周彩云教授分期辨治白塞病的臨證經(jīng)驗(yàn)

王鑫 張羽 呂行 李詩(shī)雨 李南南 周彩云

摘要 白塞病是一種以血管炎為基本病理改變的慢性全身性炎癥疾病，病變可累及多系統(tǒng)，病情復(fù)雜，纏綿難愈。周彩云教授主張中西醫(yī)結(jié)合治療白塞病，提出了分期辨治的治療原則，認(rèn)為“濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)、熱毒傷絡(luò)”為本病病機(jī)關(guān)鍵，急性活動(dòng)期關(guān)鍵病機(jī)為“濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)、熱毒傷絡(luò)”，治療應(yīng)以清熱解毒、涼血護(hù)絡(luò)為大法，可兼以清熱利濕;間歇期病機(jī)特點(diǎn)為“脾氣虧虛、濕熱毒余邪內(nèi)蘊(yùn)、絡(luò)脈受損”，治療應(yīng)益氣健脾，兼清熱解毒利濕、涼血護(hù)絡(luò)。

關(guān)鍵詞 白塞病;分期辨治;周彩云;經(jīng)驗(yàn);貝赫切特綜合征;中醫(yī)藥;急性活動(dòng)期;間歇期

Abstract Behcet′s disease is a chronic systemic inflammatory disease with vasculitis as the basic pathological change.The disease can affect multiple systems with complex conditions and is very easy to relapse.Professor ZHOU Caiyun advocates integrated Chinese and Western medicine for Behcet′s disease.She proposes treatment based on stage differentiation and considers that the essential pathological mechanism is not only dampness-heat toxin amassment but also collaterals injury caused by heat toxin.In acute active phase，the key pathogenesis is dampness heat and pathogenic toxin accumulated in interior and heat-toxicity hurting collateral.The main treatment should be clearing heat and removing toxicity，cooling blood and protecting collaterals，assisted by promoting dieresis.In intermission，the main pathological mechanism is deficiency of spleen qi，remnant dampness-heat toxin，and damaged collaterals，which can be treated by replenishing qi and invigorating spleen，with the main treatment at acute phase as its assistance.

Keywords Behcet′s disease; Staged syndrome differentiation treatment; Professor ZHOU Caiyun; Clinical experience; Behet syndrome; Traditional Chinese medicine; Acute active phase; Intermission

中圖分類(lèi)號(hào)：R259;R59文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.024

白塞?。˙ehcet Disease）又稱(chēng)貝赫切特綜合征（Behet Syndrome，BS）是一種慢性全身性血管炎癥疾病，曾被人們稱(chēng)為“口-眼-生殖器三聯(lián)征”，主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道和關(guān)節(jié)等器官[1]。本病在地中海、中東和東亞地區(qū)高發(fā)，又稱(chēng)絲綢之路病，在我國(guó)并非罕見(jiàn)，發(fā)病率大約為14/10萬(wàn)，男性居多[2-3]。本病病因尚未明確，基本病理為血管炎，所有類(lèi)型血管均可受累，2012年Chapel Hill系統(tǒng)性血管炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)將BD定義為變異性血管炎[4]。BD病情復(fù)雜多變，輕者可自行緩解，重者能危及生命，難于治愈。大量遺傳學(xué)研究也證實(shí)BD是一個(gè)多基因位點(diǎn)的復(fù)雜疾病[5]。因此，BD屬于風(fēng)濕免疫疾病中的疑難病。目前西醫(yī)尚無(wú)特效方法，治療主要采用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等，上述藥物療程長(zhǎng)，停藥病情易反復(fù)。中醫(yī)治療重視整體觀念，強(qiáng)調(diào)辨證論治，不良反應(yīng)較少，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

周彩云教授為第二批“全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承工作”房定亞教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕免疫疾病臨床、教學(xué)研究30載，積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。周教授主張中西醫(yī)結(jié)合治療，提出分期辨治的治療原則，將BD分急性活動(dòng)期和發(fā)作間歇期治療，具有較好的療效，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)、熱毒傷絡(luò)”為病機(jī)關(guān)鍵

