五子衍宗丸加減聯(lián)合西藥對(duì)排卵障礙性不孕患者的促孕效果

何金群 劉鳳萍 黃亞玲 鄧麗娟 黃莉華

摘要 目的：探討五子衍宗丸加減聯(lián)合西藥對(duì)排卵障礙性不孕患者的促孕效果。方法：選取2018年6月至2020年6月清遠(yuǎn)市中醫(yī)院收治的排卵障礙性不孕患者90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為西藥組、中藥組和聯(lián)合組，每組30例。西藥組給予枸櫞酸氯米芬膠囊治療，中藥組給予五子衍宗丸加減治療，聯(lián)合組給予以上2種方法聯(lián)合治療，比較3組有效率、子宮內(nèi)膜以及排卵率等指標(biāo)。結(jié)果：治療后，聯(lián)合組、中藥組、西藥組的總有效率分別為93.33%、66.67%、73.33%，3組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組和中藥組治療后子宮內(nèi)膜明顯增厚（P<0.05）。聯(lián)合組、中藥組、西藥組的周期排卵率分別為74.05%、49.65%、62.16%，3組排卵率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后聯(lián)合組的基礎(chǔ)體溫（BBT）分布雙相患者例數(shù)增加、妊娠率升高、宮頸黏液評(píng)分（CMS）提高，且優(yōu)于中藥組和西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：五子衍宗丸加減聯(lián)合西藥枸櫞酸氯米芬膠囊可以改善排卵障礙性不孕患者的排卵率、妊娠率、子宮內(nèi)膜厚度、BBT分布以及CMS，并且評(píng)分療效較單獨(dú)使用中藥或者單獨(dú)使用西藥好。

關(guān)鍵詞 五子衍宗丸;枸櫞酸氯米芬膠囊;排卵障礙性不孕;促孕效果;子宮內(nèi)膜;排卵率;體溫;妊娠

Abstract Objective：To study the effect of Wuzi Yanzong Pills combined with Western medicine in the treatment of patients with anovulatory infertility.Methods：A total of 90 patients with anovulatory infertility admitted to Qingyuan Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2019 to January 2020 were selected as the research objects and were randomly divided into a Western medicine group，a traditional Chinese medicine group and a combined group，with 30 cases in each group.Patients in the Western medicine group were treated with clomiphene citrate capsule，and patients in the traditional Chinese medicine group were treated with Wuzi Yanzong Pills，and patients in the combined group were treated with both methods above.The efficiency，endometrium and ovulation rate were compared among in the 3 groups.Results：After treatment，the total effective rates of combined group，traditional Chinese medicine group and Western medicine group were 93.33%，66.67% and 73.33% respectively.There was significant difference among 3 groups（P<0.05）.The endometrium in the combined group and the traditional Chinese medicine group was obviously thickened（P<0.05）.The periodic ovulation rates of combined group，Chinese medicine group and Western medicine group were 74.05%，49.65% and 62.16% respectively.There was a statistically significant difference in ovulation rate among the 3 groups（P<0.05）.After treatment，BBT scores of biphasic patients in the combined group increased，pregnancy rate increased，CMS scores increased.Those were better than those in the traditional Chinese medicine group and Western medicine group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Wuzi Yanzong Pills combined with clomiphene citrate capsule can significantly improve ovulation rate，pregnancy rate，endometrial thickness，BBT distribution and CMS of anovulatory infertility patients，and the distribution is better than that of traditional Chinese medicine only or Western medicine only.

