肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療青年初次肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床療效分析*

劉振剛，施建東，李玢，楊超，丁舒晨，向先祥

（1.解放軍聯(lián)勤保障部隊第903醫(yī)院骨二科，浙江杭州310016；2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨四科，遼寧大連116001）

肩關(guān)節(jié)是全身活動度最大的關(guān)節(jié)，但是肩關(guān)節(jié)周圍組織較薄弱，在受到外力時容易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位，該情況占全身關(guān)節(jié)脫位的50%[1-2]。因肩關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定力量最為薄弱，后方又有肩峰及肌肉限制，所以在臨床上肩關(guān)節(jié)前脫位是最常見的。肩關(guān)節(jié)前脫位時易出現(xiàn)Bankart 損傷，對于初次脫位的患者來說，保守治療是有效的治療方法。但對于行保守治療的青年患者來說，仍有部分患者會出現(xiàn)再次肩關(guān)節(jié)脫位或肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。對于再次或多次脫位的肩關(guān)節(jié)，采用手術(shù)修復(fù)肩關(guān)節(jié)盂唇-韌帶-關(guān)節(jié)囊復(fù)合體（ALPSALesion）損傷，能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。筆者擬采用兩種不同方法治療初次肩關(guān)節(jié)前脫位青年患者，通過對比分析術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，探討肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療初次肩關(guān)節(jié)前脫位青年患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選出符合納入條件的患者80 例，經(jīng)本院倫理委員會審核同意，將患者隨機分成兩組進行治療，行肩關(guān)節(jié)鏡下ALPSALesion 修復(fù)手術(shù)治療的患者為A 組，行患肢頸腕懸吊帶貼胸壁固定保守治療的患者為B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①拍片檢查確診為Bankart 損傷；②年齡18～40 歲、初次Bankart 損傷的患者；③單純肩關(guān)節(jié)前脫位不伴有其他復(fù)合傷，如：骨性Bankart、Hill-sachs、HAGL損傷等；④既往肩關(guān)節(jié)活動正常且無肩關(guān)節(jié)手術(shù)病史、無多關(guān)節(jié)松弛病史?；颊呒凹覍倬橥猓⒑炇鹬橥鈺?。A 組男25 例，女15 例；B 組男24 例，女16 例；兩組患者平均年齡（28.61±9.62）歲，A 組和B 組都由同一醫(yī)生完成治療。

1.2 方法

1.2.1 A 組全身麻醉后，用束腹帶將患者固定在沙灘椅位，需要露出患側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，常規(guī)消毒、鋪單。在肩峰后角遠端、內(nèi)側(cè)1 cm處建立后方入路，根據(jù)患者體型可適當(dāng)延長距離，通過后方入路插入關(guān)節(jié)鏡對肩關(guān)節(jié)腔進行有序檢查，并通過內(nèi)部交換棒技術(shù)建立標(biāo)準(zhǔn)前上入路，位置在喙突外側(cè)、上方各1 cm處，應(yīng)不低于喙突且在喙突內(nèi)側(cè)，防止臂叢神經(jīng)損傷。在前上入路置入工作套筒并固定在皮膚上，工作套筒需從肱二頭長頭肌腱與肩胛下肌腱之間穿出，有利于后期操作。對肩關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)進行有序檢查，對關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜進行刨削切除，確定前方Bankart 損傷，評估撕裂處長度，使用刨削器及骨銼刀在撕裂處進行新鮮化處理，以局部少量滲血為佳；將帶線錨釘（施樂輝）與關(guān)節(jié)盂成145°植入關(guān)節(jié)盂邊緣，根據(jù)撕裂口大小，植入2 或3 枚錨釘。采用過線縫合器進行縫合，縫合組織為ALPSALesion，縫合ALPSALesion 時，進針點應(yīng)與錨釘進針點對應(yīng)，避免打結(jié)固定后對縫合組織造成牽拉，影響肩關(guān)節(jié)活動，同時要避免縫合肩胛下肌腱，植入錨釘?shù)拈g隔要有1 cm，鏡下采用兩個交替滑結(jié)固定，在打結(jié)前應(yīng)仔細(xì)辨別，確認(rèn)無組織夾在縫線之間，否則容易導(dǎo)致推結(jié)困難，主線應(yīng)靠近關(guān)節(jié)囊側(cè)，這樣線結(jié)留在了關(guān)節(jié)囊側(cè)，可以避開關(guān)節(jié)面，防止造成關(guān)節(jié)軟骨磨損?？p合后的盂唇應(yīng)平整、有張力。見附圖。術(shù)后4周進行康復(fù)訓(xùn)練。