中醫(yī)學(xué)無(wú)BD的病名，根據(jù)該病的臨床癥狀，多數(shù)醫(yī)家將其歸于“狐惑病”范疇。其病名首見(jiàn)于漢代《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》中，謂：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲嘎，甘草瀉心湯主之。”“蝕于下部則咽干，苦參湯洗之?！薄拔g于肛者，雄黃熏之。”“膿已成者，赤小豆當(dāng)歸散主之?！贬t(yī)圣張仲景對(duì)狐惑病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了詳細(xì)描述，并給出了理法方藥。歷代醫(yī)家對(duì)狐惑病病因病機(jī)又有不同認(rèn)識(shí)，多數(shù)認(rèn)為“濕熱內(nèi)蘊(yùn)”為關(guān)鍵病機(jī)。

周彩云教授認(rèn)為，BD臨床表現(xiàn)多種多樣，輕重不一，“狐惑病”之名即可看出古人對(duì)其病情復(fù)雜多變特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多由外感濕熱毒邪或素體脾虛濕聚，日久蘊(yùn)熱生毒，瘀血內(nèi)停，濕熱毒邪上攻口眼，下注二陰，外犯肌膚、流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)侵臟腑，熱毒傷絡(luò)，變生諸癥。主要病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，其中本虛常為脾臟虛損為主，標(biāo)實(shí)以濕熱毒蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)為主。整個(gè)病情演變過(guò)程，脾臟虛損為本，濕、熱、毒為標(biāo)，多夾有痰瘀，同時(shí)標(biāo)本互為因果，脾虛運(yùn)化不利，痰濕內(nèi)生，郁久化熱，熱盛為毒，熱毒傷絡(luò);濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，日久燔灼氣陰，耗傷氣血，則脾氣虧虛更甚。

周教授強(qiáng)調(diào)，本病病因復(fù)雜，濕、熱、毒、瘀為其病理基礎(chǔ)，“熱毒”是最重要的致病因素?！端貑?wèn)·五常政大論》曰：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛，暴烈之氣所為也?！笨梢?jiàn)邪氣盛者為毒。首先，本病發(fā)病有明顯性別特征，男性患者血管、神經(jīng)系統(tǒng)及眼受累較女性多且病情重，慮其病邪多從陽(yáng)化熱。本病臨床表現(xiàn)也具有毒邪致病的特點(diǎn)。BD臨床表現(xiàn)多種多樣、輕重不一，輕者僅發(fā)口腔黏膜潰瘍，嚴(yán)重者不僅病變累及范圍廣，外犯肌膚腠理關(guān)節(jié)，內(nèi)侵臟腑經(jīng)絡(luò)血管，并且病情兇險(xiǎn)，有失明、出血、昏迷之癥，同時(shí)本病病情常不斷變化，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，治療非常棘手，如徐彬在《金匱要略論注》說(shuō)：“毒盛在上侵蝕于喉為惑，謂熱淫如惑亂之生也……毒偏在下，侵蝕于陰為狐，謂柔害而幽隱如狐性之陰也。”尤怡在《金匱要略心典》亦說(shuō)：“瘡家因?yàn)楹蟛≌?，有因?yàn)殛庩?yáng)毒者，要之，亦是濕熱蘊(yùn)毒之病?！倍紡?qiáng)調(diào)無(wú)論毒在喉或在陰、或在目，都屬濕熱蘊(yùn)毒之病。