Keywords Wuzi Yanzong Pills; Clomiphene citrate capsules; Anovulatory infertility; Effect of promoting pregnancy; Endometrium; Ovulation rate; Body temperature; Pregnancy

中圖分類(lèi)號(hào)：R289.5;R711.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.021

當(dāng)女性機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)-下丘腦-垂體-卵巢軸功能以及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)正常時(shí)，成熟卵子會(huì)從卵泡逸出，一旦患者長(zhǎng)期處于各種壓力中，女性正常的內(nèi)分泌節(jié)律紊亂，就會(huì)導(dǎo)致排卵功能障礙不孕癥[1]。目前，不孕人群中有20%～38%的患者為排卵障礙性不孕，嚴(yán)重影響患者夫妻雙方的身心健康以及家庭幸福。目前西醫(yī)常采用克羅米芬等對(duì)患者進(jìn)行治療，從而誘發(fā)患者排卵。中醫(yī)主要的治療方式是調(diào)節(jié)內(nèi)分泌失調(diào)，常用藥物有五子衍宗丸等。中西醫(yī)治療該病各有所長(zhǎng)，但西藥治療排卵功能障礙不孕癥存在一系列不良反應(yīng)，如排卵率高、妊娠率低等，無(wú)法根治該病。中藥治療顯效慢，對(duì)于大齡婦女來(lái)說(shuō)，妊娠風(fēng)險(xiǎn)增高，而中西醫(yī)結(jié)合治療能夠很好地克服以上不足[2-4]。本研究選取了90例排卵障礙性不孕患者，采用五子衍宗丸加減聯(lián)合西藥治療并取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月清遠(yuǎn)市中醫(yī)院收治的排卵障礙性不孕患者90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為西藥組、中藥組和聯(lián)合組，每組30例。聯(lián)合組患者年齡為20～42歲，平均年齡（30.12±4.17）歲;病程為0.7～4年，平均病程（2.41±1.19）年;原發(fā)性患者24例，繼發(fā)性患者6例。中藥組年齡范圍：20～40歲，平均年齡（30.19±4.29）歲;病程0.8～4年，平均病程（2.47±1.37）年;原發(fā)性患者19例，繼發(fā)性患者11例。西藥組年齡21～40，平均年齡（30.34±4.01）歲;病程0.7～4年，平均病程（2.46±1.23）年;原發(fā)性患者21例，繼發(fā)性患者9例。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究由清遠(yuǎn)市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《臨床生殖內(nèi)分泌與不育癥》[5]以及《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]制定。排卵障礙：連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)3個(gè)月以上未見(jiàn)成熟卵泡;黃體生成素低于40 IU/L，雌二醇低于400 pg/mL;陰道脫落細(xì)胞涂片未見(jiàn)周期性變化;基礎(chǔ)體溫呈單相;宮頸黏液未出現(xiàn)橢圓體。不孕：男方無(wú)生殖功能異常，性生活正常，未采取避孕措施1年未妊娠者。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定：符合腎虛血瘀證的臨床特征：舌淡紫或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉細(xì)澀;婚久不孕;月經(jīng)后期或閉經(jīng)，經(jīng)色淡黯或紫黑，夾有血塊，痛經(jīng);頭暈耳鳴;腰膝酸痛或刺痛、拒按，性欲減退。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

夫妻性生活正常，未采取避孕措施，2年未懷孕者;符合中西醫(yī)排卵障礙性不孕的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;知情并志愿參與該項(xiàng)試驗(yàn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)本研究所使用的藥物過(guò)敏者;由遺傳性生理缺陷、輸卵管性因素、免疫性因素、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮發(fā)育不良等其他因素導(dǎo)致的不孕者;治療過(guò)程中服用其他不孕藥物或并用了其他方法進(jìn)行治療的患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）發(fā)現(xiàn)納入不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例;2）患者不愿意繼續(xù)配合治療，自行要求退出的病例;3）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需改變治療方案的病例;4）對(duì)本研究藥物過(guò)敏的病例;5）未規(guī)律服藥或者服用其他藥物而無(wú)法評(píng)估療效的病例;6）合并有嚴(yán)重心肺肝腎等功能障礙者。

