(yīng)做好防護(hù)。處理灰染的方法：當(dāng)衣物接觸到鄰苯二甲醛后會變成淡灰色，不易清洗，所以在其使用時仍需小心防護(hù)。發(fā)生灰染后，應(yīng)立即用大量清水沖洗，或是用雙長鏈季銨鹽消毒液（健之素牌）擦除，灰染現(xiàn)象會自然消退。

3.2 戊二醛

戊二醛是一種廣譜、高效消毒劑，可用于消毒與滅菌不耐熱的醫(yī)療器械。在歐洲戊二醛已禁止使用，美國也很少使用，但我國目前使用還較多。戊二醛所產(chǎn)生的汞齊很難清除，在消毒前應(yīng)手工預(yù)清潔處理和對所有可能及內(nèi)部通道和閥腔進(jìn)行有效徹底清洗和干燥。因戊二醛對眼睛、皮膚、黏膜均具有較強(qiáng)的刺激性，并能引發(fā)皮炎、結(jié)膜炎、支氣管哮喘，推薦在內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)中使用。若采用手工浸泡消毒，浸泡時需注意監(jiān)測濃度，浸泡前需徹底清洗，消毒或滅菌后必須用無菌蒸餾水反復(fù)沖洗。戊二醛具有揮發(fā)性，對皮膚黏膜有刺激毒性，因此使用中應(yīng)做好環(huán)境通風(fēng)和個人防護(hù)[5]。

3.3 過氧乙酸

過氧乙酸具有很強(qiáng)的氧化作用，去除細(xì)菌生物膜的能力較強(qiáng)，對多種微生物，包括芽孢及病毒都有高效、快速的殺菌作用，是一種高效、廣譜的消毒液。在歐美大量使用，消毒劑量和滅菌劑量差別不大。一般1500 mg/L，5 min可達(dá)到高水平消毒，10～20 min達(dá)到滅菌。采用過氧乙酸為消毒劑的全自動內(nèi)鏡消毒機(jī)對支氣管鏡進(jìn)行消毒可有效降低患者的細(xì)菌感染率，減輕護(hù)理人員的勞動強(qiáng)度[6]，其穩(wěn)定性可維持8h以上。吳忱姣等[7]研究結(jié)果顯示，過氧乙酸對胃鏡的消毒效果優(yōu)于戊二醛和鄰苯二甲醛，且消毒效率高于戊二醛。過氧乙酸對金屬類具有腐蝕性；遇熱和光照易氧化分解，高熱則引起爆炸，故應(yīng)放置于陰涼處保存；宜現(xiàn)配現(xiàn)用。

3.4 二氧化氯

二氧化氯是內(nèi)鏡常用的有效消毒劑。但目前二氧化氯的殺菌機(jī)制不是十分明確[8]，二氧化氯除對一般細(xì)菌有殺滅作用外，對芽孢、病毒、藻類、鐵細(xì)菌、硫酸鹽還原菌和真菌等均有很好的殺滅作用。可用于手工浸泡和機(jī)械自動沖洗浸泡消毒。二氧化氯受溫度和pH的影響較小，在低溫和較高溫度下殺菌效力相差不大，能在pH 2～10范圍內(nèi)保持很高的殺菌效率，可達(dá)到快速、有效、安全的消毒效果?？梢姸趸茸鳛閮?nèi)鏡消毒劑有較好的發(fā)展?jié)摿Α６趸仁菑?qiáng)氧化劑，常溫下具有強(qiáng)刺激性氣味，對光熱敏感，易于分解爆炸；吸入過量二氧化氯氣體會引發(fā)咽干、咽部黏膜充血、聲嘶、咳嗽、胸悶、胸痛等呼吸道刺激癥狀。因此在其使用過程應(yīng)做好防護(hù)工作，安全操作。

3.5 酸性氧化電位水

酸性氧化電位水將經(jīng)過軟化處理的自來水中加入低濃度的氯化鈉（溶液濃度小于0.1%），在有離子隔膜式電解槽中電解后，從陽極一側(cè)生成的具有高氧化還原電位，低濃度有效氯的酸性水溶液。由于酸性氧化電位水具有殺滅微生物速度快、效果好，對不銹鋼無腐蝕，對皮膚黏膜無刺激，使用后很快還原成自來水，不留殘毒，對人體的無害性、對環(huán)境的無污染性、利于環(huán)保等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸被人們所接受[9]。酸性氧化電位水消毒內(nèi)鏡在自動清洗機(jī)上循環(huán)沖洗消毒使用比較合適，也可將其作為無菌水用于滅菌后內(nèi)鏡沖洗，不僅可以徹底沖洗殘留消毒劑，更可以保持內(nèi)鏡不受二次污染。手工清洗時使用方法為：清洗用水沖洗2 min，酶洗3 min，清洗用水沖洗30 s，然后將內(nèi)鏡浸入酸性氧化電位水中，將酸性氧化電位水出水口與內(nèi)鏡各孔道連接，連續(xù)沖洗浸泡消毒3～5 min，再用清洗用水沖洗各孔道及鏡體30 s，取出后將各孔道水分抽吸干凈，將鏡體干燥，即可使用。姜東升等[10]的研究表明EOW用于胃鏡消毒是一種安全、高效的消毒方法，在胃鏡消毒中可以代替戊二醛。李建輝等[11]的研究表明，酸性氧化電位水對胃鏡檢查后鏡身表面的細(xì)菌、人工污染與內(nèi)鏡內(nèi)腔和外表面的幽門螺桿菌以及HBV(HBV DNA陽性血清)有較強(qiáng)的殺滅作用，應(yīng)用相同的方法酸性氧化電位水消毒作用3 min，其效果優(yōu)于2%的戊二醛消毒作用10 min。但酸性氧化電位水穩(wěn)定性較差，受有機(jī)物影響明顯，不用于靜態(tài)消毒槽（盆）內(nèi)浸泡消毒。大量研究證明酸性氧化電位水在清潔條件下對多種微生物具有良好的殺滅效果，但其受有機(jī)物和光照條件的影響明顯，對有機(jī)溶劑及生物膜污染的耐受性差[12]，所以最好現(xiàn)生產(chǎn)現(xiàn)使用。

4 不同消毒劑優(yōu)缺點(diǎn)比較

見表1。

表1 不同消毒劑優(yōu)缺點(diǎn)的比較

5 小結(jié)

軟式內(nèi)鏡消毒劑的種類很多且各自理化特性不同，適用范圍也有所不同。戊二醛因價格相對低廉，目前仍應(yīng)用廣泛。鄰苯二甲醛具有更安全、更快速、更高效、更溫和、更持久的優(yōu)勢。過氧乙酸對胃鏡的消毒滅菌效果和效率優(yōu)于戊二醛和鄰苯二甲醛，在胃鏡的消毒中，尤其是常態(tài)化疫情防控下值得推廣應(yīng)用。酸性氧化電位水具有高效殺菌、安全無殘留的優(yōu)點(diǎn)，如果能使其穩(wěn)定性增強(qiáng)，將具有更廣闊的醫(yī)療應(yīng)用前景。但無論哪種消毒劑，確保化學(xué)消毒劑有效性的前提條件下清洗。對未充分清潔的內(nèi)鏡，選擇再好的消毒劑，即使延長浸泡時間也不能充分消毒或滅菌，消毒或滅菌效果會受到嚴(yán)重影響。因此，臨床工作中應(yīng)正確選擇和使用，充分了解產(chǎn)品說明，以確保良好的消毒或滅菌效果。