盡管BD西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也發(fā)現(xiàn)，環(huán)境因素尤其是病原微生物感染是重要的促發(fā)因素，病毒、細(xì)菌等在BD的發(fā)病機(jī)制中起重要作用[6]。如隋·巢元方《諸病源候論·傷寒病諸候》指出“蟲(chóng)食所致”，明·趙以德在《金匱玉涵經(jīng)二注》指出：“狐惑病，謂蟲(chóng)蝕上下也?！笨梢钥闯?，BD的發(fā)病原因與“病原微生物”即中醫(yī)學(xué)的“蟲(chóng)”“毒”密切相關(guān)[7]。其次，BD的病因病機(jī)具有“熱毒傷絡(luò)”的特征。BD基本病理特點(diǎn)為“血管炎”，可以累及所有大小的血管，血管病變患病率1.8%～51.6%，我國(guó)患病率為7.7%，是BD致殘致死的主要原因[8]。其中，大血管受累的發(fā)生率為14.3%～30.0%，動(dòng)脈和靜脈均可受累[9-10]。我國(guó)有學(xué)者回顧性分析總結(jié)BD心血管系統(tǒng)受累患者的臨床特點(diǎn)，結(jié)果顯示心血管系統(tǒng)損害是BD的嚴(yán)重臟器受累表現(xiàn)之一[11]。高凝狀態(tài)在許多BD患者中普遍存在[12]。BD血栓形成發(fā)病率約12%，常見(jiàn)于病情活動(dòng)的男性患者，且95%呈多發(fā)性[13]。周彩云教授認(rèn)為，BD的血管炎引起血管內(nèi)皮損傷等表現(xiàn)符合中醫(yī)“絡(luò)病”的特點(diǎn)。BD發(fā)病初期，熱毒熾盛，直入血分，絡(luò)脈受損，即出現(xiàn)血管炎癥，為“新病入絡(luò)”，并非我們傳統(tǒng)認(rèn)為的“久病入絡(luò)”，因此，提出“濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)、熱毒傷絡(luò)”為本病關(guān)鍵病機(jī)，并且貫穿整個(gè)病程。如巢元方在《諸病源候論·傷寒狐惑候》中云：“因傷寒而變成斯疾”“蟲(chóng)食所致”“由濕熱毒氣所為也。”徐彬在《金匱要略論注》亦說(shuō)：“狐惑大抵皆濕熱毒所為之病?！?/p>

2 分期辨治

BD具有較強(qiáng)的異質(zhì)性，并且具有病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜、病癥較多的特征。西醫(yī)依據(jù)該病不同病程病情特點(diǎn)分為急性活動(dòng)期和發(fā)作間歇期。在不同的階段，其病機(jī)不盡相同，周彩云教授根據(jù)各期中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行分期辨治，確立了清熱解毒、涼血護(hù)絡(luò)、健脾利濕的總體治療原則，并且提出急性活動(dòng)期治宜清熱解毒、涼血護(hù)絡(luò)，兼清利濕熱;發(fā)作間歇期治以益氣健脾，兼清熱解毒、清熱利濕、涼血護(hù)絡(luò)。

2.1 急性活動(dòng)期 急性活動(dòng)期多見(jiàn)于BD發(fā)病早期及病情復(fù)發(fā)者，此期患者病情常常發(fā)生明顯變化，有典型的口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎、皮膚損害以及消化道、關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、血管受累等表現(xiàn)，多數(shù)患者治療藥物為激素聯(lián)合免疫抑制劑，有些重癥患者如大血管病變、神經(jīng)BS需要大量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。

BD急性活動(dòng)期常見(jiàn)的中醫(yī)癥狀包括：輕者新發(fā)口腔潰瘍、外陰潰瘍，潰瘍附近皮膚色鮮紅，可覆有膿苔，疼痛明顯，或目赤腫痛、視物模糊，甚者可迅速出現(xiàn)失明，或急性腹痛腹瀉，嘔血、黑便;或頭暈頭痛，肢體活動(dòng)不利，重者偏癱，也可見(jiàn)下肢腫脹疼痛，關(guān)節(jié)腫痛，下肢結(jié)節(jié)紅斑，顏面、胸背痤瘡樣皮疹，可伴有口干、口苦、口臭，脘悶，納呆，胸脅脹滿，小便黃赤，大便干結(jié)或大便不爽，舌紅苔黃膩，脈滑。

