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    應(yīng)用Robson分類(lèi)分析江蘇省不同級(jí)別醫(yī)院剖宮產(chǎn)情況

    2021-08-05 08:50:34呼慧蓮戴毅敏顏云華王英華
    中國(guó)婦幼健康研究 2021年7期
    關(guān)鍵詞:單胎經(jīng)產(chǎn)婦頭位

    呼慧蓮,戴毅敏,顏云華,戴 楠,王英華,顧 寧

    (1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇 南京 210008;2.丹陽(yáng)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇 丹陽(yáng) 212300)

    過(guò)度使用剖宮產(chǎn)及持續(xù)的高剖宮產(chǎn)率可使再次妊娠者胎盤(pán)植入疾病、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,控制剖宮產(chǎn)率成為各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)和產(chǎn)科醫(yī)生的工作重點(diǎn)[1-2]。江蘇省自2017年起先后建立了省級(jí)和各市級(jí)的孕產(chǎn)婦危急重癥救治中心(簡(jiǎn)稱救治中心),以提高母兒的安全性。但不同級(jí)別救治中心的產(chǎn)婦人群特征和剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)怎樣的情況并不清楚。Robson分類(lèi)法是基于人群及妊娠特點(diǎn)的分類(lèi)系統(tǒng),被世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦為能有效評(píng)估、監(jiān)測(cè)并比較不同救治中心間剖宮產(chǎn)率的方法[2]。有研究表明,通過(guò)該分類(lèi)法對(duì)剖宮產(chǎn)率進(jìn)行質(zhì)控,可使剖宮產(chǎn)率下降10%[3]。本研究應(yīng)用Robson分類(lèi)法[4]比較了江蘇省省級(jí)救治中心(鼓樓醫(yī)院產(chǎn)科)及市級(jí)救治中心(丹陽(yáng)人民醫(yī)院產(chǎn)科)的產(chǎn)婦人群特征和剖宮產(chǎn)率,探索降低剖宮產(chǎn)率的措施。

    1資料與方法

    1.1研究對(duì)象

    回顧性分析2018年1月1日至2019年1月1日在江蘇省一市級(jí)(丹陽(yáng)人民醫(yī)院,三級(jí)乙等)救治中心和一省級(jí)(南京鼓樓醫(yī)院,三級(jí)甲等)救治中心住院分娩的產(chǎn)婦情況。納入標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)婦孕周≥28周,信息資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)婦孕周<28周,信息不全,有嚴(yán)重出生缺陷、死胎終止妊娠者。

    1.2方法

    1.2.1資料的收集

    查詢二家救治中心電子病歷管理系統(tǒng)及分娩登記本,收集產(chǎn)婦的基本信息,包括年齡、孕周、產(chǎn)次、胎位、胎兒數(shù)目、孕期合并癥及并發(fā)癥、臨產(chǎn)方式、分娩方式及并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)、催產(chǎn)引產(chǎn)指征和結(jié)局等。胎盤(pán)并發(fā)癥包括胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入。

    1.2.2 Robson分類(lèi)法

    依據(jù)5個(gè)基本產(chǎn)科特征,即產(chǎn)次、臨產(chǎn)方式、孕周、胎位及胎兒數(shù)目,將所有產(chǎn)婦歸入10個(gè)組(G1~G10),其中,G2和G4根據(jù)是否引產(chǎn)進(jìn)一步分為a(引產(chǎn)后臨產(chǎn))和b(臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))亞組。G1:初產(chǎn)婦,單胎足月頭位,分娩孕周≥37周,自然臨產(chǎn);G2:?jiǎn)翁ヮ^位初產(chǎn)婦,分娩孕周≥37周(2a引產(chǎn)后臨產(chǎn),2b臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn));G3:?jiǎn)翁ヮ^位經(jīng)產(chǎn)婦,無(wú)剖宮產(chǎn)史,分娩孕周≥37周,自然臨產(chǎn);G4:?jiǎn)翁ヮ^位經(jīng)產(chǎn)婦,無(wú)剖宮產(chǎn)史,分娩孕周≥37周(4a引產(chǎn)后臨產(chǎn),4b臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn));G5:?jiǎn)翁ヮ^位經(jīng)產(chǎn)婦,至少有1次剖宮產(chǎn)史,分娩孕周≥37周,包括自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)者;G6:所有單胎臀位的初產(chǎn)婦,包括自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)者;G7:所有單胎臀位的經(jīng)產(chǎn)婦,包括自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)史者;G8:所有多胎妊娠產(chǎn)婦,包括自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)史者;G9:所有單胎橫位或斜位,包括自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)史者;G10:所有單胎頭位早產(chǎn),分娩孕周<37周,包括自然臨產(chǎn),引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)者[4]。

    1.2.3觀察指標(biāo)

