SAA、sTREM-1與膿毒癥患兒APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性研究

列映球，左云龍，李鑫陽(yáng)，廖傳勝

(1.廣州市番禺區(qū)婦幼保健院兒科PICU，廣東 廣州 511400；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒科PICU，廣東 廣州 511000)

膿毒癥是兒科常見(jiàn)的危重疾病，對(duì)兒童生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。每年全球有近5百萬(wàn)5歲以下的兒童因膿毒癥而死亡，占5歲以下兒童死亡總數(shù)的20%[2]。目前診斷膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn)是血培養(yǎng)，但血培養(yǎng)在患兒感染性疾病的診斷中不具有優(yōu)勢(shì)，存在周期長(zhǎng)、假陰性率高等不足[3]。早期診斷患兒膿毒癥、評(píng)估患兒病情并采取相應(yīng)處理措施是兒科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)，目前臨床上主要采用C反應(yīng)蛋白(C reactive proteins，CRP)評(píng)估膿毒癥，具有敏感性較高、評(píng)估速度快、成本低等優(yōu)點(diǎn)，但隨著病情的進(jìn)展其評(píng)估價(jià)值可能下降[4]。血清淀粉酶樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)是由人體肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種急性時(shí)相蛋白，在各種感染性疾病的診斷及評(píng)估中應(yīng)用廣泛；可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(soluble triggering receptor expresses on myeloid cells-1，sTREM-1)被證實(shí)在機(jī)體炎性反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有重要作用[5]，目前在膿毒癥患者的診斷及預(yù)后評(píng)估中被證實(shí)具有一定價(jià)值。本研究通過(guò)檢測(cè)膿毒癥患兒血清SAA、sTREM-1的表達(dá)水平，分析其與膿毒癥患兒急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health Ⅱ，APACHE Ⅱ)評(píng)分的關(guān)系，探討其在膿毒癥患兒預(yù)后評(píng)估及診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

采用前瞻性研究，將2018年8月至2020年8月在番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院及廣州婦女兒童醫(yī)療中心兒童重癥監(jiān)護(hù)室治療的膿毒癥患兒85例作為研究組，年齡6個(gè)月～12歲，平均(3.5±1.7)歲；男40例，女45例；48例為呼吸系統(tǒng)感染，26例為神經(jīng)系統(tǒng)感染，4例為泌尿系統(tǒng)感染，7例感染部位不明確；APACHE Ⅱ評(píng)分(19.2±2.5)分，按照APACHE Ⅱ評(píng)分再進(jìn)行分組，低危組(n=28，APACHE Ⅱ評(píng)分<10分)、中危組(n=34，APACHE Ⅱ評(píng)分10～20分)、高危組(n=23，APACHE Ⅱ評(píng)分>20分)。另選取同期入院的50例感染非膿毒癥患兒為對(duì)照組，年齡6個(gè)月～12歲，平均(3.3±1.5)歲；男24例，女26例；27例為呼吸系統(tǒng)感染，16例為神經(jīng)系統(tǒng)感染，4例為泌尿系統(tǒng)感染，3例感染部位不明確；APACHE Ⅱ評(píng)分(18.6±1.7)分。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得所有研究對(duì)象監(jiān)護(hù)人的知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照文獻(xiàn)關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②參照《諸福棠實(shí)用兒科醫(yī)學(xué)》中關(guān)于感染性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③入組前未服用任何藥物或接受其他治療措施；④發(fā)病至入院時(shí)間<48h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全；②合并先天性心血管畸形、先天性免疫缺陷疾病、先天性心臟病的患兒；③臨床資料不全或中途退出研究的患兒。

1.2方法

所有患兒入院時(shí)抽取3mL外周靜脈血，應(yīng)用低速離心機(jī)，以離心速度3 000r/min，半徑13.5cm，進(jìn)行10min離心，取上清液待測(cè)。血清SAA、sTREM-1水平的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購(gòu)自山東麥田生物技術(shù)有限公司。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組一般資料的比較

兩組患兒性別、年齡、體溫、體質(zhì)量、原發(fā)感染部位、基礎(chǔ)疾病、APACHE Ⅱ評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2兩組患兒血清SAA、sTREM-1水平的比較

研究組患兒血清SAA、sTREM-1水平顯著高于對(duì)照組(t值分別為123.600、24.693，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料的比較Table 1 Comparison of two sets of general

表2 兩組患兒血清SAA、sTREM-1水平的比較Table 2 Comparison of serum SAA and sTREM-1 levels between the two

2.3不同危重程度膿毒癥患兒血清SAA、sTREM-1水平的比較

不同危重程度膿毒癥患兒血清SAA、sTREM-1水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為32.428、28.571，P<0.01)，中危組和高危組患兒血清SAA、sTREM-1水平均顯著高于低危組(SAA：t值分別為7.979、8.559；sTREM-1：t值分別為10.132、22.233，P<0.05)，高危組SAA、sTREM-1水平顯著高于中危組(t值分別為3.863、13.544，P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4血清SAA、sTREM-1水平與APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性

血清SAA、sTREM-1水平均與APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r分別為0.748、0.772，P<0.05)。

表3 不同危重程度膿毒癥患兒血清SAA、 sTREM-1水平的比較Table 3 Comparison of serum SAA and sTREM-1 levels in children with different critical

