影響部分發(fā)作性癲癇患兒智力發(fā)育因素的分析

朱書(shū)瑤，江南靜，龐 英，羅澤民，陳 艾

(四川省婦幼保健院 四川省婦女兒童醫(yī)院小兒內(nèi)科，四川 成都 600031)

癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電而致短暫大腦神經(jīng)功能障礙的慢性疾病，目前臨床上主要根據(jù)發(fā)作類型將癲癇分為局灶性起源、全面性起源、起源不明，局灶性起源又有運(yùn)動(dòng)性癥狀起病、非運(yùn)動(dòng)性癥狀起病之分[1-2]。近年來(lái)關(guān)于癲癇對(duì)患兒智力發(fā)育的影響逐漸受到重視。但不同的發(fā)作類型對(duì)于智力發(fā)育有較大的差異，全面發(fā)作尤其是全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作癲癇已被證實(shí)可對(duì)患兒的智力造成嚴(yán)重的影響，而部分發(fā)作性癲癇對(duì)患兒智力發(fā)育的影響尚存在一定的爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為部分發(fā)作性癲癇對(duì)患兒的智力發(fā)育無(wú)明顯影響；另有研究認(rèn)為部分發(fā)作性癲癇累及顳葉、額葉等與智力相關(guān)的大腦或大腦皮質(zhì)下區(qū)域時(shí)，可對(duì)患兒的智力造成影響[3-5]。本研究綜合分析了不同因素對(duì)部分發(fā)作性癲癇患兒智力發(fā)育的影響，以期為此類患兒的臨床治療提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年6月至2020年5月在四川省婦幼保健院 四川省婦女兒童醫(yī)院接受治療的部分發(fā)作性癲癇患兒226例資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南：癲癇病分冊(cè)》[6]中部分發(fā)作性癲癇的相關(guān)診斷；②年齡在4～14歲；③診斷為藥物難治性癲癇，需至少服用1年以上藥物治療；④本研究擬分析的相關(guān)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肌力、肌張力、特殊面容神經(jīng)系統(tǒng)查體異常者；②合并有其他可影響智力的疾病者；③精神疾病者。

1.2方法

1.2.1相關(guān)因素的選擇

本研究影響因素的選擇主要基于以下4個(gè)方面的考慮：文獻(xiàn)報(bào)道中的因素；臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的疑似影響因素；事先假設(shè)但尚未證實(shí)的因素；各指標(biāo)間獨(dú)立或具有一定關(guān)聯(lián)性，但無(wú)直接因果關(guān)系的因素。基于上述考慮，本研究收集患兒以下幾方面的因素，①患兒自身因素：性別、居住地、出生孕周、分娩方式、0～6個(gè)月喂養(yǎng)方式、母親文化程度、父親文化程度、家庭月均收入；②疾病相關(guān)因素：首發(fā)年齡、病程、癲癇家族史、發(fā)作頻率、發(fā)作類型、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查結(jié)果、腦電圖檢查異常放電部位、顳葉損害情況(人體負(fù)責(zé)語(yǔ)言、記憶儲(chǔ)存中樞)、用藥種類。癲癇家族史指3代以內(nèi)直系血親有癲癇患者。

1.2.2分組情況

采用《中國(guó)-韋氏學(xué)齡前和學(xué)齡初期智力量表》[7]對(duì)患兒進(jìn)行智商(IQ)的測(cè)定，該表適用于4～16歲人群的智力評(píng)估，根據(jù)測(cè)定結(jié)果將患兒分為兩組，IQ≥80為智力正常組(118例)，IQ<80為智力異常組(108例)，比較兩組患兒上述各因素，并采用多因素Logistic回歸分析判斷各因素綜合作用對(duì)部分發(fā)作性癲癇患兒智力發(fā)育的影響。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組部分發(fā)作性癲癇患兒的一般情況

本研究納入226例部分發(fā)作性癲癇患兒，年齡為4～14歲，首發(fā)年齡為2個(gè)月～9歲，嬰兒期發(fā)病16例；病程為1～8年；發(fā)作頻率為1～5次/月；抗癲癇藥物使用1～3種；IQ為62～106，平均IQ為(86.13±12.06)；智力正常組占52.21%(118/226)，智力異常組47.79%(108/226)。