周彩云教授認(rèn)為本病急性活動(dòng)期雖癥狀紛繁復(fù)雜、輕重不同，但其統(tǒng)一的病理特征為“血管炎”，中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)以標(biāo)實(shí)為主，多由感受濕熱毒邪或素體脾虛濕盛，日久蘊(yùn)熱成毒，熱毒損傷絡(luò)脈，甚至臟腑功能失調(diào)，痰瘀互結(jié)，循經(jīng)入絡(luò)，變生諸癥，甚者出現(xiàn)危重證候?！皾駸岫拘皟?nèi)蘊(yùn)、熱毒傷絡(luò)”為BD急性活動(dòng)期關(guān)鍵病機(jī)，治療應(yīng)以清熱解毒、涼血護(hù)絡(luò)為大法，兼以清熱利濕。常選四妙勇安湯為基本方，臨床隨證加減，每每取得佳效[14-15]。

四妙勇安湯出自清代《石室秘錄》，后被《驗(yàn)方新編》收錄，由金銀花、玄參、當(dāng)歸、生甘草四味藥物組成，其功效為清熱解毒，活血止痛，主要用于毒熱內(nèi)盛而致的瘡疽潰爛之證，是治療脫疽的良方?，F(xiàn)代醫(yī)家也將其用于治療熱毒型血栓閉塞性脈管炎，或其他原因引起的血管栓塞病變。周教授常用本方治療具有“血管炎”病理特征的自身免疫疾病。方中金銀花味甘寒，善于清熱解毒為君，能清氣分之熱，又能解血分之毒?！侗静菡费裕骸敖疸y花，善于化毒，故治癰疽、腫毒、瘡癬、楊梅、風(fēng)濕諸毒，誠(chéng)為要藥。”金銀花作為清熱解毒的良藥，具有很好的抗炎活性，可能與抑制核因子κB信號(hào)通路活化有關(guān)[16]，并有研究發(fā)現(xiàn)其抗炎活性呈現(xiàn)多分子、多靶點(diǎn)和多通路的特點(diǎn)[17]。玄參為臣，性味苦咸、微寒，有清熱解毒、滋陰降火的功效，助金銀花以解熱毒?！镀穮R精要》謂其：“消咽喉之腫，瀉無(wú)根之火。”《本草正義》：“亦能外行于經(jīng)隧，而消散熱結(jié)之癰腫?！爆F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，玄參可以通過(guò)降低炎癥因子腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α），抑制動(dòng)脈核因子κB的過(guò)量表達(dá)等機(jī)制發(fā)揮抗炎作用[18-19];并且對(duì)熱證模型大鼠的物質(zhì)與能量代謝有抑制作用[20]。當(dāng)歸為佐，和營(yíng)血，養(yǎng)血活血，行血中之凝滯，又可祛瘀生新。甘草生用，清解百毒，調(diào)和諸藥，為佐使，配金銀花以增強(qiáng)清熱解毒之功。此方藥味雖少，量大力專(zhuān)，諸藥合用共奏清熱解毒、涼血護(hù)絡(luò)之功。有研究證實(shí)，四妙勇安湯能有效降低CRP及炎癥介質(zhì)水平，具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[21]和抑制血小板聚集及抗血栓形成的作用[22]。

周教授在臨證中根據(jù)患者病情隨證加減，反復(fù)口腔黏膜潰瘍，潰瘍深大疼痛明顯者，常山、炙甘草合用，用量8～15 g，生甘草清熱解毒，炙甘草益氣補(bǔ)虛;舌尖邊新發(fā)潰瘍疼痛者，加淡竹葉以淡滲利濕，清心除煩，并引濕熱從小便而解;外陰潰瘍者，加苦參、車(chē)前草清下焦熱毒，赤小豆清利濕熱;皮膚病變見(jiàn)結(jié)節(jié)紅斑、痤瘡者，加牡丹皮、赤芍、蒲公英清熱涼血、解毒散結(jié)，其中赤芍具有抗炎、抗凝、抗血栓作用[23]，常用于血管病變;眼部受累，出現(xiàn)眼炎（葡萄膜炎）者，加菊花、蒲公英、槐米、赤小豆清解肝經(jīng)郁熱;關(guān)節(jié)腫痛者，加萆薢、豨薟草清熱利濕、通痹止痛;消化道潰瘍者，加海螵蛸、白及收斂生肌;神經(jīng)BD，肢體活動(dòng)不利者，加石菖蒲、遠(yuǎn)志化濕醒神。