附圖 內(nèi)鏡組典型病例Attached fig.Typical cases in endoscopic group

1.2.2 B 組患者肩關(guān)節(jié)脫位經(jīng)手法復(fù)位，如復(fù)位困難者可在麻醉下進行復(fù)位，避免強行復(fù)位，造成肱骨骨折、肩袖損傷等并發(fā)癥，復(fù)位后患肢用頸腕懸吊帶貼胸壁固定4 周，口服藥物對癥治療。在固定的這段時間，患者除了肩關(guān)節(jié)不能活動，其他部位都進行活動、鍛煉，這樣可以防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等。

1.2.3 康復(fù)治療由同一醫(yī)生負(fù)責(zé)兩組患者術(shù)后康復(fù)鍛煉計劃。A組：術(shù)后4周懸吊固定，術(shù)后3 d就可去除吊帶行肩關(guān)節(jié)被動活動、患肢鐘擺活動；第5～8 周，患者去除懸吊固定，可以進行抬肩等關(guān)節(jié)活動，但肩關(guān)節(jié)外旋活動應(yīng)避免，其他方向可以行被動活動。第8～12周，可行肩關(guān)節(jié)360°功能鍛煉，12周后進行負(fù)重鍛煉，6 個月后可以開始正常體育活動。B組：手法復(fù)位后4周內(nèi)患肢行頸腕懸吊貼胸壁固定，在此期間應(yīng)避免肩關(guān)節(jié)活動，未被限制固定的部位可活動；4周后不再用懸吊固定，4～8周肩關(guān)節(jié)行鐘擺運動，肩關(guān)節(jié)各個方向可進行被動活動，活動度應(yīng)逐漸增大，注意活動過程中不應(yīng)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，肩關(guān)節(jié)外旋需謹(jǐn)慎；8～12周進行抗阻力量訓(xùn)練，12～16周可進行各個方向主動訓(xùn)練，特別是肩關(guān)節(jié)外旋訓(xùn)練，直至正常活動。

1.3 觀察指標(biāo)

由兩名主治醫(yī)師采用安大略西部肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)指數(shù)（Western Ontario shoulder instability index，WOSI）[3]以及DASH[4]評分系統(tǒng)對治療效果進行評價，具體方法是：在術(shù)前、術(shù)后隨訪18 個月和36 個月時對肩關(guān)節(jié)功能進行評分，取兩名醫(yī)生評分的平均值，如相差較大，則由另一高級職稱醫(yī)生進行評價。同時觀察兩組復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者再次脫位情況

A 組中有6 例患者發(fā)生再次脫位，MRI 檢查提示Bankart 損傷，術(shù)后再復(fù)發(fā)與激烈活動相關(guān)，再次復(fù)發(fā)患者占15%，二次手術(shù)治療無復(fù)發(fā)。B組中有28例患者發(fā)生再次脫位，行MRI 檢查提示Bankart 損傷，術(shù)后再次復(fù)發(fā)的患者中有12 例無明顯外傷，再次復(fù)發(fā)患者占70%，并通過內(nèi)鏡下手術(shù)治療此28例患者，術(shù)后效果滿意，未出現(xiàn)再脫位患者。

2.2 兩組患者肩功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后18 個月，兩組患者WOSI 和DASH 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A 組明顯優(yōu)于B組；術(shù)后36 個月，兩組患者WOSI 和DASH 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見附表。

附表 兩組患者術(shù)前術(shù)后WOSI和DASH評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of WOSI and DASH scores between the two groups before and after surgery （score，±s）

附表 兩組患者術(shù)前術(shù)后WOSI和DASH評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of WOSI and DASH scores between the two groups before and after surgery （score，±s）

組別WOSI DASH術(shù)后18個月268.00±163.78 A組（n=40）術(shù)前678.55±158.78術(shù)后36個月235.30±118.23術(shù)前22.82±11.42術(shù)后18個月7.08±5.03術(shù)后36個月4.12±1.96 364.10±144.97 2.57 0.034 B組（n=40）t值P值668.86±167.48 0.47 0.691 247.20±123.36 0.88 0.650 21.88±10.32 0.87 0.521 11.18±6.11 1.93 0.041 4.98±2.21 2.10 0.332

