一九七六：美國的疫苗之殤

潘瑋琳

一九七六年三月二十四日，時任美國總統(tǒng)吉拉德·福特（GeraldFord）發(fā)表電視講話，啟動美國歷史上首次全民流感疫苗接種計劃。此計劃旨在預防一種在美國本土顯露端倪的新型豬流感病毒。預防醫(yī)學專家和聯(lián)邦政府官員預測，這種病毒可能在當年秋冬季大規(guī)模傳播，并造成大量死亡。但是通過搶先進行全民疫苗接種，美國將建立起足夠強大的免疫屏障，阻擋瘟疫之神的降臨。這一計劃可謂極具雄心。如此，美國需要在五個月時間內(nèi)為兩億多人接種。如果該計劃成功施行，無疑將成為美國公共衛(wèi)生史上一次前所未有的勝利。

然而，預想之中的“豬流感大流行”遲遲未至，相反，疫苗嚴重副作用的案例卻逐漸出現(xiàn)。媒體報道和公眾輿論不斷發(fā)酵，直指這場從未發(fā)生的“大流行”是福特總統(tǒng)兩年半任期的“一次慘敗”。這位在一九七三年“水門事件”中，因沉穩(wěn)持重而由共和黨密歇根州眾議員“臨危受命”為副總統(tǒng)，旋即因尼克松引咎辭職而“意外”成為總統(tǒng)的政壇宿將，經(jīng)此一“疫”，在一九七六年秋競選連任總統(tǒng)失敗，職業(yè)生涯止步于“一屆總統(tǒng)”。

一次本應彪炳史冊的偉大公共衛(wèi)生行動為何最終會一敗涂地？究竟是決策和施政的哪些環(huán)節(jié)上出現(xiàn)了偏差？總統(tǒng)、官僚、科學家、媒體在事件中各自扮演了怎樣的角色？是大選年的政治考量還是現(xiàn)代預防醫(yī)學的專業(yè)判斷塑造了決策者的行動邏輯？如果事件重演，在相同的條件下，其他決策者能否做得更好？借助哈佛大學政治學教授理查德·紐斯塔特（Richard Neustadt）一九七九年發(fā)布的調(diào)查報告《從未發(fā)生的疫情：決策與豬流感恐慌》，回顧“一九七六年豬流感事件”，對仍然需要通過全球疫苗合作最終戰(zhàn)勝新冠病毒的我們來說，或許能提供一面有益的歷史之鏡。

一、 豬流感病毒初現(xiàn)

一九七六年二月三日晚，美國新澤西州迪克斯堡（Fort Dix）的一名十八歲新兵在雪地拉練時暈倒，送醫(yī)時他出現(xiàn)了感冒和肺炎癥狀，并于次日死亡。軍營與新澤西州公共衛(wèi)生部門為防范社區(qū)疫情暴發(fā)，對所有患病者提取血清樣本進行化驗。他們從大多數(shù)樣本中檢出了一種已知的甲型H3N2 流感病毒毒株“A/Victoria”，這是當時正在全美傳播的流感病毒類型，但在包括這名死亡士兵在內(nèi)的四份樣本中提取的毒株無法分型。

這份無法分型的樣本，即刻被送往位于亞特蘭大的美國聯(lián)邦疾病預防控制中心（CDC，以下簡稱“疾控中心”）進行化驗。二月十二日晚，疾控中心實驗室最終將這一未知分型鑒定為“豬流感Hsw1N1病毒”，并按照原發(fā)地命名慣例，將其名為“新澤西毒株”（1/NewJersey/1976）。豬流感病毒，顧名思義，其宿主是野豬，在人類身上出現(xiàn)的情形極為罕見。一九七四、一九七五年，美國先后出現(xiàn)過兩例人感染豬流感病毒，但患者都與豬有密切接觸，且未發(fā)生進一步的人傳人現(xiàn)象。在僅發(fā)現(xiàn)四例的情況下，尚無法確定新出現(xiàn)的豬流感病毒會否大規(guī)模傳播，因此疾控中心決定暫不對外公布這一消息。但在接下來的幾天，疾控中心的態(tài)度發(fā)生變化，出于對相關(guān)信息可能泄露的擔憂，他們在十九日主動召開了新聞發(fā)布會?！都~約時報》和哥倫比亞廣播公司（CBS）、美國全國廣播公司（NBC）的電視新聞在次日均報道了這一消息。

