MSCT 在自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層診斷中的應(yīng)用

黎艷 李玉民 劉向華 黃志明

自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD）是指原發(fā)于腸系膜上動(dòng)脈且不合并主動(dòng)脈夾層的動(dòng)脈夾層病變，為最常見(jiàn)的內(nèi)臟動(dòng)脈夾層，在外周動(dòng)脈中的發(fā)生率僅次于頸內(nèi)動(dòng)脈。SISMAD 臨床少見(jiàn)，且癥狀無(wú)特異性，因此容易誤診[1]。由于其可能造成腸缺血、腸壞死或夾層動(dòng)脈瘤破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床及放射科醫(yī)生的足夠重視。近年來(lái)，SISMAD 的相關(guān)報(bào)道較多，但均以關(guān)注CTA 表現(xiàn)為主，對(duì)CT 平掃征象的描述較少。且分型多參考Sakamoto 分型或Yun 分型，對(duì)病變管腔的長(zhǎng)度及狹窄程度的評(píng)價(jià)不足[2-3]。本文回顧性分析21 例SISMAD病人的影像表現(xiàn)及臨床資料，并根據(jù)Yoo[4]分型法對(duì)CTA 表現(xiàn)進(jìn)行分型，探討多層螺旋CT 平掃及CTA檢查在SISMAD 的診斷與評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2016 年1 月—2020年5 月于廣東省河源市人民醫(yī)院診治的SISMAD病人臨床及CT 平掃、CTA 影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病后 2 h～10 d 行 CT 和 CTA 檢查；②CTA 診斷為SISMAD；③經(jīng)臨床治療并隨訪復(fù)查表明病情好轉(zhuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并主動(dòng)脈夾層者；②同時(shí)發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟動(dòng)脈夾層者；③既往有主動(dòng)脈夾層病史者。共21 例病人被納入研究，其中男18 例，女3 例；年齡40～72 歲，中位年齡51 歲。全部病人均有腹痛表現(xiàn)，伴或不伴惡心嘔吐，13 例為突發(fā)劇烈腹痛，經(jīng)灌腸、解痙等保守治療后疼痛無(wú)緩解。6 例病人有明確高血壓病史，1 例病人有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史。

1.2 檢查方法 采用GE Optima CT660 64 排螺旋CT 設(shè)備進(jìn)行檢查，病人仰臥位，頭先進(jìn)。先行常規(guī)CT平掃，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合。管電壓120 kV，管電流 200 mA，矩陣 512×512，準(zhǔn)直 0.625 mm×64，螺距0.531，重建層厚1.25 mm，層間距1.25 mm。CTA 掃描使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑碘海醇（含碘350 mg/mL），注射劑量1.0～1.5 mL/kg 體質(zhì)量，流率3～4 mL/s。注射對(duì)比劑后采用主動(dòng)脈監(jiān)測(cè)智能觸發(fā)進(jìn)行動(dòng)脈期掃描，掃描范圍及參數(shù)與平掃相同，窗寬320 HU，窗位40 HU。

1.3 影像處理與分析 在GE AW 4.6 工作站進(jìn)行影像數(shù)據(jù)處理。采用容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP）等方法對(duì)病變血管進(jìn)行重組。由2 名高年資CT 影像診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片，對(duì)CT 平掃及CTA 影像表現(xiàn)進(jìn)行分析，包括腸系膜上動(dòng)脈管徑、密度、鄰近結(jié)構(gòu)，CTA上腸系膜上動(dòng)脈的管腔狀態(tài)，以及病變類型，有分歧時(shí)協(xié)商解決。分型采用2018 年Yoo 等[4]提出的方法（圖1）：Ⅰ型，假腔有入口和出口，血流通暢；Ⅱ型，假腔有入口無(wú)出口；Ⅲ型，假腔完全或部分血栓形成；Ⅳ型，假腔形成血栓，伴有潰瘍狀突起。每種類型均設(shè)有1 個(gè)亞型，即伴有長(zhǎng)段的夾層（指夾層累及遠(yuǎn)端分支）和/或有意義的真腔狹窄（指真腔狹窄率＞80%）。

圖1 SISMAD 的Yoo 分型示意圖

2 結(jié)果

2.1 影像表現(xiàn)

2.1.1 CT 平掃主要表現(xiàn) 21 例中有20 例（95%）腸系膜上動(dòng)脈管腔內(nèi)密度較同層面腹主動(dòng)脈管腔密度增高，19 例（90.5%）伴有管徑增粗，直徑＞10 mm，15 例（71.4%）伴有周圍脂肪密度增高，僅 1 例（4.8%）出現(xiàn)腸壁增厚及腸腔積液。

