個體精細(xì)化管理在腰大池引流病人中的應(yīng)用

李銀花，馬 青

1.朔州市朔城區(qū)人民醫(yī)院，山西 037200；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

隨著腰大池引流管在神經(jīng)外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用及其適應(yīng)證被不斷拓寬，腰大池引流所帶來的問題也逐漸凸顯，其中，過度引流已成為較突出問題之一。腰大池過度引流是指在腰大池引流過程中因腦脊液引流過多，導(dǎo)致的以頭痛、意識狀態(tài)改變、顱神經(jīng)麻痹為特征的一系列臨床癥候群。腰大池過度引流的具體臨床表現(xiàn)各異，包括頭痛、煩躁、意識水平下降、顱神經(jīng)麻痹甚至昏迷、死亡。我國《神經(jīng)外科腦脊液外引流專家共識（2018 版）》指出，腦室外引流與腰大池引流是神經(jīng)外科重癥病房常用的有創(chuàng)技術(shù)，但如應(yīng)用欠規(guī)范，其可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。目前，我國腦室外引流和腰大池引流相關(guān)操作、并發(fā)癥及防治措施研究數(shù)據(jù)和指南多來自國外，部分內(nèi)容并不完全適用于我國，尤其是神經(jīng)外科重癥醫(yī)生所遵照和使用的神經(jīng)外科引流相關(guān)技術(shù)的共識或指南尚未形成，有必要進(jìn)一步研究以獲得適合我國國情的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和出臺適合我國國情的腦室外引流、腰大池引流相關(guān)共識或規(guī)范[2]。本研究通過探討腰大池引流的個體精細(xì)化管理實(shí)施效果，旨在對引流管進(jìn)行精細(xì)管理、預(yù)防過度引流發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2019 年1 月在我科就診且留置腰大池引流管的52 例病人作為對照組，選取2019 年2 月—2019 年10 月在我科就診且留置腰大池引流管的56 例病人作為試驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 歲以上；②腰大池引流管置管成功；③有完整的腰大池引流管置管引流記錄（有明確醫(yī)囑、病程或護(hù)理記錄）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外院帶入腰大池引流管并且無重新置管記錄；②留置腰大池引流管引流腦脊液期間死亡或自動出院（無法判斷腰大池置管結(jié)束時間）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 應(yīng)用常規(guī)方法進(jìn)行引流護(hù)理。①嚴(yán)密觀察病人瞳孔、意識狀態(tài)、生命體征。②密切觀察引流量、顏色和性狀，嚴(yán)格控制引流速度，引流量超過500 mL/d 則抬高引流袋。③保持引流通暢。

1.2.2 試驗組 應(yīng)用個體精細(xì)化管理進(jìn)行引流護(hù)理。①醫(yī)護(hù)聯(lián)合建立科級質(zhì)控制度，實(shí)施垂直管理，成立引流管個體精細(xì)化管理小組。②個體精細(xì)化管理小組每日晨對留置腰大池引流管的病人進(jìn)行查房，根據(jù)病情、留置目的確定引流速度和引流管高度。③個體精細(xì)化管理小組成員對新置管病人進(jìn)行會診，建立引流管培訓(xùn)打卡答疑群。④個體精細(xì)化管理小組負(fù)責(zé)制定科室引流管管理流程、培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員及組織案例情景再現(xiàn)、根因分析、文獻(xiàn)查新等經(jīng)驗交流活動。⑤護(hù)士將每小時測得的病人顱內(nèi)壓值和引流量與目標(biāo)值比較，及時調(diào)整引流高度。⑥病人吸痰時、體位變動時、轉(zhuǎn)運(yùn)時護(hù)士需嚴(yán)格按引流管護(hù)理操作流程規(guī)范夾閉引流管，防止因吸痰、床頭抬高、病人外出檢查導(dǎo)致腦脊液引流過度。

1.3 評價指標(biāo) 比較兩組病人腰大池引流管留置期間操作時引流管夾閉率、引流管相關(guān)不良事件（感染、引流不足、堵管、意外脫管）發(fā)生率及腦脊液過度引流發(fā)生率。腦脊液過度引流判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①CT 可見腦室系統(tǒng)極度縮小，腦池塌陷，腦組織腫脹，硬膜下積液和腦組織向健側(cè)移位。②實(shí)驗性夾閉腰大池引流管，病人狀態(tài)和影像學(xué)表現(xiàn)均好轉(zhuǎn)。③顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示長時間引流后顱內(nèi)壓升高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組引流管夾閉率比較（見表2）