在“新澤西毒株”被發(fā)現(xiàn)后，美國軍方和新澤西州衛(wèi)生部進行了聯(lián)合調(diào)查，對一月到三月初迪克斯堡流感患者血清樣本進行溯源，又發(fā)現(xiàn)了八例豬流感病例，并排除了所有病例與豬直接接觸的可能性。三月已進入北半球流感季節(jié)的尾聲，至此，迪克斯堡新兵營共計發(fā)現(xiàn)豬流感感染十二例，其中一例死亡，甲型流感五百例。與此同時，美國國立衛(wèi)生院（NIH）通過其全國研究網(wǎng)絡(luò)和世界衛(wèi)生組織了解到，該病毒并未在美國本土其他地區(qū)及美國之外出現(xiàn)。

三月十日，疾控中心就上述調(diào)查結(jié)果，提請美國公共衛(wèi)生服務(wù)局免疫實踐咨詢委員會（ACIP，以下簡稱“免疫委員會”）審查。免疫委員會的職責之一是確定每年流感季疫苗針對的毒株種類。一九七六年的疫苗選育早在一月已經(jīng)確定，依然為“A/Victoria”流感疫苗，且已投入生產(chǎn)。由于疫苗培育基于含胚雞蛋，受原料供應之限，每年只能選育一種流感疫苗。免疫委員會關(guān)心的是，當下是否要轉(zhuǎn)向豬流感疫苗研制的問題，而留待決策的時間已經(jīng)不多?？茖W決策的準則使專家們無法排除豬流感大流行的可能性，而預防醫(yī)學的職業(yè)倫理更要求他們在可以有所作為的時候采取必要行動。基于此，免疫委員會認為，這是世界范圍內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)的豬流感人際傳播事件，而且病毒抗原與目前流行的流感病毒抗原不同，亦即人體對其尚無法產(chǎn)生抗體。根據(jù)當時主流流行病學觀點，“抗原簇變異”意味著新病毒的大流行在所難免。而更令專家憂慮的是，曾經(jīng)導致一九一八年“西班牙流感”的也是一種豬流感病毒。

二、一九一八年大流感再現(xiàn)？

一九一八至一九一九年間爆發(fā)的“西班牙流感”，是迄今為止人類歷史上出現(xiàn)過的最嚴重的疫情。由于當時正值第一次世界大戰(zhàn)，戰(zhàn)爭造成的人員流動和社會動蕩，加重了疫情傳播，最終導致全球約兩千萬人死亡，甚至超過了大戰(zhàn)的陣亡人數(shù)。那場鬼魅般的惡疫最終導致美國四分之一人口被感染，至少五十萬人喪生，直接將美國的平均壽命拉低了十二歲，給二十世紀的美國社會投下了無比深重的陰影。當一種類似“西班牙流感”的新毒株在一九七六年初悄然現(xiàn)身之時，是否意味著時隔近六十年，令人色變的大流感又要來了呢？這是任何一個對“大流感”有記憶者不得不擔心的問題。二月二十日的媒體報道已使用了“西班牙大流感或?qū)⒅噩F(xiàn)”的大標題，在公眾心目中播下了最初一?？謶值姆N子。

