腰5 骶骨化對腰4/5 水平單節(jié)段后路腰椎椎體間融合術（PLIF）的融合率和臨床結果的影響

黃侶 甘文魁

（廣西南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨二科，廣西 南寧，530299）

腰椎間盤突出是脊柱疾病中最常見的疾病之一，嚴重影響患者的身心健康[1]。由于現如今人們生活方式的改變，腰椎間盤突出的發(fā)病率還在不斷地攀升，影響著人們正常生活工作與生活質量水平。后路腰椎椎體間融合術（PLIF）是目前治療腰椎間盤突出癥主要也是最常用的手術方式之一[2]。先前已有許多報道描述了對PLIF 術后融合率和臨床效果的影響因素，如年齡、患者骨質情況等。腰椎骶化是一種先天解剖發(fā)育異常的表現，影像學上這種過渡椎的發(fā)生率為6%[3]。

由于腰5 椎體間融合術理論上可以在相鄰節(jié)段（腰4/5）產生更大的應力分布，因此對腰5 骶化發(fā)生融合的患者進行腰4/5節(jié)段PLIF 可能會對融合產生不利影響，并與患者術后的臨床療效呈負相關[4]。但幾乎沒有研究表明伴有或者不伴有腰5 椎體骶化對行PLIF 術后的腰椎間盤突出癥患者的融合率和臨床效果是否存在影響。因此，本研究回顧性的收集歷年病例資料，旨在確定腰5 骶化對腰4/5 單節(jié)段PLIF 手術后的融合率和臨床效果的影響。

1.材料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）保守治療至少6 個月無效；（2）年齡≥40歲；（3）腰4/5 水平單節(jié)段PLIF 手術；（4）隨訪期滿1 年。

排除標準如下：（1）隨訪＜1 年；（2）年齡＜40 歲；（3）行多節(jié)段融合手術；（4）帕金森病、神經肌肉疾病引起的肌肉活動、行走異常；（5）由于有卒中史、癡呆史或需要加強治療的重大疾病等原因，無法準確填寫術前和術后問卷?？偣彩占?015 年1 月-2020 年1 月接受腰4/5 椎間融合術治療的患者共86 例，癥狀主要表現為腰痛伴下肢神經癥狀，其中下肢肌力減退28例，大小便功能障礙者12 例，間歇性跛行46 例。其中伴有腰5 骶化患者31 例（A 組），其余55 例（B 組）。所有手術均由同一骨外科醫(yī)生完成。所有手術中，常規(guī)使用1 個椎間融合器與后路減壓時局部獲得的自體骨材料進行椎間融合，在透視指導下使用雙側椎弓根螺釘-棒系統。為了提高手術段的融合率，將局部收獲的自體骨填塞入融合器。術后常規(guī)輸液3-5d 預防感染發(fā)生，采用甘露醇、激素用藥3d 改善水腫，指導患者進行雙下肢直腿提高鍛煉，減少神經根粘連發(fā)生，置管引流時間48-72h，術后第3d 可佩帶支具在護理人員或家屬輔助下適當下床活動，具體運動強度需結合患者的身體情況而調整。

1.2 腰椎骶化診斷標準

腰椎骶化是一種先天解剖發(fā)育異常的表現，將腰骶移行椎分為4 種類型:I 型橫突發(fā)育異常:橫突肥大呈三角形，其寬度超過19mm。再根據其發(fā)生于單側或雙側分為A 或B 兩個亞型。Ⅱ型不完全腰骶化:橫突肥大，形狀近似骶骨翼，與骶骨相接觸形成關節(jié)樣結構。根據其發(fā)生于單側或雙側分為A 或B 兩個亞型。Ⅲ型完全腰骶化:橫突與骶骨發(fā)生骨性融合。單側融合為A型，雙側融合為B 型。Ⅳ型為混合型，雙側橫突肥大，一側與骶骨接觸為Ⅱ型表現。另一側與骶骨形成骨性融合為Ⅲ型表現。

1.3 融合率測量

融合定義為動態(tài)側位片在屈伸過程中椎間距離（ISD）的差值小于2mm，以及CT 掃描中椎體內外絕對連續(xù)的融合塊的存在。如果ISD 的差值大于2mm，或者CT 掃描上的融合塊不連續(xù)，則為不愈合[5]。所有確定融合狀態(tài)的動態(tài)x 線片均在術后3 個月、6 個月和12 個月進行。所有動態(tài)x 線片的測量均由3 名未參與患者治療的骨科脊柱外科醫(yī)生完成。

1.4 臨床數據收集

收集患者相關臨床資料，包括：（1）腰部及下肢放射疼痛強度視覺模擬評分（VAS）；（2）使用Oswestry 殘疾指數（ODI）評估臨床效果。（3）手術時間、術中出血量、住院時間等因素。

1.5 統計學分析

分別使用t 檢驗和Fisher 精確檢驗對兩組進行描述性統計分析。所有分析均使用SPSS 25.0 完成，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組手術情況及住院時間對比

A 組和B 組在手術之間、出血量和住院時間的比較中，兩組并無統計學差異（P>0.05），見表1。是否伴有腰5 骶化對于進行腰4/5 單階段PLIF 手術并無明顯影響。