2.2兩組部分發(fā)作性癲癇患兒智力發(fā)育的單因素分析

單因素分析顯示：兩組患兒的母親文化程度、首發(fā)年齡、病程、發(fā)作頻率、MRI檢查結(jié)果、顳葉損害情況、抗癲癇藥物使用種類差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組部分發(fā)作性癲癇患兒智力發(fā)育的單因素分析結(jié)果Table 1 The results of univariate analysis of intelligence development in two groups of children with partial-onset

2.3兩組部分發(fā)作性癲癇患兒智力發(fā)育的多因素分析

將單因素分析中具有顯著性差異的因素納入為可能的影響因素，按表2進(jìn)行賦值后，以似然比法篩選變量行多因素Logistic回歸分析顯示：母親文化程度大專及以上、首發(fā)年齡較大均為部分發(fā)作性癲癇患兒智力發(fā)育的保護(hù)因素，而病程較長(zhǎng)、發(fā)作頻率增加、MRI檢查結(jié)果異常、顳葉損害、抗癲癇藥物使用種類增加均為部分發(fā)作性癲癇患兒智力發(fā)育的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 各因素賦值情況Table 2 Assignment of each factor

表3 兩組部分發(fā)作性癲癇患兒智力發(fā)育的多因素分析結(jié)果Table 3 The results of multivariate analysis of intelligence development in two groups of children with partial-onset epilepsy

3討論

3.1部分發(fā)作性癲癇患兒智力發(fā)育情況

癲癇是臨床上常見(jiàn)的以大腦異常放電所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為表現(xiàn)的綜合征，該病可見(jiàn)于任何年齡段人群，兒童中較為常見(jiàn)。因兒童部分發(fā)作性癲癇癥狀不典型，同時(shí)其表達(dá)能力有限，對(duì)于部分泛化而全面發(fā)作及原發(fā)全面發(fā)作性癲癇的鑒別難度較大[8-9]。因此，目前關(guān)于部分發(fā)作性癲癇患兒智力影響因素方面的報(bào)道不多。近年來(lái)，隨著MRI、24h動(dòng)態(tài)腦電圖的應(yīng)用使兒童癲癇發(fā)作類型的鑒別準(zhǔn)確率明顯升高。本研究顯示，部分發(fā)作性患兒中智力異常發(fā)生率較高，與相關(guān)研究[10]結(jié)果一致，其可能是癲癇反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)作引起患兒機(jī)體出現(xiàn)缺氧、酸中毒和神經(jīng)遞質(zhì)過(guò)度興奮而致神經(jīng)元代謝及結(jié)構(gòu)異常，進(jìn)而影響患兒的智力發(fā)育[11]。另外，癲癇發(fā)作時(shí)的異常放電可對(duì)生長(zhǎng)周期樹(shù)突及突觸的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)造成強(qiáng)烈刺激，而影響患兒的大腦發(fā)育[12]。

3.2母親文化程度對(duì)部分發(fā)作性癲癇患兒智力發(fā)育的影響

母親文化程度更高的患兒智力發(fā)育異常率更低，可能與文化程度較高的父母掌握的知識(shí)較為豐富、獲取部分發(fā)作性癲癇的相關(guān)知識(shí)途徑更多，以及對(duì)該類疾病患兒智力發(fā)育重視程度更高有關(guān)。國(guó)內(nèi)受傳統(tǒng)文化的影響，普遍受男主外、女主內(nèi)思想的影響，母親主要負(fù)責(zé)照顧兒童的起居飲食，因而母親文化程度對(duì)患兒智力影響作用更明顯。母親文化程度更高者對(duì)部分發(fā)作性癲癇患兒的治療依從性及日常保健意識(shí)更強(qiáng)，其為兒童提供優(yōu)良的成長(zhǎng)環(huán)境以盡可能地減少疾病對(duì)患兒智力的影響[13]。