不過，一九七六年的情形顯然與一九一八年大不相同，預防醫(yī)學技術(shù)在“一戰(zhàn)”后的半個世紀里飛速進步。二十世紀五十年代末，美國成功研發(fā)兩種脊髓灰質(zhì)炎疫苗。一九六八年，美國開展了有史以來最大規(guī)模的疫苗接種，戰(zhàn)勝了“美國的頭號公共健康殺手”——小兒麻痹癥。一九七六年的美國公共衛(wèi)生部門，已建立了衛(wèi)生部公共健康處（簡稱PHS）下屬的疾病控制中心（簡稱CDC）、美國國立衛(wèi)生研究院過敏和傳染病研究所（簡稱NIAID）、美國食品藥品監(jiān)管局生物制品署（簡稱BoB）三位一體的流感監(jiān)控體系，分別負責新型病毒直報、研究和新疫苗審批、試驗。在一九五七年“亞洲流感”和一九六八年“香港流感”這兩次禽流感病毒大流行中，美國科學家均在四個月時間內(nèi)完成了從毒株提取到疫苗研發(fā)的工作，并通過全國流感防控體系，進行疫苗生產(chǎn)、投放和接種，盡管疫苗覆蓋率并未達到理想的結(jié)果，仍然使美國本土的死亡人數(shù)降低到十萬左右。一九七六年的豬流感病毒毒株發(fā)現(xiàn)足夠早，在大流行到來前，通過人人接種疫苗實現(xiàn)“群體性免疫”，成為一個極具誘惑力的挑戰(zhàn)。

在迪克斯堡軍營首個死亡病例出現(xiàn)后的一個月內(nèi)，盡管沒有新增死亡報告，疾控專家秉持寧可信其有的態(tài)度，啟動了防控體系。免疫委員會隨即向衛(wèi)生部提出一項防疫計劃，力爭在“新澤西毒株”開始流行以前，在美國實現(xiàn)群體性免疫。一位委員精辟地總結(jié)了公共衛(wèi)生專家們在此問題上的立場：“如果我們相信預防，我們別無選擇，唯有通過并盡快實施全民疫苗接種?！?h3>三、全民疫苗接種

三月十三日，疾控中心主任大衛(wèi)·森塞爾（David Sencer）主持擬定了行動方案。該方案建議，由聯(lián)邦政府與私營制藥公司簽約，在未來三個月的時間內(nèi)，研發(fā)、生產(chǎn)足夠覆蓋全體國民的疫苗。聯(lián)邦政府將向各州衛(wèi)生部門撥款，由后者組織和實施疫苗接種計劃，再由聯(lián)邦政府按計劃向州衛(wèi)生部門和私人醫(yī)療機構(gòu)提供疫苗。森塞爾預計，在一九七六年獨立日（七月四日）之后可啟動全民接種，在同年的感恩節(jié)（十一月二十五日）之前，亦即新一季的流感高峰來臨前，完成接種計劃，建立起群體免疫的屏障。

盡管當時美國的流感防控體系已較為成熟，但還從未進行過全民規(guī)模的流感疫苗接種。森塞爾的方案需要在五個月時間內(nèi)完成全國兩億多人口的接種，如果成功施行，無疑將創(chuàng)造歷史;但是如果疫情并未爆發(fā)，則將浪費一筆巨額公共開支。彼時尼克松/ 福特政府奉行新共和主義，更傾向于讓州政府和個人承擔醫(yī)療衛(wèi)生開支。森塞爾深知這一方案難以在白宮預算辦公室獲得通過，因此他在游說衛(wèi)生部時采取了前所未有的堅定姿態(tài)。

在三月十五日疾控中心與衛(wèi)生部的緊急會議上，討論從疫情演變成西班牙大流感的概率問題，轉(zhuǎn)移到了如果它變成西班牙大流感的后果問題。會議就疫情走向最糟糕的結(jié)果迅速形成了共識，正如一位與會者在后來的采訪中回憶的那樣：“我們知道這也許不會發(fā)生……但我們中的很多人都講得出，一旦如此發(fā)生后會是怎樣的故事。”衛(wèi)生部部長大衛(wèi)·馬修斯（David Mathews）亦全力支持這一方案。他立刻給白宮預算辦主任去信說道：“有證據(jù)表明，今年秋天會發(fā)生一場嚴重的流感疫情……為了獲得必要的保護，必須現(xiàn)在就指導藥廠預備生產(chǎn)約兩億劑疫苗以供大眾預防接種。必須在下周左右就決定。我們將就此提交建議?！庇嘘P(guān)疫情的推測，也開始見諸媒體報道。