    不同組別人群構(gòu)成和剖宮產(chǎn)率;單胎足月頭位初產(chǎn)婦(G1+G2)的剖宮產(chǎn)率和手術(shù)指征;比較單胎足月頭位初產(chǎn)婦的引產(chǎn)指征和剖宮產(chǎn)指征。

    無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)是指單胎妊娠的母親在無(wú)臨產(chǎn)并發(fā)癥情況下要求的剖宮產(chǎn)[5]。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與率進(jìn)行描述,率的比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1不同級(jí)別救治中心患者的基本特征

    本次共納入10 181例研究對(duì)象,其中市級(jí)救治中心3 074例(30.2%),省級(jí)救治中心7 107例(69.8%)。省級(jí)救治中心產(chǎn)婦的高齡及合并嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)婦比例均顯著高于市級(jí)救治中心(P<0.05),新生兒早產(chǎn)率及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)入住率均高于市級(jí)救治中心(P<0.05),但兩家救治中心的孕產(chǎn)婦死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

    表1 不同級(jí)別救治中心母兒基本特征的比較結(jié)果[n(%)]Table 1 Comparison of basic characteristics of mothers and children in different levels of maternal critical care centers[n(%)]

    2.2產(chǎn)婦構(gòu)成情況

    省級(jí)和市級(jí)救治中心均以單胎足月頭位初產(chǎn)婦(G1+G2)為主,在總?cè)巳褐械恼急染鶠?4.1%;在單胎足月頭位經(jīng)產(chǎn)婦人群中,市級(jí)救治中心既往有剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦(G5組)占比明顯高于省級(jí)救治中心(18.8% vs.11.6%,P<0.01),既往無(wú)剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦(G3+G4)占比為也顯著高于省級(jí)救治中心(18.7% vs.15.5%,P<0.01),見(jiàn)表2。

    2.3剖宮產(chǎn)情況

    省級(jí)和市級(jí)救治中心的總剖宮產(chǎn)率分別為34.7%(2 464/7 107)和60.4%(1 857/3 074),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=581.983,P<0.01);在單胎足月頭位經(jīng)產(chǎn)婦中,因疤痕子宮剖宮產(chǎn)(G5)的省級(jí)和市級(jí)救治中心對(duì)總剖宮產(chǎn)率貢獻(xiàn)值分別為和9.5%和18.7%;在單胎足月頭位初產(chǎn)婦中,擇期剖宮產(chǎn)(G2b)的省級(jí)和市級(jí)救治中心對(duì)總剖宮產(chǎn)率貢獻(xiàn)值分別為5.6%和24.2%,見(jiàn)表2。

    表2 不同級(jí)別救治中心剖宮產(chǎn)率Robson分類(lèi)的比較結(jié)果[n(%)]Table 2 Comparison of Robson classification of cesarean section rate in different levels of maternal critical care centers[n(%)]

    2.4單胎足月頭位初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征情況

    市級(jí)救治中心無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)總占比為39.3%(374/952),在G1、G2a和G2b中無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)占比分別占43.5%、23.2%、41.9%,均顯著高于省級(jí)救治中心的4.3%、2.8%、7.8%(P<0.01);在G2b中省級(jí)救治中心的妊娠期高血壓疾病、其他母體并發(fā)癥及其他胎兒并發(fā)癥指征剖宮產(chǎn)占比分別為16.0%、49.5%、10.0%,均顯著高于市級(jí)救治中心的7.9%、14.2%、4.7%(P<0.01),見(jiàn)表3。

    表3 不同級(jí)別救治中心單胎足月頭位初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征的比較結(jié)果[n(%)]Table 3 Comparison of cesarean section indications in different levels of maternal critical care centers in term singleton cephalic nulliparous women[n(%)]

    2.5單胎足月頭位初產(chǎn)婦引產(chǎn)指征情況

    無(wú)論市級(jí)還是省級(jí)救治中心,胎膜早破都是主要引產(chǎn)指征;市級(jí)救治中心因胎兒因素引產(chǎn)占18.8%,顯著高于省級(jí)救治中心的1.5%(P<0.01);省級(jí)救治中心因妊娠期高血壓疾病引產(chǎn)占12.7%,顯著高于市級(jí)救治中心的4.3%(P<0.01),見(jiàn)表4。

    表4 不同級(jí)別救治中心單胎足月頭位初產(chǎn)婦引產(chǎn)指征的比較結(jié)果[n(%)]Table 4 Comparison of the indications of induction of labor in term singleton cephalic nulliparous women in different levels of maternal critical care centers[n(%)]