表2 兩組引流管夾閉率比較

2.2 兩組引流管相關(guān)不良事件發(fā)生率比較（見表3）

表3 兩組引流管相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.3 兩組腦脊液過度引流發(fā)生率比較 試驗組出現(xiàn)頭痛2 例，對照組出現(xiàn)頭痛3 例、意識水平下降2 例、顱神經(jīng)麻痹2 例，經(jīng)醫(yī)生綜合判斷為過度引流。兩組腦脊液過度引流發(fā)生情況比較結(jié)果見表4。

表4 兩組腦脊液過度引流發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

留置腰大池引流的關(guān)鍵之處在于控制引流速度，可通過兩種方式控制腦脊液引流速度，一是壓力控制，二是流量控制。壓力控制一般是將引流裝置放在固定高度，如將引流袋放置于距外耳道10 cm 左右處，在腦脊液增多、顱內(nèi)壓超過特定壓力時即可自動引流，這也是目前臨床公認(rèn)并應(yīng)用較廣的方法。而流量控制是通過隨時調(diào)節(jié)引流袋高度控制腦脊液引流量[3-4]。在臨床上護(hù)士多憑借臨床經(jīng)驗調(diào)整引流袋高度，缺乏科學(xué)依據(jù)。臨床工作需要針對不同病人提供全面、個體化、精細(xì)化的護(hù)理，采取有效方式固定引流管，規(guī)范護(hù)理操作程序，降低并發(fā)癥發(fā)生率，確保醫(yī)療質(zhì)量，縮短病人住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用，使病人早日康復(fù)[5-6]。

3.1 個體精細(xì)化管理模式的實(shí)施有利于提高引流管夾閉率 本研究中，個體精細(xì)化管理小組對科室引流管現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吸痰、翻身拍背、抬高床頭、做檢查夾閉引流管均會影響腰大池引流量，小組利用二八原則確定留置引流管病人吸痰、體位變動、轉(zhuǎn)運(yùn)操作頻繁是影響過度引流的主要因素，因此針對這些操作制定了相關(guān)管理流程，規(guī)范了夾閉引流管操作，并通過在床頭懸掛提醒標(biāo)識，床尾安裝搖床報警裝置，使護(hù)士在工作中實(shí)際夾閉引流管率明顯提高。

3.2 個體精細(xì)化管理模式的實(shí)施有利于降低不良事件發(fā)生率 本研究中，個體精細(xì)化管理內(nèi)容是根據(jù)病人手術(shù)時間、手術(shù)目的及顱內(nèi)壓值、腰大池引流量及引流速度實(shí)際情況制定，管理小組通過對留置引流管病人進(jìn)行查房，制定引流計劃，護(hù)士根據(jù)當(dāng)日引流計劃實(shí)時進(jìn)行引流量監(jiān)測，有利于發(fā)現(xiàn)引流管堵管、感染、拔管、引流量不足等問題。

3.3 個體精細(xì)化管理模式的實(shí)施有利于降低過度引流發(fā)生率 不規(guī)范地進(jìn)行腰大池引流可導(dǎo)致病人顱內(nèi)出血、過度引流、顱內(nèi)感染及穿刺部位感染、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響病人預(yù)后、生活質(zhì)量及對護(hù)理的滿意度[7]。引流缺乏監(jiān)測，引流速度和引流量控制不當(dāng)可誘發(fā)腦疝[8]。本研究中個體精細(xì)化管理模式下護(hù)士會將每小時測得的病人顱內(nèi)壓值和引流量與目標(biāo)值比較，隨時調(diào)整引流高度，會嚴(yán)格按引流管護(hù)理操作流程規(guī)范夾閉引流管，防止腦脊液引流過多，結(jié)果顯示，試驗組和對照組在降低腰大池引流過度引流發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。該研究與王麗等[7]對顱內(nèi)動脈瘤破裂栓塞術(shù)后持續(xù)腰大池引流病人實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，以及吳紅彥等[9]對創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血腰大池持續(xù)引流病人實(shí)施系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)結(jié)果具有一致性。

4 小結(jié)

目前，我國尚未檢索獲得腰大池引流指南，因此，加大研究力度針對個體制定科學(xué)的精細(xì)化管理策略十分必要?？茖W(xué)的護(hù)理管理可以促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，提高病人術(shù)后康復(fù)效果及生活質(zhì)量[10-11]。本研究顯示，對留置腰大池引流管的病人施行個體精細(xì)化護(hù)理管理，可提高引流管夾閉率，降低引流管留置期間不良事件發(fā)生率及過度引流發(fā)生率。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，今后需進(jìn)一步加大樣本量以驗證結(jié)果可靠性。