2.5血清SAA、sTREM-1對(duì)患兒膿毒癥的診斷價(jià)值

以靈敏度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)，構(gòu)建血清SAA、sTREM-1水平單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)診斷患兒膿毒癥的ROC曲線，結(jié)果顯示聯(lián)合檢測(cè)診斷患兒膿毒癥的AUC最大，聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度及特異度均高于單一指標(biāo)檢測(cè)，見(jiàn)表4、圖1。

表4 血清SAA、sTREM-1對(duì)患兒膿毒癥的診斷價(jià)值Table 4 Diagnostic value of serum SAA and sTREM-1 in children with sepsis

圖1 三種方法診斷小兒膿毒癥的ROC曲線

3討論

3.1早期診斷及評(píng)估患兒膿毒癥的意義

膿毒癥是一種感染所致的機(jī)體炎性反應(yīng)，以細(xì)菌感染為主，早期診斷及評(píng)估對(duì)于指導(dǎo)治療具有重要意義，也是一直以來(lái)兒科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。膿毒癥發(fā)病初期，患兒臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但只要炎癥級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)被激發(fā)，其病情將急轉(zhuǎn)直下，一旦耽誤治療時(shí)機(jī)，病死率甚高[8]。目前診斷及評(píng)估膿毒癥患兒的常用指標(biāo)有CRP、降鈣素原(procalcitonin，PCT)[9]，但有研究指出在早產(chǎn)兒早期感染時(shí)二者水平未見(jiàn)異常[10]，因此目前醫(yī)務(wù)工作者正在積極尋找能夠早期診斷及評(píng)估患兒膿毒癥的其他生化指標(biāo)。

3.2 SAA、sTREM-1與APACHE Ⅱ評(píng)分的關(guān)系

APACHE Ⅱ評(píng)分是評(píng)價(jià)危重癥患者的常用評(píng)分系統(tǒng)，Yeilba等[11]檢測(cè)了186例膿毒癥患者血清CRP表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ評(píng)分與CRP呈正相關(guān)。Khoury等[12]探討了SAA、PCT及CRP評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的價(jià)值，結(jié)果顯示病死患者血清CRP、SAA、PCT的表達(dá)水平與未病死患者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外該研究指出SAA較CRP而言更有助于評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度。APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膿毒癥的評(píng)估、治療預(yù)后的判斷方面均有一定價(jià)值，但不足之處在于無(wú)法對(duì)迅速發(fā)展的病情進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)。

TREM-1特異性表達(dá)于單核-巨噬細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞表面，而sTREM-1是TREM-1的可溶性形式，在機(jī)體暴露于傳染性疾病時(shí)，其表達(dá)水平會(huì)明顯上調(diào)[13]。近年來(lái)多項(xiàng)研究比較了sTREM-1與PCT、CRP在膿毒癥診斷中的價(jià)值[14-15]，且證實(shí)前者較后兩者診斷準(zhǔn)確性更高。但部分研究指出sTREM-1在評(píng)估感染性休克患者的預(yù)后方面較PCT的臨床價(jià)值更低[16]。本研究結(jié)果顯示，研究組的sTREM-1表達(dá)水平顯著高于對(duì)照組；此外隨著病情危重程度的增加，sTREM-1表達(dá)水平逐漸增加，sTREM-1與APACHE Ⅱ評(píng)分呈相關(guān)，提示檢測(cè)sTREM-1能夠一定程度上鑒別一般感染性疾病與膿毒癥，同時(shí)對(duì)患兒膿毒癥的預(yù)后具有一定價(jià)值。

SAA是一種由肝臟合成的載脂蛋白，研究顯示在機(jī)體出現(xiàn)早期炎癥反應(yīng)時(shí)其表達(dá)水平即可出現(xiàn)明顯升高，與CRP相比，SAA在機(jī)體感染12～24h后才可檢測(cè)到明顯的水平升高。潘克女等[17]檢測(cè)了871例感染性疾病患者血清CRP與SAA的表達(dá)水平，指出在感染性疾病中血清SAA的變化趨勢(shì)與CRP基本一致，但前者較后者更加敏感。本研究結(jié)果顯示，研究組的SAA表達(dá)水平顯著高于對(duì)照組，隨著病情嚴(yán)重程度的增加SAA表達(dá)水平逐漸增加，二者呈正相關(guān)，提示檢測(cè)膿毒癥患者的血清SAA水平對(duì)于評(píng)估預(yù)后具有一定價(jià)值。本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清SAA、sTREM-1水平檢測(cè)診斷患兒膿毒癥具有一定價(jià)值(AUC均>0.7)，二者聯(lián)合檢測(cè)較單一檢測(cè)診斷患兒膿毒癥價(jià)值更高(AUC最大)，提示聯(lián)合指標(biāo)檢測(cè)是對(duì)單一指標(biāo)檢測(cè)診斷效能的一種有效補(bǔ)充。

3.3小結(jié)

本研究尚存在不足，如樣本量過(guò)小且為單中心隨機(jī)對(duì)照研究，所選受試者代表性與大樣本多中心研究存在一定差距，更進(jìn)一步的結(jié)論有待今后大樣本的多中心研究開(kāi)展?？傊覀兂醪桨l(fā)現(xiàn)膿毒癥患兒血清SAA、sTREM-1水平與APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)，二者可作為診斷、評(píng)估患兒膿毒癥的指標(biāo)。建議在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中常聯(lián)合檢測(cè)多項(xiàng)指標(biāo)或聯(lián)合多種方式評(píng)估一種疾病，以增加診斷的準(zhǔn)確性，但同時(shí)也帶來(lái)了過(guò)度診斷等問(wèn)題，因此在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中醫(yī)師需要根據(jù)患兒具體情況做決定。