至此，方案必要性的問題，變成了預算可能性的問題。在金錢與人命之間，政治決策的天平傾斜向了后者。白宮發(fā)現(xiàn)，總統(tǒng)陷于進退維谷之地：批準方案而疫情未發(fā)生，輿論將指責總統(tǒng)浪費公帑;批準方案而疫情果然發(fā)生，在秋冬前絕難完成全民接種，輿論將指責總統(tǒng)好大喜功;退回再議，不僅方案的緊迫性不容許，更顯得總統(tǒng)缺乏決斷;否決方案，恐事后走漏風聲，被媒體炒作，一旦發(fā)生疫情，白宮必難逃坐視不理之咎。在白宮幕僚看來，這對有志于連任且與羅納德·里根在共和黨初選中形勢膠著的福特來說，不啻為一道政治上的“送命題”。唯一的權(quán)宜之計是白宮批準方案但由疾控中心或衛(wèi)生部對外公布。然而，福特認為，要取得民眾的足夠支持，此事非由總統(tǒng)牽頭不可。福特為這一前所未有的計劃提供個人背書，是將總統(tǒng)職責置于政治家個人利益考量之上，抑或借助這場公共健康危機塑造其強有力領(lǐng)導者的形象，只能成為一個見仁見智的歷史論題了。

三月二十四日，白宮召開了一場緊急專家聽證會，由福特親自主持，這似乎是商榷方案的最后時機。在這次事后據(jù)出席者回憶“純屬走形式”的會議上，沒有人對方案提出異議。會后，為了防止媒體搶先報道而造成白宮被動作為的印象，福特立即召開新聞發(fā)布會，宣布啟動“全民流感免疫計劃”。出席聽證會的專家包括了家喻戶曉的脊髓灰質(zhì)炎疫苗的發(fā)明者阿爾伯特·薩賓（AlbertSabin）和喬納斯·索爾克（JonasSalk），他們還在會后陪同福特亮相發(fā)布會，這無疑有助于增加公眾對計劃的信心。國會亦從善如流，在四月十五日通過這項高達1.35億美元的撥款法案。福特政府的公共衛(wèi)生官員們對于“超越一九六八”（Beat68）摩拳擦掌，他們堅信，預防醫(yī)學是公共健康的最可靠屏障，而“全民流感免疫計劃”是一個大幅提高公眾對疫苗接種的自覺意識的良機。疫苗研制隨即展開，與州和地方衛(wèi)生部門的接種組織協(xié)調(diào)亦同步進行。

四、遭遇“墨菲定律”

然而，在組織架構(gòu)完成后，計劃便慘遭“墨菲定律”—所有會出問題的地方都出了問題。首先，盡管四五月進行的新疫苗臨床試驗表明其有效、安全，但少年兒童對單劑疫苗沒有免疫反應，這意味著要么重新組織青少年二劑接種臨床試驗，并追加疫苗產(chǎn)量，要么將少年兒童排除出接種計劃。前者面臨生產(chǎn)能力與地方組織接種的瓶頸，后者將使所謂“全民計劃”名存實亡，預防醫(yī)學的大眾宣傳效果也將大打折扣。

隨后，夏天來了，原來預想的大爆發(fā)無處尋跡，與此同時，在南半球流感高峰期流行的依然是已知的甲型流感。醫(yī)學專家的意見開始分化，一些人擔心對疫苗不良反應的估計不足，一些人表示方案對產(chǎn)能的估計過于樂觀，一些人提出應在新的豬流感病例被發(fā)現(xiàn)前停止接種計劃，而轉(zhuǎn)向疫苗儲備。這些質(zhì)疑的聲音通過媒體報道開始被放大。疾控中心堅持認為，如果不在病毒大流行前進行接種，將錯失建立免疫屏障的時機。

在此關(guān)頭，美國保險協(xié)會拒絕為疫苗廠商提供免責保險，他們認為，福特許諾的人人接種大大增加了擔保風險，后者只能要求聯(lián)邦政府授予其民事責任豁免才肯灌裝疫苗針劑。