3.3首發(fā)年齡和病程及發(fā)作頻率對(duì)部分發(fā)作性癲癇患兒智力發(fā)育的影響

本研究顯示，智力異常組首發(fā)年齡低于智力正常組，可能與年齡較小的兒童大腦機(jī)能尚未發(fā)育完善有關(guān)。癲癇發(fā)作時(shí)可使神經(jīng)細(xì)胞異常放電，并出現(xiàn)氧及葡萄糖的代謝異常，從而對(duì)患兒神經(jīng)細(xì)胞造成損傷，進(jìn)而誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)生理及結(jié)構(gòu)上的改變，對(duì)患兒的智力發(fā)育造成影響[14-15]。癲癇發(fā)作頻率增高，其所引起的腦細(xì)胞異常放電次數(shù)增加，并使腦代謝率上升，腦血流量、耗氧量及葡萄糖的消耗量均明顯升高，若得不到控制，可引起腦供氧不足及葡萄糖耗竭，嚴(yán)重者可導(dǎo)致永久性的腦損傷，且癲癇發(fā)作頻率越高、病程越長(zhǎng)的患兒腦損傷程度越嚴(yán)重，甚至可引起大腦皮層片狀壞死等永久性腦損傷，對(duì)患兒的智力造成嚴(yán)重的影響[16]。

3.4 MRI檢查結(jié)果異常對(duì)部分發(fā)作性癲癇患兒智力發(fā)育的影響

MRI等頭顱影像學(xué)檢查為癲癇患兒顱內(nèi)器質(zhì)性病變的主要診斷方式。本研究顯示，智力異常組的MRI檢查結(jié)果發(fā)生率顯著高于智力正常組，與相關(guān)研究[17]結(jié)果相一致。對(duì)于MRI檢查結(jié)果，無(wú)論是先天發(fā)育還是后天繼發(fā)性的異常均可導(dǎo)致腦組織及神經(jīng)系統(tǒng)的改變，增加神經(jīng)細(xì)胞永久性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患兒的智力造成影響。因此，對(duì)部分發(fā)作性癲癇患兒行影像學(xué)檢查是預(yù)后判斷及臨床上是否需采取更積極的治療措施的重要參考依據(jù)，嚴(yán)格掌握患兒頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果的改變情況，必要時(shí)使用重癥技術(shù)支持有助于改善患兒的智力。

3.5顳葉異常對(duì)部分發(fā)作性癲癇患兒智力發(fā)育的影響

腫瘤、局灶性皮層發(fā)育異常、血管或缺血性病變等可導(dǎo)致杏仁核及海馬等顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)改變，其是部分發(fā)作性癲癇的重要病因。本研究顯示，智力異常組部分發(fā)作性癲癇患兒的顳葉損害發(fā)生率顯著高于智力正常組，可能與人體負(fù)責(zé)語(yǔ)言、記憶儲(chǔ)存等的中樞位于顳葉有關(guān)。當(dāng)顳葉部位受損時(shí)可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)語(yǔ)言、記憶儲(chǔ)存等障礙，出現(xiàn)命名困難等智力損傷的表現(xiàn)[18]。另外，顳葉的Wernick氏區(qū)對(duì)詞匯的儲(chǔ)存也有重要作用，此部位出現(xiàn)損傷能引起不可逆性的詞匯理解及命名的障礙[19]。

另外，抗癲癇藥物的使用對(duì)部分發(fā)作性癲癇患兒的智力發(fā)育同樣具有重要的影響?？拱d癇藥物可通過(guò)降低神經(jīng)元興奮、增強(qiáng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用減少發(fā)作次數(shù)，減少患兒的智力損傷，但癲癇患兒需長(zhǎng)期服藥，甚至是終身用藥，3種及以上藥物聯(lián)合使用可增加患兒智力損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是使用苯巴比妥、苯妥英鈉等傳統(tǒng)的抗癲癇藥物的患兒，其智力損傷尤為明顯[20]。另外抗癲癇藥物濃度過(guò)高也可能是引起患兒智力損傷的一個(gè)重要原因。

綜上所述，部分發(fā)作性癲癇患兒智力發(fā)育異常率較高，其主要受母親文化程度、首發(fā)年齡、病程、發(fā)作頻率、MRI檢查結(jié)果、顳葉損害、抗癲癇藥物使用種類的影響，臨床上應(yīng)關(guān)注這些因素并進(jìn)一步研究其可能的內(nèi)在聯(lián)系。