1.6 治療方法

3組患者服藥期間忌食辛辣、腥冷、油膩之品。西藥組給予患者口服枸櫞酸氯米芬膠囊治療（廣州康和藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021970），1粒/d，5 d為一個(gè)療程，一般自月經(jīng)周期結(jié)束后開(kāi)始服藥。若患者有閉經(jīng)，則應(yīng)先用黃體酮，撤退性出血的第5天開(kāi)始服用，重復(fù)5個(gè)療程。若患者在治療后無(wú)排卵，在下一次的療程中劑量可增加至2粒/d。中藥組月經(jīng)調(diào)治期，給予患者口服五子衍宗丸（主要方藥：枸杞子、菟絲子、覆盆子、五味子、車(chē)前子各20 g），煎煮之后取湯劑200 mL，每日1劑，自月經(jīng)周期結(jié)束后開(kāi)始服用5～7 d。

檢查卵泡直徑達(dá)1.8 cm左右時(shí)，即卵泡調(diào)治期改為五子衍宗丸加減促排卵進(jìn)行治療，該方劑組成為：枸杞子、菟絲子、覆盆子、五味子、車(chē)前子各20 g;腰膝酸軟者加杜仲、桑寄生各10 g;腎陽(yáng)虛弱者，加仙茅、肉蓯蓉各10 g;陰虛內(nèi)熱者，加生地黃、知母各10 g;腎虛挾有下焦?jié)駸嵴?，加黃柏10 g、蒲公英15 g，煎煮之后取湯劑350 mL，每日1劑，每連服4 d間隔1 d，整個(gè)療程為30 d。治療期間妊娠者則停止治療。聯(lián)合組聯(lián)合使用以上的西藥和中藥，所用藥物同時(shí)進(jìn)行治療，治療30 d。治療結(jié)束后均隨訪3個(gè)月經(jīng)周期。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 基礎(chǔ)體溫（Basal Body Temperature，BBT）監(jiān)測(cè) 患者于每日晨起尚未進(jìn)行任何活動(dòng)時(shí)測(cè)量，普通水銀溫度計(jì)舌下含服5 min，并自行記錄每日測(cè)量體溫。單相：基礎(chǔ)體溫沒(méi)有規(guī)律的變化;雙相不典型：黃體期高溫相升高不超過(guò)0.3 ℃，持續(xù)時(shí)間≤11 d;雙相典型：黃體期高溫相升高0.3～0.5 ℃，持續(xù)時(shí)間≥12 d。單相BBT為無(wú)排卵，雙相為有排卵。

1.7.2 超聲監(jiān)測(cè) 所有患者均于治療前行超聲測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，在治療最后一個(gè)月經(jīng)周期的第10～16天繼續(xù)進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，每2 d監(jiān)測(cè)1次子宮內(nèi)膜厚度及排卵情況，如患者在此期間妊娠則停止監(jiān)測(cè)。排卵率=排卵周期數(shù)/治療周期數(shù)×100%。平均子宮內(nèi)膜厚度=每次監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度之和/監(jiān)測(cè)次數(shù)。

1.7.3 宮頸黏液評(píng)分（Cervical Mucus Score，CMS） ?治療后在超聲監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)至少一個(gè)卵泡直徑≥1.8 cm時(shí)，取該患者宮頸黏液，進(jìn)行宮頸黏液評(píng)分，并按照評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，如CMS≥8分，為宮頸成熟，CMS≥12分提示將于24～48 h內(nèi)排卵，CMS急劇下降，宮頸黏液迅速減少且變稠，提示已經(jīng)排卵[9-10]。

1.7.4 妊娠指標(biāo) 記錄2組排卵情況及妊娠率。排卵情況根據(jù)超聲監(jiān)測(cè)結(jié)果判定;治療及隨訪期間，于排卵后12～14 d進(jìn)行尿妊娠試驗(yàn)或血人絨毛膜促性腺激素檢測(cè)，為陽(yáng)性則為生化妊娠;排卵4周后經(jīng)彩超檢查見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊為臨床妊娠。妊娠率=妊娠患者數(shù)/患者總數(shù)×100%。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療后評(píng)價(jià)治療效果，分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效4個(gè)等級(jí)，療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定;治愈即妊娠，BBT雙相或月經(jīng)周期正常，療效指數(shù)≥95%，無(wú)其他癥狀;顯效即排卵基本恢復(fù)，BBT呈不典型雙相，月經(jīng)周期基本正常（40天以?xún)?nèi)），70%≤療效指數(shù)<95%，無(wú)其他癥狀或癥狀減輕;有效即排卵不改善，月經(jīng)略有改善，其他癥狀減輕，30%≤療效指數(shù)<70%;無(wú)效即排卵月經(jīng)均無(wú)改善，療效指數(shù)<30%。臨床有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，3組患者總療效、BBT以及排卵率采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料如子宮內(nèi)膜厚度和CMS以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床有效率比較