當代英美保險法中有所謂“彌償（indemnity）制度”，該制度在法律層面確保任何公共衛(wèi)生產(chǎn)品（含疫苗）不良反應的受害者不得向廠商追責，而相應侵害補償由政府兜底。這實質(zhì)上將相應法律責任從商業(yè)保險公司和生產(chǎn)者轉(zhuǎn)移給了政府。在二十世紀六十年代初美國大規(guī)模接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗時，曾出現(xiàn)過因疫苗無效或有副作用引發(fā)的巨額賠償案，但是因為案例過少，美國藥商游說聯(lián)邦政府通過彌償法案的努力失敗了。然而這一次，疾控中心為了鼓勵廠商生產(chǎn)疫苗，竭力建議當由食品藥品監(jiān)管局許可、以免疫委員會建議的方式進行監(jiān)管的免疫接種造成公民人身傷害時，由聯(lián)邦政府對個人進行補償。其理據(jù)是，免疫接種既是為了保護個人，也是為了保護社區(qū)（社會利益），當參與保護社會利益的個人遭受侵害時，社會對其負有責任。

福特不得不親自施壓，動用國家安全為理由，迫使國會通過了彌償法案。雖然疫苗生產(chǎn)因此得以恢復，卻也留下了隱患。一方面，對于一個民主黨占多數(shù)的國會來說，福特的強勢顯然招致不忿。國會通過法案的前提條件是，計劃啟動將不能早于十月一日，這距離原定的感恩節(jié)的截止期只剩下約七周左右時間。另一方面，聯(lián)邦政府迅速滿足制藥行業(yè)訴求的做法，也在無形中給公眾造成了疫苗存在問題的心理暗示。十月一日，疫苗接種計劃正式啟動—為全體美國公民接種豬流感疫苗，為高危人群同時接種豬流感和甲流疫苗。十天之內(nèi)一百萬成年人完成了接種。然而，十月十一日，有三名老人在匹茲堡的同一診所接種疫苗后突發(fā)心臟病死亡。當?shù)睾袜徑鼣?shù)州的接種工作立即暫停。盡管事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)表明疫苗是造成死亡的原因，接種工作旋即恢復，然而這一事件成為爆炸性新聞。享有“美國最值得信賴之人”贊譽的電視新聞記者沃爾特·克朗凱特（Walter Cronkite），在CBS 晚間新聞中嚴詞抨擊，令疫苗的安全問題深入人心。

匹茲堡的死亡案例尚不足以打擊到計劃的實施。一個更大的疫苗風險引起了輿論風暴。十一月下旬，疾控中心連續(xù)接到數(shù)起關(guān)于疫苗接種后發(fā)生吉蘭- 巴雷綜合征（Guillain-Barre Syndrome，簡稱GBS）的報告。這是一種急性癱瘓的罕見神經(jīng)疾病，全美每年約有五千例。有關(guān)GBS 與豬流感疫苗關(guān)聯(lián)的調(diào)查隨即展開。然而媒體報道已提前坐實了兩者的聯(lián)系，在公眾腦海中形成了揮之不去的印象，計劃難以為繼的想法已成為公共衛(wèi)生官員的共識。十二月十六日，福特沉默地接受了衛(wèi)生部的建議，并由后者發(fā)布了計劃中止的聲明。

至此，歷經(jīng)九個月，四千六百萬美國人接種了豬流感疫苗。這一數(shù)字已經(jīng)是過往美國任何季節(jié)流感疫苗接種人數(shù)的兩倍。從動員民眾預防接種的角度來說是不小的成績，盡管距離計劃原本的目標相去甚遠。然而，在真正的疫情始終沒有到來的情況下，任何一個接種疫苗后死亡或癱瘓的案例，哪怕并不能確證其與疫苗副作用的直接關(guān)聯(lián)，都足以反襯出計劃的無當。

五、歷史如何成為教訓

美國媒體對福特政府不吝撻伐。福特總統(tǒng)曾經(jīng)挽袖接種的新聞?wù)掌瑥囊粡堈駣^人心的英雄海報，變成了對投機失敗者的無情嘲諷?！都~約時報》這樣評論道：“豬流感疫苗的慘敗為過去八年聯(lián)邦政府錯誤的公共衛(wèi)生觀念提供了一個恰當?shù)氖請?。白宮和國會中缺乏對醫(yī)學問題有足夠了解的官員，無法將生命科學的事實置于政治算計之前。政府醫(yī)療機構(gòu)及其外部專家過分自信，在向全國推廣疫苗接種計劃時，卻淡化了科學對流感起源和傳播所知甚少這一事實所帶來的不確定性。政府衛(wèi)生部門出于自身利益，危中伺機，想加深國民對預防醫(yī)學能夠節(jié)約金錢、保護生命的信任?！薄都~約時報》的這番評價，也是民主黨人對一九七六年豬流感事件的看法。