2.2 發(fā)作間歇期 BD發(fā)作間歇期病情趨于穩(wěn)定，可以維持?jǐn)?shù)周、數(shù)月或數(shù)年，其皮膚、眼、關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)系統(tǒng)等往往無(wú)新發(fā)癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive Protein，CRP）正常，一部分患者可以不用西藥，多數(shù)患者激素逐漸減停，免疫抑制劑長(zhǎng)期應(yīng)用以維持病情、防止復(fù)發(fā)。

周教授認(rèn)為BD發(fā)作間歇期的診治需要關(guān)注3個(gè)方面：1）BD發(fā)作間歇期雖然沒(méi)有典型的新發(fā)癥狀，但是重要系統(tǒng)受累患者仍會(huì)有不同的臨床癥狀，如眼睛后葡萄膜炎患者可以視力受損，重者失明;深靜脈血栓或者動(dòng)脈瘤患者，在外科手術(shù)等治療后仍有肢體腫脹，體能下降;神經(jīng)系統(tǒng)受累患者可以有偏癱、肢體活動(dòng)不利、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重者生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降;2）此期癥狀雖然未見(jiàn)新發(fā)，但是疾病并未治愈，病理特征屬于“亞臨床血管炎”，病情僅是“相對(duì)穩(wěn)定”，一定的誘發(fā)因素仍可以激發(fā)免疫反應(yīng)，促進(jìn)血管炎癥，出現(xiàn)病情反復(fù)，因此治療上特別要重視“預(yù)防復(fù)發(fā)”;3）因久病慢性消耗、長(zhǎng)期服用激素、免疫抑制劑，此期常見(jiàn)到神疲乏力，腰膝酸軟，胃脘不適，納差，免疫力減低反復(fù)外感等脾腎氣虛、腎陽(yáng)不足等證候。

BD間歇期中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。此時(shí)雖邪氣漸去，濕熱毒余邪仍存，熱毒亦未盡除，絡(luò)脈受損，臟腑功能失調(diào)，痰瘀互結(jié);同時(shí)久病濕熱毒邪灼傷氣陰，致正氣虛衰，尤以脾氣虧虛為甚，長(zhǎng)期服用激素、免疫抑制劑等藥物，更傷脾胃，氣血生化不足，出現(xiàn)消化功能、免疫功能下降。因此，“脾氣虧虛、濕熱毒余邪內(nèi)蘊(yùn)、絡(luò)脈受損”為BD間歇期關(guān)鍵病機(jī)，中醫(yī)治療原則應(yīng)“扶正祛邪”，扶正為主，攻補(bǔ)兼施，重點(diǎn)益氣健脾，兼清熱解毒利濕、涼血護(hù)絡(luò)，合宜而施。周教授常以四君子湯合四妙勇安湯為基本方，臨床隨證加減。

四君子湯出自宋代《太平惠民和劑局方》，由人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草組成，具有益氣健脾的作用。方中人參為君，味甘性溫，補(bǔ)益脾胃之氣;白術(shù)苦溫，助君藥健脾燥濕，為臣藥;茯苓甘淡，健脾滲濕，為佐藥;炙甘草甘平，益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥。四藥相配，補(bǔ)中有行，補(bǔ)而不滯，共奏益氣健脾之功。周教授常將本方用于BD發(fā)作間歇期脾虛證的治療。研究顯示，四君子湯具有免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)細(xì)胞免疫、體液免疫等有廣泛的作用[24]，可通過(guò)降低TNF-α水平以促進(jìn)胃黏膜損傷的修復(fù)[25]。它可有效調(diào)節(jié)脾氣虛大鼠模型機(jī)體功能[26]，對(duì)脾虛大鼠腸道菌群也有明顯恢復(fù)調(diào)節(jié)作用[27]。