2.1.2 CTA 表現(xiàn) 根據(jù)Yoo 分型標(biāo)準(zhǔn)，21 例中可見(jiàn)Ⅰ型 3 例（均為Ⅰ-S 亞型）（圖 2），Ⅱ型 6 例（包括Ⅱ-S 亞型 3 例）（圖 3），Ⅲ型 5 例（包括Ⅲ-S 亞型 1例）（圖 4），Ⅳ型 7 例（包括Ⅳ-S 亞型 2 例）（圖 5、6）。11 例顯示真假兩腔，10 例假腔內(nèi)為血栓充填，1 例假腔瘤樣擴(kuò)張；7 例可見(jiàn)潰瘍，9 例真腔狹窄率＞80%，6 例累及分支血管。1 例受累空腸動(dòng)脈供血腸管管壁增厚并呈高灌注表現(xiàn)。

圖2 SISMAD 病人男，51 歲，Yoo Ⅰ型。A 圖為 CT 平掃，BD 圖為CTA 影像。A 圖，腸系膜上動(dòng)脈管徑增粗，管腔密度增高、血管周圍脂肪密度增高。B 圖，腸系膜上動(dòng)脈管腔內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)膜瓣，呈真假兩腔。C 圖，矢狀面MPR 影像上可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈呈雙腔改變，假腔位于腹側(cè)，假腔通暢，真腔狹窄。D圖，VR 影像上可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈呈雙腔改變。

圖3 SISMAD 病人女，45 歲，Yoo Ⅱ型。A、B 圖均為 CTA 影像。A 圖，橫斷面影像上可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈呈雙腔改變，真腔狹窄。B 圖，矢狀面MPR 影像上可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈假腔有入口無(wú)出口，假腔膨大（箭頭），真腔狹窄。

圖4 SISMAD 病人男，55 歲，Yoo Ⅲ-S 亞型。A、B 圖均為CTA 影像。A 圖，矢狀面MPR 影像示腸系膜上動(dòng)脈腹側(cè)可見(jiàn)假腔，假腔內(nèi)完全為血栓充填（箭頭），真腔狹窄。B 圖，橫斷面影像上可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支受累，可見(jiàn)血栓充填的假腔，真腔狹窄（箭頭）。

圖5 SISMAD 病人男，44 歲，Yoo Ⅳ型。A 圖為 CT 平掃，B圖為CTA 影像。A 圖，腸系膜上動(dòng)脈管徑增粗，管腔密度增高，血管周圍脂肪密度增高。B 圖，腸系膜上動(dòng)脈腹側(cè)見(jiàn)血栓充填的假腔，近端可見(jiàn)潰瘍狀突起（箭頭）。

2.1.3 其他表現(xiàn) 21 例假腔起始位置均位于腸系膜上動(dòng)脈距其腹主動(dòng)脈開(kāi)口5～30 mm 處，其中10例距開(kāi)口10 mm 以內(nèi)；假腔均位于腹側(cè)。21 例病人中，1 例繼發(fā)于腸扭轉(zhuǎn)，2 例合并腹腔干動(dòng)脈瘤，1 例合并主動(dòng)脈瘤。

2.2 治療及隨訪情況 6 例行腔內(nèi)支架植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查CTA 示支架通暢，腸管未見(jiàn)缺血改變；1 例保守治療2 d 后因腹痛加劇復(fù)查CTA 示管腔閉塞，行手術(shù)治療；1 例繼發(fā)于腸扭轉(zhuǎn)病人，行手術(shù)治療，好轉(zhuǎn)出院。1 例在確診SISMAD 后3 d 復(fù)查發(fā)現(xiàn)新增左側(cè)髂外動(dòng)脈局限性?shī)A層，保守治療后癥狀緩解。12 例經(jīng)保守治療后癥狀逐漸緩解，其中5 例復(fù)查CTA 示原病變管腔無(wú)進(jìn)一步狹窄；復(fù)查時(shí)間距離發(fā)病3 個(gè)月～1 年不等。

3 討論

SISMAD 是少見(jiàn)的急腹癥，其發(fā)病率遠(yuǎn)低于主動(dòng)脈夾層，男性多于女性[5-6]。臨床癥狀以突發(fā)的持續(xù)性腹痛為主要表現(xiàn)，伴或不伴嘔吐。由于臨床體征及癥狀無(wú)特異性，常會(huì)被誤診為消化系統(tǒng)疾患，導(dǎo)致病人接受不當(dāng)?shù)臋z查與治療。SISMAD 的病因尚未明確，危險(xiǎn)因素包括高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、肌纖維發(fā)育不良、動(dòng)脈中層囊性壞死、結(jié)締組織疾病等[7]。本組中50 歲以上病人比例居多（16 例，占 76%），與文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道相似，其中6 例有確切的高血壓病史，1 例有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史。本組病例中1 例高血壓病人在腸系膜上動(dòng)脈夾層保守治療后第3 天復(fù)查CTA 新出現(xiàn)左髂外動(dòng)脈夾層，提示2 處夾層可能存在共同的發(fā)病原因。

