在生命盡頭遇見(jiàn)緩和醫(yī)療

●北京協(xié)和醫(yī)院 寧曉紅

無(wú)論醫(yī)學(xué)如何發(fā)展，生老病死的自然規(guī)律并不能改變。在老年醫(yī)學(xué)科，我們不可避免要面對(duì)人生的黃昏。這時(shí)我們可以做些什么？對(duì)于那些患有嚴(yán)重疾病、可以預(yù)見(jiàn)到生命終點(diǎn)的患者，除了通過(guò)藥物和其他治療手段盡量控制疾病進(jìn)展，我們還能給患者和他的家庭怎樣的幫助？

緩和醫(yī)療，也許大家還不太熟悉。但或許聽(tīng)過(guò)臨終關(guān)懷、安寧療護(hù)、姑息治療這些詞匯。這些詞的本意是“緩解”“保守的療法”。2017年達(dá)成了兩個(gè)共識(shí)：姑息治療更名為“緩和醫(yī)療”，臨終關(guān)懷更名為“安寧療護(hù)”。

世界衛(wèi)生組織提出緩和醫(yī)療原則有三：重視生命并承認(rèn)死亡是一種正常過(guò)程；既不加速，也不延后死亡；提供解除臨終痛苦和不適的辦法。

可以這樣理解：緩和醫(yī)療既不讓終末期病人等死，也不建議在追求“治愈”和“好轉(zhuǎn)”的虛假希望中苦苦掙扎，更不容許借“安樂(lè)”之名自殺，而是要在最小傷害和最大尊重的前提下，讓病人的最后時(shí)日盡量舒適、寧?kù)o和有尊嚴(yán)。

現(xiàn)如今，緩和醫(yī)療是給予那些對(duì)治療已無(wú)反應(yīng)的、生存期有限的患者（如被確診為癌癥晚期、慢性充血性心力衰竭晚期、慢阻肺末期等）及其家人進(jìn)行綜合治療和照護(hù)的學(xué)科。其目標(biāo)是通過(guò)鎮(zhèn)痛控制各種癥狀，減輕精神、心理、靈性痛苦，盡力幫助終末期患者和家屬獲得最好的生存質(zhì)量。

有人會(huì)覺(jué)得，這與安寧療護(hù)（臨終關(guān)懷）不是一個(gè)意思嗎？嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，它們并非一個(gè)概念。

一般認(rèn)為，緩和醫(yī)療可在疾病早期，與以治愈疾病、延長(zhǎng)生命為目的的“延命治療”同時(shí)進(jìn)行。更廣義的理解，緩和醫(yī)療不僅僅是面對(duì)死亡這一個(gè)時(shí)刻，更是在疾病自確定其不可治愈之初起，就關(guān)注患者的癥狀和家屬的感受，以及整個(gè)家庭的承受能力。解決心理和社會(huì)、靈性問(wèn)題，以盡可能維護(hù)患者生活品質(zhì)，達(dá)到最好的生活狀態(tài)。緩和醫(yī)療不僅針對(duì)癌癥病人，也包括所有接近生命終點(diǎn)的人，包括非腫瘤患者及兒童。是對(duì)于老年病、慢性病和危重病人，從確診開(kāi)始的全程照護(hù)和對(duì)癥治療。

而安寧療護(hù)，則只針對(duì)生命不會(huì)超過(guò)6個(gè)月（根據(jù)不同實(shí)際狀況，不同國(guó)家地區(qū)對(duì)此有不同規(guī)定）的生命末期患者。所以，從時(shí)間范疇的角度來(lái)說(shuō)，緩和醫(yī)療涵蓋了安寧療護(hù)。

然而，在現(xiàn)實(shí)生活中，明知生命已經(jīng)快要走到盡頭，仍要不惜一切代價(jià)治療。在好死不如賴(lài)活著，以及中國(guó)傳統(tǒng)孝道文化等影響下，生命期有限的病人常常失去了自主權(quán)。通常會(huì)被動(dòng)地接受這樣的“待遇”：一是過(guò)度治療，有些直到生命的最后一刻仍在接受創(chuàng)傷性的治療；二是治療不足，遭受的痛苦和不適，直到死亡也沒(méi)有得到充分的減緩。

最后，還是用我的一個(gè)患者的例子說(shuō)說(shuō)緩和醫(yī)療是如何做的吧。

患者60多歲，被確診為胰腺癌肝轉(zhuǎn)移，找到我之前，她已經(jīng)看過(guò)3個(gè)腫瘤內(nèi)科醫(yī)生了。這時(shí)候，我還能怎么幫她？

她說(shuō)想跟家人去旅行，可是胰腺癌很容易疼，該怎么辦？我給她開(kāi)一些止痛藥備著，隨時(shí)可以吃。她還讓我開(kāi)了止瀉藥，因?yàn)樗F(xiàn)在拉肚子，這跟胰腺癌有關(guān)。她還希望在病情惡化后能住在家里，想讓我跟她的家人講一下如何照顧她。

對(duì)這些問(wèn)題，我都盡力去幫助她解決，甚至鼓勵(lì)她去旅行。后來(lái)，她真的去看了向往已久的大海，回來(lái)還跟我分享了她的旅行體驗(yàn)。

其實(shí)，這位病人依從性并不好，給她開(kāi)藥，她會(huì)找各種借口拒絕服用；希望她每?jī)芍芫驮\一次，她則要求延長(zhǎng)到一個(gè)月。諸多建議中反而是與病癥無(wú)關(guān)的“去旅游”最順利地被接受。

直到有一天，她又來(lái)了，她的肚子開(kāi)始鼓起來(lái)了，因?yàn)楦顾?。她說(shuō)：“大夫，我下次可能來(lái)不了了，但我的家人還會(huì)來(lái)，希望你繼續(xù)指導(dǎo)我的家人?！本瓦@樣，我陪伴這位患者8個(gè)多月，最后她離世了，我也沒(méi)有太多遺憾，因?yàn)槲規(guī)偷剿恕?/p>