周教授在臨證中根據(jù)患者病情隨證加減，腸BD患者久病，胃脘隱痛喜溫，納差，便溏者，加干姜、海螵蛸，溫中散寒、制酸止痛;神經(jīng)BD致偏癱、肢體活動(dòng)不利者，加天麻、葛根以祛風(fēng)通絡(luò);血管受累靜脈血栓者，肢體腫脹、乏力者，加赤芍、丹參以涼血通絡(luò);服用大劑量激素出現(xiàn)潮熱盜汗、心悸失眠、皮膚痤瘡明顯者，加知母、黃柏、生地黃以清虛熱、補(bǔ)腎陰，對(duì)抗激素不良反應(yīng);長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，反復(fù)外感者，加生黃芪、防風(fēng)以益氣固表祛風(fēng);病情穩(wěn)定，激素減量出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛者，加仙茅、淫羊藿等溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

3 典型醫(yī)案

某，男，26歲，2018年5月19日初診。主訴：反復(fù)口腔潰瘍、外陰潰瘍3年，右眼視力下降5個(gè)月?；颊哂?015年無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)口腔、外陰潰瘍，潰瘍疼痛明顯，反復(fù)發(fā)作，久不愈合，未予重視。2017年10月開(kāi)始出現(xiàn)右眼視物模糊、視力下降，外院予醋酸潑尼松龍滴眼液及抗炎藥物后癥狀緩解。2個(gè)月前口腔及外陰潰瘍加重，右眼視力迅速下降，再次就診眼科診斷“右眼葡萄膜炎”，同時(shí)赴風(fēng)濕免疫科就診，檢查ESR、CRP自身抗體譜均（-），確診“BD”，于甲強(qiáng)龍40 mg靜脈點(diǎn)注，1次/d，共用3 d，癥狀緩解，激素改為口服：甲潑尼龍40 mg，1次/d，加用免疫抑制劑甲氨蝶呤10 mg，1次/周。經(jīng)上述治療患者右眼視力逐漸恢復(fù)至0.6，激素逐漸減量至甲潑尼龍16 mg，1次/d，甲氨蝶呤調(diào)整為12.5 mg，1次/周。復(fù)查：ESR 5 mm/h，CRP 0.13 mg/dL?？滔掳Y見(jiàn)：偶發(fā)口腔潰瘍，無(wú)外陰潰瘍，自覺(jué)勞累后雙眼視物模糊、有異物感，右眼視力1.0，顏面及肩背部可見(jiàn)痤瘡，手足心發(fā)熱，偶有膝關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)發(fā)熱，納可，寐欠安，二便調(diào)。舌尖偏紅苔薄黃膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：BD葡萄膜炎;中醫(yī)診斷：狐惑?。駸崽N(yùn)毒、瘀血阻絡(luò)證）;治法：清熱解毒、除濕通絡(luò)。處方：以四妙勇安湯加減，方藥組成：金銀花30 g、玄參20 g、當(dāng)歸10 g、生甘草10 g、大青葉15 g、赤小豆30 g、蒲公英20 g、菊花20 g、知母10 g、關(guān)黃柏10 g、蘆根30 g、赤芍20 g、黃芩15 g。14劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚飯后溫服。2018年6月15日二診：患者無(wú)新發(fā)口腔潰瘍，無(wú)外陰潰瘍，勞累后仍有視物模糊，但休息后可明顯緩解，右眼視力無(wú)明顯變化，易流淚，皮膚痤瘡減少，納可，寐安，小便調(diào)，大便黏。舌紅苔薄黃膩，脈細(xì)滑。處方，上方去赤小豆，加藿香10 g、佩蘭10 g、蘇葉10 g、荷葉10 g。30劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚飯后溫服。2018年7月14日三診時(shí)：患者病情較穩(wěn)定，無(wú)新發(fā)潰瘍，視物模糊明顯緩解，右眼視力未下降，無(wú)發(fā)熱，納可，寐安，二便調(diào)。舌暗紅苔薄白，脈細(xì)滑。復(fù)查：ESR 6 mm/h，hs-CRP 0.16 mg/dL，血常規(guī)、肝腎功能正常。上方去藿香、佩蘭、大青葉，加玉米須30 g、豬苓15 g，中藥30劑，每日1劑，水煎400 mL早晚飯后溫服?；颊唠S診半年余，口腔潰瘍偶有復(fù)發(fā)，右眼視力無(wú)明顯下降，病情穩(wěn)定。

