社區(qū)隨訪與評(píng)估門診結(jié)合在社區(qū)糖尿病防治中的應(yīng)用觀察

唐慶媛

(柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 柳州，545000)

糖尿?。―M）是一種終身疾病，其是由環(huán)境、遺傳因素共同作用引發(fā)的一組以慢性高血糖為主要特征的臨床綜合癥。近年來(lái)，隨著生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)不斷改變，我國(guó)DM 患病率也隨之上升，中國(guó)成人居民DM 標(biāo)準(zhǔn)化患病率為12.8%，若不盡早采取有效的治療措施，對(duì)患者生活質(zhì)量、身體健康會(huì)造成嚴(yán)重影響[1]。目前針對(duì)DM 除積極治療外，還需加以有效控制，有效的防治措施對(duì)降低疾病并發(fā)癥發(fā)生具有積極意義。近年來(lái)，有關(guān)于DM 防治研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)研究提出綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)合，最后由社區(qū)醫(yī)生對(duì)DM 患者采取綜合管理，可取得良好的防治效果[2]。本研究在2020 年1 月～12 月對(duì)120 例社區(qū)經(jīng)醫(yī)院確診DM 患者采取社區(qū)隨訪結(jié)合評(píng)估門診的干預(yù)措施，并取得了較好的社區(qū)DM 綜合防治作用，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取患者120 例，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各60 例，資料選自2020 年1 月～12 月。其中干預(yù)組男、女各35、25 例，年齡在31～75 歲，均值為（51.68±6.38）歲；病程1～14 年，均值為（8.92±2.35）年；參照組男、女各37、23 例，年齡在31～72 歲，均值為（50.98±6.47）歲；病程1～14 年，均值為（8.71±2.11）年。兩組基本資料相比無(wú)差異（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均知情同意；（2）均符合《實(shí)用糖尿病學(xué)》[3]中DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡、性別、病程等資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）與患者溝通存有障礙；（2）患有肝、腎等其他器官功能衰竭。

1.2 方法

參照組采取一般門診干預(yù)，依據(jù)患者實(shí)際情況，開(kāi)具降糖藥物，囑其按時(shí)按量服藥，每月定期對(duì)其血糖、血脂以及血壓水平等進(jìn)行檢查。干預(yù)組采取社區(qū)隨訪結(jié)合評(píng)估門診干預(yù)，方式如下：（1）建立檔案：掌握患者一般情況，為其建立詳細(xì)健康檔案，檔案內(nèi)容包括性別、年齡、血糖水平、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等，隨后依據(jù)患者實(shí)際情況，制定相應(yīng)的健康宣教與隨訪計(jì)劃。安排患者1 次/3 個(gè)月至單獨(dú)評(píng)估門診接受個(gè)體化治療，社區(qū)隨訪1次/月。（2）干預(yù)措施：1個(gè)月監(jiān)測(cè)1次體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血糖以及血壓指標(biāo)，3 個(gè)月監(jiān)測(cè)1 次糖化血紅蛋白（HbA1c），每年監(jiān)測(cè)2 次血脂指標(biāo)等。隨后依據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)與相關(guān)行為干預(yù)，同時(shí)依據(jù)其血糖檢測(cè)結(jié)果對(duì)患者用藥情況進(jìn)行調(diào)整。依據(jù)患者病情控制情況對(duì)血糖測(cè)量頻次進(jìn)行調(diào)整，提供患者自我管理手冊(cè)與健康處方等宣傳資料，引導(dǎo)患者填寫(xiě)自我管理手冊(cè)，并進(jìn)行自我管理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)后隨訪3 個(gè)月。對(duì)兩組干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)改善情況進(jìn)行分析，其中包括空腹血糖（FBG）、HbA1C、BMI、低密度脂蛋白（LDL）、收縮壓（SBP）。使用自我管理行為量表（CSMS）評(píng)估兩組自我管理能力，量表包括疾病認(rèn)知管理、日常生活管理、治療依從性管理等，量表分值在0～100 分，分值越高自我管理能力越佳。使用日常生活能力量表（ADL）[4]評(píng)估兩組生活質(zhì)量，量表由上下樓梯、穿衣、進(jìn)食等10 個(gè)項(xiàng)目，分值越高生活質(zhì)量越佳。使用DM 健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估兩組干預(yù)前后DM 相關(guān)知識(shí)知曉情況，問(wèn)卷包括治療方式、藥物不良反應(yīng)、合理飲食、相關(guān)指標(biāo)控制目標(biāo)值等，量表分值在0～100 分，0～60 分：不知曉，61～80 分：知曉，81～100 分：完全知曉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全文選取SPSS 20.0 系統(tǒng)計(jì)算數(shù)據(jù)，χ ±s 表達(dá)計(jì)量數(shù)據(jù)，選擇t檢驗(yàn)，%表達(dá)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，選擇χ2檢驗(yàn)，用P＜0.05 表達(dá)兩組數(shù)據(jù)存在差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