    3討論

    本研究顯示,省級(jí)救治中心呈現(xiàn)出高齡、多胎、其他母體并發(fā)癥和早產(chǎn)更多的高危產(chǎn)婦人群特征,體現(xiàn)了當(dāng)前高危孕產(chǎn)婦分級(jí)診療政策引導(dǎo)的現(xiàn)狀。省級(jí)救治中心總的剖宮產(chǎn)率低于市級(jí)救治中心,說(shuō)明規(guī)范的產(chǎn)科管理對(duì)于控制剖宮產(chǎn)率至關(guān)重要。

    國(guó)家生育政策改變已4年余,但單胎足月頭位初產(chǎn)婦仍然是本地區(qū)分娩的主要人群,市級(jí)和省級(jí)救治中心均超過(guò)50%,對(duì)這組人群剖宮產(chǎn)率的管理依然是工作重點(diǎn)。通過(guò)Robson分類(lèi)得出不同級(jí)別救治中心的產(chǎn)婦構(gòu)成比相似,導(dǎo)致高剖宮率的原因卻不盡相同。市級(jí)救治中心的高剖宮產(chǎn)率主要因素為單胎足月頭位孕婦的無(wú)醫(yī)學(xué)指征和疤痕子宮,省級(jí)救治中心主要因素為母兒并發(fā)癥和疤痕子宮,因此需根據(jù)各救治中心的不同原因采取相應(yīng)措施,不斷改進(jìn)產(chǎn)科管理,逐步降低總體剖宮產(chǎn)率。

    3.1無(wú)醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率

    2011年在中國(guó)因無(wú)醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)占總剖宮產(chǎn)的24.6%[6],本地區(qū)為11.3%~16.0%[7]。本研究顯示,市級(jí)救治中心單胎足月頭位初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征中39.5%為無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)。這不僅反應(yīng)了生育文化特征,也反應(yīng)了圍產(chǎn)保健面臨的困境。盡管中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布多項(xiàng)指南促進(jìn)安全陰道分娩[8-9],但部分孕婦及家屬因懼怕陰道分娩過(guò)程及陰道分娩所帶來(lái)的母兒并發(fā)癥,選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠[10]。因此應(yīng)從以下方面改進(jìn):①通過(guò)培訓(xùn)提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)技能;②加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的科普宣教,建立陰道分娩信心,針對(duì)孕婦擔(dān)心的問(wèn)題分別提供相應(yīng)的解決方案;③提高分娩鎮(zhèn)痛率,緩解產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)痛的恐懼;④建立書(shū)面無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的管理流程[10]。

    3.2胎兒宮內(nèi)窘迫的過(guò)度診斷

    判斷是否存在胎兒宮內(nèi)窘迫的方法包括胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心電子監(jiān)護(hù)(cardiotocography,CTG)和B超生物物理評(píng)分,其中CTG的臨床應(yīng)用最廣泛。CTG在預(yù)測(cè)不良圍產(chǎn)兒結(jié)局方面假陽(yáng)性率較高,解讀者間的差異與臨床經(jīng)驗(yàn)積累相關(guān),有時(shí)為了減少不必要的麻煩及糾紛,臨床醫(yī)生容易過(guò)度診斷胎兒宮內(nèi)窘迫而導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率[10]。因此建議通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的臨床培訓(xùn),不斷提高認(rèn)知水平,對(duì)病例進(jìn)行產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)評(píng)審,減少不必要的胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷,從而降低以胎兒宮內(nèi)窘迫為指征的剖宮產(chǎn)。

    面對(duì)高危妊娠占比的增加,省級(jí)救治中心也需要持續(xù)改進(jìn)自身的產(chǎn)科質(zhì)量,對(duì)母兒并發(fā)癥占比高的情況,應(yīng)提高高危妊娠陰道試產(chǎn)率,降低引產(chǎn)失敗率。疤痕子宮陰道分娩存在子宮破裂、嚴(yán)重產(chǎn)后出血、死胎及新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示,既往有剖宮產(chǎn)史的單胎足月頭位經(jīng)產(chǎn)婦(G5組)人群占比高,且81.9%以剖宮產(chǎn)終止妊娠。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),自國(guó)家開(kāi)放二孩政策以來(lái),疤痕子宮患者比例從6.4%上升至10.4%,是導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率的主要因素[11]。既往研究發(fā)現(xiàn),在規(guī)范的產(chǎn)程管理下,疤痕子宮可以安全的經(jīng)陰道試產(chǎn),對(duì)于具備搶救措施的省級(jí)救治中心應(yīng)逐步推廣疤痕子宮陰道試產(chǎn)[12]。因此應(yīng)鼓勵(lì)疤痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)。

    綜上所述,Robson分類(lèi)用于不同級(jí)別救治中心剖宮產(chǎn)率差異性分析可得出其高剖宮產(chǎn)率的因素,根據(jù)各自原因采取相應(yīng)措施,能起到降低剖宮產(chǎn)率的作用。

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