按：患者反復(fù)口腔潰瘍、外陰潰瘍數(shù)年，逐漸出現(xiàn)右眼視力下降，檢查提示炎癥指標(biāo)升高，自身抗體譜均（-），西醫(yī)確診“BD右眼葡萄膜炎”，治療予以激素、免疫抑制劑抗炎、抑制免疫?；颊咚伢w脾虛，濕邪內(nèi)生，日久化熱蘊(yùn)毒，濕熱毒邪上攻口眼，下注二陰，灼傷絡(luò)脈，可見(jiàn)反復(fù)口腔及外陰潰瘍，眼睛視物模糊、視力減退，舌尖偏紅苔薄黃膩，脈細(xì)滑。周彩云教授認(rèn)為，結(jié)合患者病史特點(diǎn)，患者諸多臨床癥狀符合BD“血管炎”病理特征，中醫(yī)證屬濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)、熱毒傷絡(luò)，治以清熱解毒除濕、涼血護(hù)絡(luò)，予四妙勇安湯加味。方中金銀花、玄參、當(dāng)歸、生甘草為基礎(chǔ)方，清熱解毒、涼血護(hù)絡(luò);大青葉、蒲公英、菊花加強(qiáng)清熱解毒;赤芍、蘆根養(yǎng)陰清熱涼血;黃芩清瀉郁熱;赤小豆清熱利尿除濕;患者長(zhǎng)期服用大劑量激素，出現(xiàn)手足心熱、皮膚痤瘡，加知母、關(guān)黃柏養(yǎng)陰清熱，對(duì)抗激素不良反應(yīng)。二診時(shí)，患者熱毒漸清，潰瘍未見(jiàn)新發(fā)，但恰逢暑季，患者仍眼部不適、大便黏滯，均為濕熱互結(jié)之象，濕與熱互結(jié)，病情則纏綿難愈，加藿香、佩蘭、蘇葉、荷葉均氣味芳香以化濕解暑。三診后，患者仍無(wú)新發(fā)潰瘍，眼睛視力穩(wěn)定，逐漸減少清熱解毒藥味，加玉米須、豬苓清熱利濕，使?jié)駸嶂坝谐雎贰?/p>

4 總結(jié)

BD是一種以血管炎為基本病理改變的慢性全身性炎癥疾病，病變可累及皮膚黏膜、眼、消化道、神經(jīng)、血管等多系統(tǒng)，病情常反復(fù)，纏綿難愈。周彩云教授主張中西醫(yī)結(jié)合治療BD，提出了分期辨治的治療原則。她認(rèn)為“濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)、熱毒傷絡(luò)”為本病中醫(yī)病機(jī)關(guān)鍵，急性活動(dòng)期關(guān)鍵病機(jī)為“濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)、熱毒傷絡(luò)”，間歇期主要病機(jī)特點(diǎn)為“脾氣虧虛、濕熱毒余邪內(nèi)蘊(yùn)、絡(luò)脈受損”，根據(jù)正邪的虛實(shí)偏重，臨床隨證加減，有效發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，顯著改善患者癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)。

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（2020-01-10收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）