干預(yù)前兩組FBG、HbA1C、BMI、LDL、SBP 指標(biāo)對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05），干預(yù)后，干預(yù)組低于參照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)[χ ±s]

2.2 兩組CSMS、ADL 評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前兩組CSMS、ADL 評(píng)分對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05），干預(yù)后干預(yù)組均高于參照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組CSMS、ADL 評(píng)分[χ ±s，分]

2.3 兩組DM 知識(shí)知曉率對(duì)比

干預(yù)組知曉率95.00%高于參照組75.00%，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組DM 知識(shí)知曉率[n(%)]

3 討論

DM 是臨床常見(jiàn)慢性病、多發(fā)病，多飲、多食、多尿以及體重減輕等均為該病主要臨床表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，極易引起多系統(tǒng)損傷。目前針對(duì)DM 尚無(wú)徹底治愈方式，僅能通過(guò)藥物控制自身病情發(fā)展，因我國(guó)DM 知曉率、控制率等均較低，疾病防治知識(shí)未普及，故社區(qū)DM 防治工作具有重要意義[5]。

相關(guān)研究顯示，醫(yī)院的?？萍夹g(shù)力量在DM 防治中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，但其作為一種多發(fā)性、慢性疾病，在疾病控制中，DM個(gè)體、家庭與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)作用越來(lái)越受到重視[6]。將血糖控制相對(duì)穩(wěn)定者轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范干預(yù)，不僅能夠促使醫(yī)療資源合理利用，同時(shí)有利于臨床患者血糖水平監(jiān)測(cè)，以此預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提升其生活質(zhì)量[7]。本研究對(duì)DM 患者給予社區(qū)隨訪聯(lián)合評(píng)估門診干預(yù)，實(shí)施了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院支援的以DM 單獨(dú)評(píng)估門診為主要載體的雙向轉(zhuǎn)載流程，通過(guò)建立詳細(xì)檔案，可使醫(yī)護(hù)人員掌握患者基本情況，以此為其實(shí)施針對(duì)性、干預(yù)計(jì)劃，可有效控制疾病發(fā)展；提供導(dǎo)醫(yī)、咨詢等服務(wù)，并進(jìn)行相應(yīng)的自我管理干預(yù)，可提升患者自我管理能力。本文研究顯示，對(duì)比參照組，干預(yù)組FBG、HbA1C、BMI、LDL、SBP、CSMS、ADL 以及健康知識(shí)知曉率均較優(yōu)，表明對(duì)DM 患者進(jìn)行社區(qū)隨訪、評(píng)估門診結(jié)合，可更好地對(duì)疾病進(jìn)行控制，增加患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知，促進(jìn)其健康行為，以此有效防治DM 并發(fā)癥?？紤]原因在于經(jīng)過(guò)掌握患者血壓水平、生活飲食習(xí)慣等，依據(jù)患者實(shí)際情況采取個(gè)性化用藥治療、相關(guān)疾病知識(shí)講授等，可顯著增加其對(duì)DM 相關(guān)知識(shí)知曉率，以此加強(qiáng)其自我管理能力。同時(shí)對(duì)患者飲食、生活等進(jìn)行指導(dǎo)，可有效控制血脂、血糖、血壓紊亂以及肥胖等危險(xiǎn)因素，進(jìn)而降低血管病變發(fā)生，提升其生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)DM 患者給予社區(qū)隨訪與評(píng)估門診結(jié)合干預(yù)可有效改善其血糖、血脂等指標(biāo)，預(yù)防病情惡化與發(fā)展，進(jìn)而提升其自我管理能力與健康知識(shí)知曉率，為其日后生活質(zhì)量提供保障，值得借鑒。