圖6 SISMAD 病人男，54 歲，Yoo Ⅳ-S 型。A、B 圖均為 CTA影像。A 圖，腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)假腔，且假腔內(nèi)為血栓填充，真腔重度狹窄（箭頭）。B 圖，VR 影像上可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈真腔重度狹窄（箭頭）。

有研究者[10]認(rèn)為SISMAD 的發(fā)生機(jī)制與腸系膜上動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)。腸系膜上動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出后近段轉(zhuǎn)折向下分布于腸系膜。腸系膜上動(dòng)脈主干被胰頭及鉤突包繞，位置相對(duì)固定，但其遠(yuǎn)段隨腸道蠕動(dòng)而活動(dòng)度明顯加大，轉(zhuǎn)折以及近遠(yuǎn)段活動(dòng)度的差異均可造成局部血流動(dòng)力學(xué)剪切力的急劇變化，尤其是腹側(cè)血管壁受到更強(qiáng)大的血流沖擊力可導(dǎo)致夾層的發(fā)生。觀察本組病例發(fā)現(xiàn)，假腔起始位置位于距腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口處5～30 mm，其中10 例距開(kāi)口10 mm 范圍以內(nèi)，且均位于腹側(cè)。有2例合并腹腔干動(dòng)脈瘤，而腹腔干開(kāi)口與腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口相鄰，可能提示該區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)改變與發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。

DSA 雖然密度分辨率優(yōu)于CTA，但存在有創(chuàng)及操作風(fēng)險(xiǎn)較大的缺點(diǎn)，不適于急診篩查；且DSA 僅能顯示造影劑充盈的血管腔，而對(duì)于假腔內(nèi)血栓充填者不易判斷。超聲檢查雖然操作方便，但受到腸腔氣體的影響，對(duì)腸系膜血管顯示不佳。MRI 設(shè)備不如CT 設(shè)備普及，且MRA 檢查時(shí)間較長(zhǎng)，影像容易受到呼吸運(yùn)動(dòng)及腸蠕動(dòng)的影響[11]，因此MRI 檢查在腸系膜血管夾層的診斷方面不具備優(yōu)勢(shì)。CT 平掃檢查無(wú)創(chuàng)，且操作簡(jiǎn)單，是急腹癥病因篩查的首選手段。

SISMAD 于MSCT 平掃的影像表現(xiàn)包括：管腔密度增高、管徑增粗、受累血管周圍脂肪密度增高、模糊、腸壁增厚等。①在本組確診病例中，管腔密度增高征象的出現(xiàn)率最高，為95%（20/21），常表現(xiàn)為偏心性，該征象提示壁內(nèi)血腫或假腔內(nèi)血栓形成。SISMAD 與主動(dòng)脈夾層不同，其出現(xiàn)鈣化斑內(nèi)移的情況較少見(jiàn)，本組中無(wú)一例出現(xiàn)，原因可能與腸系膜上動(dòng)脈鈣化斑塊的發(fā)生概率低于主動(dòng)脈有關(guān)[12]。②本組病例中將腸系膜上動(dòng)脈管徑＞10 mm 定義為增粗，約占90.5%（19/21）；但由于血管個(gè)體差異較大，因此在評(píng)價(jià)管徑是否增粗時(shí)仍需更大的樣本量來(lái)求證。③受累血管周圍脂肪密度增高，該征象在本組中約占71.4%（15/21），由于血管夾層的發(fā)生造成血管周圍滲出或炎性反應(yīng)導(dǎo)致受累血管周圍脂肪密度增高、模糊，以腸系膜上動(dòng)脈根部周圍改變?yōu)橹?。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，部分體質(zhì)量偏低病人，由于腹膜后區(qū)脂肪組織較少，容易受部分容積效應(yīng)影響而出現(xiàn)假陽(yáng)性，故需結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他征象進(jìn)行鑒別。當(dāng)夾層累及分支血管時(shí)，由于其周圍腸系膜脂肪較豐富，天然對(duì)比優(yōu)于腹膜后區(qū)，配合腹膜窗（窗寬400 HU，窗位40 HU）的運(yùn)用更有利于顯示腹膜密度的改變，可避免漏診。④由于腸系膜上動(dòng)脈分支吻合眾多，而腸系膜上動(dòng)脈夾層與腸系膜動(dòng)脈栓塞相比，前者發(fā)生管腔狹窄或閉塞的速度較后者緩慢，側(cè)支血管代償充分，所以發(fā)生腸壁嚴(yán)重缺血、腸壁增厚的概率低于腸系膜動(dòng)脈栓塞。本組中僅1 例出現(xiàn)腸壁增厚，約占4.8%（1/21）。該例病人于CTA 檢查時(shí)顯示增厚腸壁強(qiáng)化程度高于鄰近腸管，呈高灌注改變，提示側(cè)支代償豐富。本組病例中有6 例病人由于出現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈真腔重度狹窄而行支架置入治療，術(shù)前CTA 均未發(fā)現(xiàn)腸壁增厚征象。另有1 例病人在發(fā)病2 d 后腸系膜上動(dòng)脈真腔狹窄程度加重致管腔閉塞，CTA 僅見(jiàn)短節(jié)段腸腔積液、積氣，提示腸蠕動(dòng)減慢，但并未出現(xiàn)腸壁增厚，腸壁強(qiáng)化亦無(wú)明顯減弱。