3 討論

肩關(guān)節(jié)脫位中前方脫位占絕大多數(shù)，主要原因為外傷所致，導(dǎo)致出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前方盂唇-韌帶-關(guān)節(jié)囊復(fù)合體（ALPSALesion），由Bankart 首次發(fā)現(xiàn)，并將此類損傷命名為Bankart 損傷。VAN DER 等[5]通過內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位患者都存在ALPSALesion 損傷。目前，臨床上對于初次肩關(guān)節(jié)脫位患者主要行保守治療，但保守治療有一定復(fù)發(fā)率。內(nèi)鏡手術(shù)在治療復(fù)發(fā)性Bankart 損傷中優(yōu)勢很明顯，損傷小，術(shù)后可早期康復(fù)鍛煉，已經(jīng)得到醫(yī)師的一致認(rèn)可。

有研究[6-9]顯示，肩關(guān)節(jié)脫位保守治療后復(fù)發(fā)率高，在青年人群中更高。SHIN 等[10]指出，青年Bankart 損傷在保守治療后，復(fù)發(fā)率為75%。本研究把單純肩關(guān)節(jié)前脫位患者作為研究對象，排除伴有骨性Bankart、Hill-sachs、HAGL 等損傷以及既往有關(guān)節(jié)松弛病史的患者，A 組復(fù)發(fā)率為15%，B 組復(fù)發(fā)率為70%，與國內(nèi)外研究[6-10]結(jié)果相近。對于常見的前方ALPSALesion損傷，保守治療主要是制動，懸吊固定患肢4周，但治療效果受到許多因素影響，其中主要包括患者配合程度，如患肢不能絕對制動，或制動的時間沒有達到4周，都會影響受傷部位愈合，愈合不良主要有以下幾種：①ALPSALesion 不能和關(guān)節(jié)盂緊密結(jié)合，其間形成瘢痕愈合；②ALPSALesion 與關(guān)節(jié)盂愈合位置較深，關(guān)節(jié)盂唇對肱骨頭不能形成負(fù)壓吸引效應(yīng)；③關(guān)節(jié)盂唇?jīng)]有恢復(fù)到正常的解剖位置，無法形成密閉包繞肱骨頭的腔，粘連-結(jié)合效應(yīng)就無法發(fā)揮良好的穩(wěn)定作用。這些易引起肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的因素，會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)再次脫位。本研究中，B組出現(xiàn)再次脫位的患者中，12 例并沒有明顯的外傷病史，術(shù)后18 個月時，肩關(guān)節(jié)評分A 組明顯占優(yōu)，與內(nèi)鏡術(shù)后可早期進行康復(fù)鍛煉有關(guān)。

內(nèi)鏡下手術(shù)治療復(fù)發(fā)性Bankart 損傷成功率高。對于初次Bankart損傷也可考慮采用內(nèi)鏡下手術(shù)治療，術(shù)后患者的脫位率明顯降低。本研究中，A組患者肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于B組，與文獻[11-12]報道一致。隨著醫(yī)生關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累、設(shè)備的更新、內(nèi)固定材料的發(fā)展和患者對術(shù)后康復(fù)的重視，內(nèi)鏡下治療Bankart 損傷臨床效果滿意，內(nèi)鏡下把撕裂的ALPSALesion 在解剖位置修復(fù)，使得讓肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的負(fù)壓吸引效應(yīng)、粘連-結(jié)合效應(yīng)、關(guān)節(jié)囊韌帶的制約效應(yīng)得以發(fā)揮作用，術(shù)后可以早期進行功能康復(fù)鍛煉，防止肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，術(shù)后隨訪18個月時，A組肩關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于B組，而術(shù)后36 個月時，兩組肩關(guān)節(jié)評分無差異，隨著術(shù)后隨訪時間延長，兩組患者均順利康復(fù)，肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，表明兩組患者最后都能獲得滿意的治療效果，但A組術(shù)后恢復(fù)時間更短。

綜上所述，對于初次肩關(guān)節(jié)前脫位的青年患者采用肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)用時短、效果滿意，建議初次肩關(guān)節(jié)脫位的青年患者早期進行治療。