3組臨床有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.69，P<0.05），且聯(lián)合組高于中藥組和西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.67;χ2=4.32，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 3組治療前后BBT分布比較

3組治療前BBT分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后3組的BBT分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.84，P<0.05），其中聯(lián)合組的雙相分布優(yōu)于中藥組和西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.96;χ2=9.84，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 3組平均子宮內(nèi)膜厚度比較

3組患者經(jīng)過(guò)治療后，子宮內(nèi)膜厚度均有所增長(zhǎng)，但僅發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組和中藥組的子宮內(nèi)膜顯著高于治療前（P<0.05）。3組治療前、治療后的子宮內(nèi)膜厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 3組排卵情況比較

聯(lián)合組監(jiān)測(cè)到158個(gè)月經(jīng)周期，周期排卵個(gè)數(shù)為117個(gè)，周期排卵率為74.05%;中藥組監(jiān)測(cè)到143個(gè)月經(jīng)周期，周期排卵個(gè)數(shù)為71個(gè)，周期排卵率為49.65%;西藥組監(jiān)測(cè)到148個(gè)月經(jīng)周期，周期排卵個(gè)數(shù)為92個(gè)，周期排卵率為62.16%;3組排卵率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.04，P<0.05），其中聯(lián)合組優(yōu)于中藥組和西藥組，西藥組優(yōu)于中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.62，P<0.05）。

2.5 妊娠率比較

治療一個(gè)月后，聯(lián)合組妊娠率為56.67%，顯著高于中藥組和西藥組（χ2=5.55;χ2=4.43，P<0.05），而中藥組和西藥組的妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.08，P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 3組治療前后CMS比較

與治療前比較，治療后3組CMS均顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=4.94;q=3.12;q=2.32，P<0.05）。治療后3組CMS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中聯(lián)合組的CMS分別高于中藥組和對(duì)照組（q=3.04，q=5.03，P<0.05）。

3 討論

排卵障礙性不孕患者一般孕酮分泌不足或黃體早衰，導(dǎo)致黃體功能不全，卵泡發(fā)育受阻，不能成熟或直徑、形態(tài)異于正常卵泡，無(wú)法正常排卵或排卵但不能與精子結(jié)合。女性激素分泌主要受到下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸的調(diào)節(jié)，卵巢內(nèi)調(diào)節(jié)功能、甲狀腺及腎上腺功能的影響。當(dāng)女性機(jī)體精神過(guò)度緊張、環(huán)境氣候變化時(shí)，有可能會(huì)引起機(jī)體下丘腦、垂體、卵巢等控制激素分泌的器官功能紊亂，從而導(dǎo)致患者卵巢激素分泌異常，會(huì)引起患者的體溫、宮頸黏液、子宮內(nèi)膜厚度等改變而無(wú)法正常排卵，引起排卵障礙性不孕[11-13]。

