成人門(mén)靜脈海綿樣變性肝移植診療體會(huì)

羅鴻萍 張磊 龍新

原發(fā)性門(mén)靜脈海綿樣變性(cavernous transformation of the portal vein)多見(jiàn)于兒童，成人門(mén)靜脈海綿樣變性大多數(shù)為繼發(fā)性。門(mén)靜脈海綿樣變性的門(mén)靜脈栓塞和側(cè)枝循環(huán)增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加，也是肝移植失敗一個(gè)重要因素。因此，門(mén)靜脈海綿樣變性過(guò)去被認(rèn)為是肝移植的相對(duì)禁忌證。盡管隨著技術(shù)的改善和經(jīng)驗(yàn)的積累，門(mén)靜脈海綿樣變性肝移植已不再是禁區(qū)，但仍然是一種令人望而生畏的病理狀態(tài)?，F(xiàn)將我院1例成人門(mén)靜脈海綿樣變性成功行肝移植病例的診療體會(huì)報(bào)道如下。

病人，男性，57歲。體檢發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊10天入院。既往丙肝病史11年，未予特殊治療。30年前行闌尾切除術(shù)；2013年因食管胃底曲張靜脈破裂出血行脾切除+賁周血管斷流術(shù)。2017年3月因門(mén)靜脈血栓，上消化道出血行TIPS術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期華法林抗凝治療，大便未解即可發(fā)生肝性腦病，長(zhǎng)期口服乳果糖及乳果糖灌腸。有磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏史。吸煙30年，平均每天3支。無(wú)家族疾病史。體格檢查：肝掌和蜘蛛痣，腹部陳舊性手術(shù)疤痕。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能Child-Pugh評(píng)分9分，B級(jí)。糖鏈抗原19-9(CA19-9)49.45 U/ml升高，癌胚抗原(CEA)8.54 ng/ml升高，甲胎蛋白(AFP)正常。丙肝抗體定量14.17 S/CO。彩超提示肝右后葉直徑約1.5 cm低回聲病灶，考慮肝細(xì)胞癌，門(mén)靜脈左支顯示不清，考慮血栓栓塞，肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊結(jié)石。CT提示肝右后葉病灶，考慮肝癌，肝硬化，下腔靜脈至門(mén)靜脈主干支架置入術(shù)后改變，門(mén)靜脈血栓，肝動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺，左內(nèi)葉及右后葉動(dòng)靜脈畸形，膽囊結(jié)石，食管胃底靜脈曲張，脾臟切除術(shù)后，胃壁水腫增厚(圖1)。術(shù)前診斷為：(1)肝細(xì)胞癌(BCLC A期)；(2)丙肝肝硬化，門(mén)靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張，門(mén)靜脈高壓性胃病；(3)門(mén)靜脈血栓，門(mén)靜脈海綿樣變性，TIPS術(shù)后，肝性腦?。?4)脾切除術(shù)后。擬行同種異體原位肝移植術(shù)。

A：門(mén)靜脈支架的走形和腫瘤部位；B：支架起始部位；C：支架經(jīng)過(guò)肝右靜脈；D：支架經(jīng)過(guò)門(mén)靜脈右支；E：支架末端位于腸系膜上靜脈