SISMAD 可通過(guò)CTA 的薄層橫斷面及重建影像清晰顯示撕裂的內(nèi)膜瓣、真假兩腔，以及假腔內(nèi)血栓和累及范圍，從而得到確診。夾層的分型有助于臨床治療方案的選擇，但目前對(duì)于SISMAD 的影像分型尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用Yoo 等[4]的分型方法，該方法在既往較常用的Sakamoto 分型[2]及Yun 分型[3]的基礎(chǔ)上對(duì)真腔的狹窄程度、病變管腔的長(zhǎng)度及分支受累評(píng)價(jià)方面進(jìn)行了完善，且對(duì)伴潰瘍形成的夾層類型進(jìn)行了獨(dú)立分型，有利于臨床治療的選擇及預(yù)后的判斷。局部血流動(dòng)力學(xué)的變化是夾層進(jìn)展的重要因素，Yoo Ⅰ型假腔同時(shí)存在流入口及流出口，假腔內(nèi)血流相對(duì)穩(wěn)定，夾層進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)小，在假腔無(wú)重度狹窄的情況下可選擇保守治療；Yoo Ⅱ型假腔僅有流入口而無(wú)流出口，假腔擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，擴(kuò)大的假腔可能壓迫真腔造成重度狹窄，甚至導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤形成、破裂出血，因此需要積極手術(shù)干預(yù)；Yoo Ⅲ型假腔內(nèi)完全為血栓填充，相對(duì)穩(wěn)定，可選擇保守治療；Yoo Ⅳ型假腔內(nèi)雖有血栓形成，但存在潰瘍樣突起，后者龕影處血液發(fā)生渦流，容易導(dǎo)致夾層進(jìn)展，需密切觀察及積極治療[13]。Zhang 等[14]的研究結(jié)果表明SISMAD 病人的臨床癥狀與夾層長(zhǎng)度及真腔狹窄程度有關(guān)，Yoo 提出在各類型中均增加伴有長(zhǎng)段的夾層和/或有意義的真腔狹窄這一亞型，可見(jiàn)兩者觀點(diǎn)基本一致。

SISMAD 需與腸系膜上動(dòng)脈栓塞鑒別，后者栓子常為心源性，以房顫病人居多，堵塞血管多為腸系膜動(dòng)脈分支，呈截?cái)嘈蚤]塞，腸系膜上動(dòng)脈主干缺乏管徑增粗及血管周圍脂肪密度增高的征象；由于其栓塞迅速且管腔堵塞徹底，因此受累血管供血的腸壁更易出現(xiàn)缺血改變。腸系膜上動(dòng)脈管腔狹窄尚需與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致狹窄相鑒別，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊于平掃常呈低于管壁的脂質(zhì)密度，CTA檢查無(wú)假腔顯影。腸系膜上動(dòng)脈單純壁內(nèi)血腫與SISMAD 的Yoo-Ⅲ型于臨床及影像上均難以鑒別，兩者在治療上亦無(wú)差異。

綜上所述，對(duì)于臨床表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)腹痛的病人，于CT 平掃影像中如未能發(fā)現(xiàn)確切責(zé)任病灶時(shí)，應(yīng)注意觀察腸系膜上動(dòng)脈的管徑、密度及周圍脂肪間隙情況，對(duì)于出現(xiàn)可疑征象的病人需進(jìn)一步行CTA 檢查，以避免SISMAD 的漏診，導(dǎo)致不良預(yù)后。CT 平掃對(duì)SISMAD 的診斷具有重要提示意義，根據(jù)Yoo 分型法對(duì)CTA 表現(xiàn)進(jìn)行分型更有利于臨床治療方案的選擇。