表1 兩組手術情況及住院時間對比

2.2 兩組患者的術后椎間融合率比較

術后3 個月隨訪時，A 組患者椎間融合率為61.29%，明顯低于B 組患者81.81%，有統計學差異(P＜0.05)；術后6 個月，A 組患者融合率為64.52%，明顯低于B 組患者87.27%，有統計學差異(P＜0.05)；術后12 個月，A 組患者融合率為74.19%，明顯低于B 組患者92.73%，有統計學差異(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組隨訪融合率比較

2.3 兩組組患者術后的VAS、ODI 評分比較

術后1、3、6 個月兩組患者的腰椎VAS 評分無明顯差異(P＞0.05)，術后12 個月A 組腰椎VAS 評分明顯高于B 組腰椎VAS評分(P＜0.05)，術后1、3、6、12 個月兩組患者的下肢VAS 評分無明顯差異(P＞0.05)，見表3。術后1、3、6、12 個月兩組患者術后隨訪ODI 評分無明顯差異(P＞0.05)，見表4。

表3 兩組術后隨訪腰部及下肢VAS 評分比較

表4 兩組術后隨訪ODI 評分比較

3.討論

單一節(jié)段PLIF 已被廣泛用于單一節(jié)段腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄患者，大部分患者在接受PLIF 手術治療后臨床癥狀都能得到改善，并最終達到融合目的。大多數脊柱外科醫(yī)生認為融合程度或融合率與臨床預后之間是正相關[6-7]。所以，脊柱外科醫(yī)生在不斷探索影響和提高PLIF 手術的融合率和臨床療效的因素。

許多研究已經報道了對PLIF 術后融合率的不良影響因素，例如年齡、骨質疏松、鄰椎病及相鄰椎體小關節(jié)病變等。但是一些固有的解剖結構因素是否影響PLIF 術后患者椎間隙的愈合情況少有報道，也并沒有一個統一的意見。在本研究中，我們旨在研究伴有腰5 骶化的腰椎間盤突出患者和不伴有腰5 骶化的腰椎間盤突出患者在行PLIF 術后二者的融合率以及術后療效是否存在差別。許多生物力學相關和臨床研究表明，融合術后相鄰節(jié)段發(fā)生應力集中，導致相鄰節(jié)段椎間盤退變和節(jié)段性失穩(wěn)[8]。腰骶部屬于脊柱曲度變化的部位，該部位本身應力變化較大且相對集中。腰5 椎體骶化后在相鄰節(jié)段產生巨大且不均勻的應力分布，即應力更加集中于腰4/5 節(jié)段[9-10]。然而目前幾乎沒有研究報道腰5 骶化患者是否與腰4/5 行PLIF 術后融合不良及臨床結果有關。根據我們研究結果可以看到，兩組腰4/5 行PLIF 術后的融合率在3 個月、6 個月及1 年隨訪時存在明顯差異，伴有腰5 骶化的腰椎間盤突出患者術后的融合率明顯低于不伴有腰5 骶化的腰椎間盤突出患者。腰5 骶化患者導致引力集中于腰4/5 節(jié)段，從而影響了腰4/5 水平的PLIF 術后患者融合效果[11]。因此，脊柱外科醫(yī)生應在術前評估腰5 骶化的存在，并告知患者腰5 骶化可能對PLIF 術后療效具有負面影響。

此外，我們還研究了腰5 骶化是否會對行腰4/5 單階段PLIF 術后患者的臨床療效存在影響。根據研究結果可見，術后1 年基于腰部VAS、下肢VAS、ODI 評分的臨床療效評估中，僅腰部VAS 在兩組間存在差異，其余指標各組中無顯著差異?？赡苁且驗檠? 骶化導致腰4/5 節(jié)段應力集中，而且手術節(jié)段融合程度極大的影響了局部的活動度，導致局部腰痛的產生。另外，術后局部的炎癥反應也有可能是產生腰痛的原因，植骨區(qū)域的摩擦可能增加了炎癥因子的產生導致疼痛增加。但是在本研究中并沒有觀察到腰椎融合率與臨床療效是否存在統計學相關性。這也有可能是本研究樣本量相對較小且隨訪時間較短的原因造成的。為了更好地理解這一關系，有必要對更大的患者群體和更長的隨訪時間進行進一步的前瞻性研究。

本研究首次將腰5 骶化作為PLIF 術后預后的預測指標，并探討了腰5 骶化對腰椎間盤突出患者PLIF 術后融合率及臨床療效的影響。但該實驗存在一定不足，包括回顧性設計、相對較小的樣本量和較短的隨訪期較短。這些局限性可能導致結果產生偏差。在未來的研究及應用時，應在更長的時間內對更多的患者進行隨訪，以更好地了解腰5 骶化對PLIF 術后融合率和臨床療效的影響及其機制。

綜上所述，根據目前的研究結果，腰5 骶化患者對腰4/5單階段PLIF 手術后的融合率是一個不利的因素。因此，我們建議脊柱臨床醫(yī)師在術前評估腰5 骶化是否存在以更好的評估患者的融合率和臨床療效。