2018年7月受體行原位肝移植術(shù)，術(shù)中見(jiàn)肝臟重度肝硬化改變，大量腹水。肝臟右葉可見(jiàn)直徑約1.5 cm質(zhì)中病灶，界限清楚。門(mén)靜脈周?chē)?jiàn)大量側(cè)枝循環(huán)形成，門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈可觸及質(zhì)硬植入物。常規(guī)移除病肝，離斷門(mén)靜脈時(shí)，見(jiàn)門(mén)靜脈主干內(nèi)TIPS支架并延伸至腸系膜上靜脈，門(mén)靜脈內(nèi)壁有機(jī)化血栓附著，支架固定，取出困難，切除門(mén)靜脈內(nèi)機(jī)化血栓及剪去門(mén)靜脈內(nèi)部分支架。重建肝上下腔靜脈及肝下下腔靜脈。重建門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈及膽總管。術(shù)中彩超檢查顯示肝內(nèi)動(dòng)脈血流供應(yīng)良好，供肝門(mén)靜脈血流流速緩慢，約5 cm/s，吻合口附近受體門(mén)靜脈側(cè)血栓形成，遂拆開(kāi)門(mén)靜脈吻合口，取出血栓，再次重建門(mén)靜脈。彩超探查：供肝門(mén)靜脈血流速度約8～10 cm/s。考慮到受體門(mén)靜脈血管情況不佳，遂取供體髂動(dòng)脈包括部分腹主動(dòng)脈、左右髂總動(dòng)脈及髂外動(dòng)脈,動(dòng)脈成形后長(zhǎng)約15 cm,內(nèi)徑約0.8 cm,吻合口內(nèi)徑約0.6 cm。行腸系膜上靜脈-供體門(mén)靜脈搭橋，髂動(dòng)脈與腸系膜上靜脈吻合口的位置為外科干前壁，髂動(dòng)脈與供體門(mén)靜脈吻合口的位置為供體門(mén)靜脈與受體門(mén)靜脈吻合口上方約1 cm。彩超測(cè)得肝內(nèi)門(mén)靜脈右支血流流速約22 cm/s。常規(guī)清理腹腔、關(guān)腹，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，術(shù)后第1天開(kāi)始應(yīng)用甲強(qiáng)龍、他克莫司和嗎替麥考酚酯抗排斥反應(yīng)。甲強(qiáng)龍遞減至口服劑量8 mg/天，根據(jù)血藥濃度調(diào)整他克莫司用量。術(shù)后第1天開(kāi)始使用低分子肝素抗凝治療。術(shù)后常規(guī)檢測(cè)門(mén)靜脈及動(dòng)脈血流，出院前門(mén)靜脈、動(dòng)脈血流良好(表1)。出院前復(fù)查門(mén)靜脈CT，顯示門(mén)靜脈血流通常，肝臟灌注良好(圖2)。

表1 術(shù)中術(shù)后移植肝門(mén)靜脈血和動(dòng)脈血流流速檢監(jiān)測(cè)結(jié)果

A：門(mén)靜脈左支灌注；B：門(mén)靜脈右支灌注；C：髂動(dòng)脈匯入供肝門(mén)靜脈主干；D：支架殘留于腸系膜上靜脈內(nèi)圖2 肝移植術(shù)后增強(qiáng)CT

術(shù)后恢復(fù)順利，僅有術(shù)后第4天并發(fā)右側(cè)胸腔積液行穿刺引流。術(shù)后病理檢查提示中分化肝細(xì)胞肝癌。出院前查血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。出院后重新改為口服華法林抗凝。術(shù)后半年停用激素，術(shù)后定期復(fù)查至今(2020年7月，共24個(gè)月)，血藥濃度穩(wěn)定，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)跡象，門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈血流良好。

討論門(mén)靜脈海綿樣變性是指由各種原因引起的門(mén)靜脈完全或者部分栓塞而導(dǎo)致門(mén)靜脈周?chē)鷤?cè)枝循環(huán)形成，因外觀像海綿樣改變而得名，也稱(chēng)為門(mén)靜脈海綿狀血管瘤，Balfour和Stewart首次報(bào)道[1]。兒童中主要為原發(fā)性，多由門(mén)靜脈先天發(fā)育異常所致，成人多為繼發(fā)性，常由血栓栓塞所引起。

門(mén)靜脈海綿樣變性通常發(fā)生于門(mén)靜脈栓塞后的6～20天[2]。在肝十二指腸韌帶、肝腎韌帶、膽囊表面、肝臟表面形成側(cè)枝循環(huán)，這些側(cè)枝循環(huán)相互交通，即使是移植肝臟亦可出現(xiàn)這樣的變化。側(cè)枝循環(huán)的血流分為向肝性和離肝性。門(mén)靜脈海綿樣變性主要為肝外型門(mén)靜脈高壓癥的表現(xiàn)，脾腫大、脾功能亢進(jìn)，腹水，食管胃底靜脈曲張，上消化道大出血以及門(mén)靜脈高壓癥性胃病等。治療方式主要包括脾切除、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)、Meso-Rex手術(shù)及其改良術(shù)式包括門(mén)靜脈左支與脾靜脈搭橋、門(mén)靜脈左支與胃左靜脈吻合及采用髂動(dòng)脈行Meso-Rex手術(shù)等[3-4]、脾腎分流、門(mén)體分流、內(nèi)鏡下注射硬化劑或者套扎曲張靜脈，TIPS手術(shù)，以及肝移植[5]。本病例因丙肝肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥、上消化道大出血行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，后再次消化道出血行TIPS手術(shù)，術(shù)后頻發(fā)肝性腦病。盡管長(zhǎng)期口服華法林，但由于門(mén)靜脈支架的存在,門(mén)靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成，到達(dá)門(mén)靜脈左支，影像學(xué)檢查可見(jiàn)門(mén)靜脈周?chē)鷤?cè)枝循環(huán)形成，但不明顯。本次入院是由于發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊，懷疑早期肝細(xì)胞癌，且肝功能較差，無(wú)法行手術(shù)切除、微波或射頻等治療，最好的選擇為肝移植。