枸櫞酸氯米芬膠囊是由N，N-二乙基-2-[4-（1，2-二苯基-2-氯乙烯基）苯氧基]乙胺順?lè)串悩?gòu)體混合物的枸櫞酸鹽組成的抗性激素藥，可以與下丘腦雌激素受體結(jié)合，干擾著內(nèi)源性雌激素的負(fù)反饋，促進(jìn)黃體生成激素與促卵泡生成激素的分泌，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，卵泡發(fā)育消耗雌激素從而使卵泡釋放增加，正反饋刺激排卵前促性腺激素的分泌，導(dǎo)致排卵增加，從而提高妊娠率。西藥組治療后排卵障礙性不孕者的生理周期逐漸恢復(fù)正常，體溫調(diào)節(jié)恢復(fù)正常，BBT分布雙相例數(shù)變多。中醫(yī)認(rèn)為排卵障礙性不孕癥歸于月經(jīng)不調(diào)、崩漏、閉經(jīng)溢乳綜合征、不孕癥等范疇，以腎虛肝郁為主要病因，如《素問(wèn)》記載：“女子七歲腎氣盛，……任脈通，……故有子，……七七任脈虛，太沖脈衰少，……故行壞而無(wú)子也?！薄岸矫}生病，女子不孕。”因此治療該病應(yīng)以補(bǔ)腎暖胞宮、活血調(diào)沖任為主[14-16]。采用五子衍宗丸加減治療后，中藥組的有效率略低于西藥組，BBT分布雙相例數(shù)變多，患者排卵情況得到改善。而兩藥聯(lián)合使用，BBT分布雙相增多，優(yōu)于中藥組和西藥組。

治療后，隨著性激素的周期性變化，影響宮頸黏液的周期性分泌。隨著雌激素水平提高，宮頸黏液分泌量也增加，3組患者CMS均升高，且聯(lián)合組的CMS高于其余2組。五子衍宗丸方中枸杞子、菟絲子補(bǔ)腎精，壯陽(yáng)道;覆盆子益腎固精縮尿，養(yǎng)肝明目;五味子斂肺，滋腎，生津;車(chē)前子利小便;全方補(bǔ)中寓瀉，補(bǔ)而不膩，共奏補(bǔ)腎益精之功。月經(jīng)調(diào)治期使用，疏通胞宮脈絡(luò)通暢，調(diào)血理血，有利于卵泡生長(zhǎng)發(fā)育。當(dāng)卵泡直徑達(dá)1.8 cm左右時(shí)，五子衍宗丸方的加減方中，杜仲、桑寄生可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，進(jìn)而扶正固本，改善腰膝酸軟;仙茅、肉蓯蓉可補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛濕寒、益精血，進(jìn)而改善腎陽(yáng)虛弱;生地黃、知母可清熱、涼血、養(yǎng)陰、生津，進(jìn)而改善陰虛內(nèi)熱;黃柏、蒲公英可清熱燥濕、利尿通淋，進(jìn)而改善腎虛挾有下焦?jié)駸?，五子衍宗丸方的加減方可益腎健脾，暖巢增液，宣散脈絡(luò)，進(jìn)而促進(jìn)卵泡成熟并正常排出，但是該法排卵率低于西藥組[17-21]，但聯(lián)合西藥使用患者的排卵率顯著高于中藥組和西藥組（P<0.05）。研究證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)排卵障礙性不孕癥的治療比單獨(dú)使用中醫(yī)或西醫(yī)治療效果要好，與黃峰等[22]的研究結(jié)果相一致;此外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，五子衍宗丸方的加減方有性激素、促性腺激素的效果，可發(fā)揮調(diào)節(jié)腎-天葵-沖任-胞宮生殖軸的作用，進(jìn)而產(chǎn)生促排卵功效[23-25]。由于隨訪時(shí)間不足，尚未對(duì)患者停藥后的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，但研究發(fā)現(xiàn)患者會(huì)產(chǎn)生盆腔、下腹部痛，卵巢纖維瘤增大，乳房不適，月經(jīng)量增多或不規(guī)則出血，精神緊張，過(guò)敏性皮炎等癥狀。

綜上所述，五子衍宗丸加減聯(lián)合西藥枸櫞酸氯米芬膠囊發(fā)可以改善排卵障礙性不孕患者的排卵率、妊娠率、子宮內(nèi)膜厚度、BBT分布以及CMS，并且評(píng)分療效較單獨(dú)使用中藥或者單獨(dú)使用西藥更好。

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（2021-04-09收稿 責(zé)任編輯：張雄杰）