閉合復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定治療橫形髕骨骨折的臨床觀察

陳多軍 朱曉龍

髕骨骨折(patella fracture,PF)屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，按骨折線形態(tài)可分為橫形骨折、縱行骨折及粉碎性骨折3類，其中橫形骨折最常見。閉合復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定及切開復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定是臨床常見的兩種用于治療髕骨骨折的方法[1]。兩種方法的共同點(diǎn)在于術(shù)中均需應(yīng)用克氏針張力帶內(nèi)固定，克氏針張力帶內(nèi)固定可恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，固定牢靠。兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，切開復(fù)位治療髕骨骨折是在直視下較好的復(fù)位和固定骨折，但手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大；閉合復(fù)位治療通過閉合手法整復(fù)達(dá)到復(fù)位骨折端，平整關(guān)節(jié)面的效果，以較小的手術(shù)創(chuàng)傷獲得較滿意的內(nèi)固定效果，但對(duì)關(guān)節(jié)面復(fù)位情況依賴于術(shù)中多角度、長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)透視以及復(fù)位時(shí)的手法感覺，一定程度地影響了復(fù)位效果。本研究擬比較兩種復(fù)位內(nèi)固定治療橫形髕骨骨折的療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年4月～2019年10月我院收治的髕骨骨折病人40例，均有膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或活動(dòng)受限等癥狀，通過X線片、CT等檢查確診。按入院先后順序，以就診號(hào)末尾的奇偶性將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，X線片、CT等輔助檢查示為髕骨橫形骨折，骨折塊較大，骨折線貼近髕骨中線；(2)無明顯手術(shù)禁忌；(3)簽署手術(shù)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；開放性髕骨骨折；合并有心、肝、腎和腦等功能嚴(yán)重障礙，不能耐受手術(shù)；存在精神疾病或難以配合治療；妊娠及哺乳期女性。觀察組男9例，女11例，年齡(40.23±9.41)歲，體重指數(shù)(21.35±2.11)kg/m2，Rock-wood骨折分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型6例?；紓?cè)左側(cè)8例，右側(cè)12例；對(duì)照組男10例，女10例，年齡(38.14±10.67)歲，體重指數(shù)(22.08±2.06)kg/m2，Rock-wood骨折分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型5例，患側(cè)左側(cè)9例，右側(cè)11例。兩組病人的一般資料具有可比性(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)同意，所有病人及家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般情況比較

二、方法

1.手術(shù)方法：觀察組采用閉合復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定治療。采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，病人取仰臥位，患肢上止血帶。患肢膝關(guān)節(jié)下方稍微墊高，使患膝屈曲約15°～20°，觀察觸摸患膝腫脹程度，用注射器沿髕骨外側(cè)緣下方抽出膝關(guān)節(jié)腔積液及積血。手法復(fù)位骨折移位的髕骨骨折塊，雙手拇、食、中指指腹置于骨折端骨折線兩側(cè)與髕骨上下極之間，向中間推擠骨折塊，在復(fù)位骨折塊時(shí)注意感受髕骨骨折端關(guān)節(jié)面有無上下臺(tái)階感，觸摸髕骨骨折端內(nèi)外側(cè)緣，達(dá)到關(guān)節(jié)面復(fù)位、對(duì)齊，在手法復(fù)位的過程中可以借助復(fù)位鉗，將復(fù)位鉗置于髕骨上下極中點(diǎn)處，由兩側(cè)向中間輔助牽拉、復(fù)位、固定骨折端。復(fù)位成功后，維持復(fù)位位置，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，助手用電鉆克氏針沿髕骨下極約中內(nèi)及中外1/3處向髕骨上極方向平行打入2枚2.5 mm克氏針，克氏針固定骨折端，穿過髕骨上極，無需穿出皮膚。C臂機(jī)下透視，關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，正位片上2枚克氏針基本平行，側(cè)位片上2枚克氏針基本位于髕骨側(cè)位片中線?？耸厢樄潭◤?fù)位骨折端后，去除髕骨復(fù)位鉗，借助無菌腰穿針沿髕骨上下極及克氏針兩側(cè)，腰穿針作為通道工具，穿入皮下，0.6 mm鋼絲通過腰穿針空芯套筒，經(jīng)皮下繞8字形固定骨折端。8字形固定后透視位置，調(diào)整克氏針位置，擰緊鋼絲使8字形固定牢靠，折彎克氏針下端，將克氏針尾端埋于髕骨下緣皮下，術(shù)中屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈伸正常，無明顯撞擊感，骨折端活動(dòng)穩(wěn)定，克氏針針尾無明顯突出，再次透視骨折位置，見克氏針及張力帶固定位置好。手術(shù)無切口，術(shù)中無明顯出血，僅有多處穿刺孔，無需縫合。見圖1。

A:復(fù)位鉗輔助手法復(fù)位克氏針固定;B：腰穿針輔助鋼絲8字形固定;C：無切口，僅有少量穿刺眼

對(duì)照組采用常規(guī)的切開復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定治療[2]，沿膝關(guān)節(jié)前正中做一切口，依次切開皮膚、皮下組織暴露骨折端，直視下復(fù)位骨折端及關(guān)節(jié)面，同樣平行打入2枚克氏針，鋼纜8字形固定，透視滿意后，縫合傷口，記錄對(duì)照組手術(shù)切口長(zhǎng)度，無菌敷料加壓包扎固定。見圖2。