門(mén)靜脈海綿樣變性的病人行肝移植是極具挑戰(zhàn)的手術(shù)。門(mén)靜脈周?chē)厍煌ㄖа茇S富，增加移除病肝的手術(shù)難度和術(shù)中出血量。術(shù)中最困難的操作為門(mén)靜脈重建。由于門(mén)靜脈完全或者部分栓塞，重建門(mén)靜脈后容易出現(xiàn)門(mén)血流不足或新的血栓形成，造成移植肝無(wú)功能。到目前為止，門(mén)靜脈海綿樣變性行肝移植積累的病例不多，門(mén)靜脈重建方式各異。盡管如此，門(mén)靜脈重建首先考慮建立生理性門(mén)靜脈血流，首選供體和受體門(mén)靜脈的端端吻合[2,5-7]，也有門(mén)靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈或胃左靜脈吻合的報(bào)道[8-9]，其次考慮間置靜脈移植物連接供體門(mén)靜脈和受體腸系膜上靜脈，靜脈移植物可以為大隱靜脈、髂靜脈、膽總管旁曲張靜脈(Petren靜脈)、卵巢靜脈等[9-12]，如果血栓到達(dá)腸系膜上靜脈，則考慮Meso-Rex術(shù)式，也有腹部多器官聯(lián)合移植的報(bào)道[6]。如果以上均難以實(shí)現(xiàn)才考慮建立非生理性門(mén)靜脈血流，重建方式包括門(mén)靜脈-右腎靜脈吻合或搭橋、門(mén)靜脈下腔靜脈半轉(zhuǎn)位和門(mén)靜脈動(dòng)脈化[6,13]。術(shù)后總體并發(fā)癥包括門(mén)靜脈血栓、消化道出血、術(shù)后腹腔出血、動(dòng)脈并發(fā)癥等，非生理性門(mén)靜脈血流受體明顯高于生理性門(mén)靜脈血流受體，而且術(shù)后病人總體生存率和移植物總體存活率明低于生理性門(mén)靜脈血流受體。因此，門(mén)靜脈重建應(yīng)盡量恢復(fù)生理性的門(mén)靜脈血流。本病例術(shù)中才發(fā)現(xiàn)，門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈血栓已經(jīng)機(jī)化，可能TIPS術(shù)后肝移植時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，我們的病例長(zhǎng)達(dá)16個(gè)月。除此之外，置入的門(mén)靜脈支架無(wú)法取出且到達(dá)腸系膜上靜脈，盡管切除機(jī)化門(mén)靜脈血栓和部分支架，但是兩次端端吻合后門(mén)靜脈血流仍不滿(mǎn)意。于是我們用例改良Rex術(shù)式，首次在成人肝移植中使用髂動(dòng)脈行腸系膜上靜脈與供肝門(mén)靜脈主干搭橋并獲得成功，術(shù)后檢測(cè)肝內(nèi)外門(mén)脈血流滿(mǎn)意，移植物存活良好。

從本病例中我們得到以下體會(huì)：(1)肝移植術(shù)前門(mén)靜脈海綿樣變性需引起足夠的重視，做好術(shù)中可能出現(xiàn)多種困難的準(zhǔn)備；(2)TIPS術(shù)后應(yīng)短期內(nèi)行肝移植，以免引起血栓機(jī)化，支架固定，另外支架避免放置過(guò)深而達(dá)到腸系膜上靜脈；(3)門(mén)靜脈海綿樣變性肝移植盡量建立生理性的門(mén)靜脈血流；(4)采用髂動(dòng)脈搭橋改良的Meso-Rex術(shù)式重建門(mén)靜脈是可行的。