A:髕骨正中切口，復(fù)位鉗輔助復(fù)位;B：平行打入2枚克氏針固定骨折端;C：鋼纜8字形內(nèi)固定

2.術(shù)后處理：術(shù)后給予止痛、消腫、抗感染等對(duì)癥治療，并指導(dǎo)功能鍛煉，預(yù)防血栓。術(shù)后第1天即可進(jìn)行小幅度的膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉(0°～30°)，術(shù)后2周內(nèi)達(dá)到屈曲90°，術(shù)后1.5個(gè)月復(fù)查骨折愈合情況，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)蹲起鍛煉(膝關(guān)節(jié)屈伸角度0°～120°)。

3.療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：觀察兩組病人術(shù)后并發(fā)癥情況，記錄、比較兩組病人術(shù)后3天、2周、1.5個(gè)月、 6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)及膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分。

三.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.與對(duì)照組比，觀察組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(P<0.05)；對(duì)照組術(shù)中無透視，觀察組透視時(shí)間(15.36±2.51)分鐘；與對(duì)照組比，觀察組術(shù)后3天、2周膝關(guān)節(jié)VAS和Lysholm評(píng)分均明顯降低，術(shù)后1.5個(gè)月、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)VAS和Lysholm評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人手術(shù)時(shí)間，術(shù)后VAS、Lysholm評(píng)分比較(n=20)

2.所有病人均接受至少6個(gè)月的隨訪，40例病人術(shù)后均未發(fā)生關(guān)節(jié)感染、內(nèi)固定松動(dòng)、神經(jīng)血管損傷等術(shù)后并發(fā)癥。典型病例術(shù)前、術(shù)后正側(cè)位X線檢查見圖3和圖4。

病人，女，52歲，左髕骨骨折，Ⅱ型骨折，采用閉合復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定治療。A：術(shù)前正位X線片：髕骨移位；B：術(shù)前側(cè)位X線片：左髕骨橫形骨折，斷端分離；C：術(shù)后正位X線片：髕骨復(fù)位較好；D：術(shù)后側(cè)位：斷端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定無松動(dòng)，位置良好

病人，女，46歲，左側(cè)髕骨骨折，Ⅲ型骨折，接受切開復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定治療。A：術(shù)前正位X線片：髕骨移位；B：術(shù)前側(cè)位X線片：髕骨骨折中下段橫形骨折，斷端略分離；C：術(shù)后正位X線片：髕骨復(fù)位較好；D：術(shù)后側(cè)正位：斷端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定牢靠

討論

治療髕骨骨折的關(guān)鍵在于恢復(fù)伸膝關(guān)節(jié)裝置的完整性，促進(jìn)早期愈合，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。大多數(shù)的髕骨骨折由于骨折移位較大，關(guān)節(jié)面不平整，伸膝裝置遭到破壞，需要手術(shù)治療[3]。本研究對(duì)20例髕骨骨折采用閉合復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定治療，借助髕骨復(fù)位鉗，通過手法復(fù)位關(guān)節(jié)面，通過經(jīng)皮穿刺進(jìn)行8字形固定。閉合復(fù)位內(nèi)固定幾乎沒有手術(shù)切口，僅留有少量穿刺針眼，術(shù)后3天、2周的VAS評(píng)分也較低，術(shù)后3天、2周的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也較好，固定可靠，未發(fā)生感染、克氏針退出等情況。有研究顯示，手法閉合復(fù)位28例髕骨骨折，經(jīng)皮打入克氏針固定骨折端，借助自制髕骨彎錐經(jīng)皮8字形固定，所有的髕骨骨折病人均獲得骨性愈合，其療效滿意，操作簡(jiǎn)便，治療費(fèi)用低，創(chuàng)傷小[4]。閉合復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定手術(shù)操作有2大關(guān)鍵點(diǎn)[5]：(1)借助髕骨復(fù)位鉗，手法復(fù)位關(guān)節(jié)面。通過“摸、接、端、移”4種手法，盡最大程度解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，骨折移位較大時(shí)，也可借助復(fù)位鉗夾住骨折兩側(cè)輔助復(fù)位，復(fù)位成功后需要多次多角度透視確認(rèn)復(fù)位情況。(2)借助腰穿針輔助8字形固定，穿刺時(shí)需要多次透視，穿刺緊貼骨組織，鋼絲需要盡量緊貼髕骨，以減少鋼絲固定時(shí)對(duì)軟組織的壓迫，腰穿針作為穿刺通道，避免切開固定造成的較大創(chuàng)傷。

閉合復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定也有局限性和不足[6]：(1)閉合復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定治療不切開皮膚，不顯露骨折端，關(guān)節(jié)面復(fù)位情況的把握依賴于術(shù)中多角度、多次反復(fù)透視以及復(fù)位時(shí)的手法感覺，復(fù)位難度要相對(duì)高于切開復(fù)位，因而術(shù)中透視時(shí)間和手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。(2)適用的骨折類型較局限，對(duì)簡(jiǎn)單橫形骨折療效好、固定可靠，但對(duì)于其他類型骨折尤其是粉碎性骨折，閉合復(fù)位穿針固定的難度較大，并不能較好適用。(3)穿刺時(shí)如果穿刺針不能緊貼骨面，會(huì)對(duì)軟組織造成一定的擠壓，此時(shí)需緊貼骨面重新穿刺。閉合復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定治療需要掌握一定的適應(yīng)證，手法復(fù)位時(shí)盡量做到解剖復(fù)位，穿刺固定時(shí)需要緊貼骨面，避免鋼纜過多擠壓軟組織。在臨床應(yīng)用中如果遇到軟組織嵌頓較多，反復(fù)復(fù)位困難等情況，應(yīng)考慮改行其他方法手術(shù)。本研究納入的案例未出現(xiàn)軟組織嵌頓較多的案例，與病人多為Ⅱ和Ⅲ型Rock-wood骨折分型有關(guān)。