出于對全民疫苗接種計劃的完全否定，卡特政府的新任衛(wèi)生部長約瑟夫·卡利法諾（Joseph A. Califano）主要做了兩件事：首先是“ 全面掃除”公共衛(wèi)生部門，更換領(lǐng)導;其次是在流感疫苗問題上采取與上屆政府積極作為截然相反的立場，沒有制定任何聯(lián)邦政府層面的疫苗計劃，更竭力回避總統(tǒng)本人的親自介入。這兩項決定并非基于對一九七六年豬流感事件的全面調(diào)查評估，相反，紐斯塔特在采訪中發(fā)現(xiàn)，人員裁換更具有政治象征意味，對疾控部門的士氣打擊沉重。與福特政府時期相比，卡利法諾上任后的真正突破在于公共溝通方面。福特政府時期公共衛(wèi)生部門沒有定期召開新聞發(fā)布會的慣例，結(jié)果他們總是在擔心信息曝光或出現(xiàn)媒體質(zhì)詢時，才被動做出回應，最終失去了公眾的理解與支持?？ɡㄖZ上任伊始，由于工作人員疏忽，把本應閉門的首次聽證會當作了記者發(fā)布會安排。于是電視臺對聽證會進行了全程錄像，并在晚間新聞時進行了報道，這一無心插柳之舉意外取得了良好的輿論反響。自此，由電視媒體參與的公開聽證會，成為卡利法諾領(lǐng)導的衛(wèi)生部的慣例。由于一九七七年未出現(xiàn)流感疫情，此后卡特政府在防疫問題上的零干預政策，反而獲得了“陽光”施政的美譽。

與之相反，媒體對一九七六年豬流感事件的負面報道，塑造了福特政府全民流感疫苗接種計劃徹底失敗的刻板印象，這一失敗的原因被歸結(jié)于政治考量，而在一個選舉年，特別是福特面對的“水門事件”之后的選舉年，所謂的政治考量被進一步放大了。然而，從紐斯塔特報告還原的來龍去脈中，更值得深思的是公共衛(wèi)生危機決策背后的制度性問題。

一九七六年豬流感事件，是美國歷史上首個由聯(lián)邦政府支持的流感全民疫苗接種計劃。與任何一種劃定“高危人群”范圍的疫苗接種計劃不同，這一計劃的實施對象是所有人。盡管這一決策是以每個人的生命皆可能受到威脅為前提做出的，這一計劃所體現(xiàn)出的對預防醫(yī)學的高度自信仍然是驚人的。生物醫(yī)藥模式在很大程度上塑造了人類對疫情的反應，同時也限制了人類對疫情帶來的社會問題的反應能力?？v觀人類歷史上對疫情的反應，現(xiàn)代國家出現(xiàn)后，才開始有意識地維護公共衛(wèi)生。特別是在十九世紀天花疫苗出現(xiàn)后，現(xiàn)代國家的公共衛(wèi)生目標從控制疫病轉(zhuǎn)向了消滅疾病。各國相繼出臺了強制接種疫苗的公共衛(wèi)生計劃甚至是立法。這是現(xiàn)代國家在面對疾病時積極使用權(quán)力和掌握權(quán)力的表現(xiàn)。針對流感的全民疫苗接種，可以說，是預防醫(yī)學與國家權(quán)力最大限度結(jié)合的產(chǎn)物。盡管，事態(tài)的發(fā)展證明，面對疾病控制，國家權(quán)力的有效性仍然存在不確定性，但是國家權(quán)力依然是應對重大突發(fā)公共危機時的主導性力量。正因如此，紐斯塔特認為，對于一九七六年豬流感事件的反省，不應止步于卡特政府的做法—走向另一個極端，徹底放棄聯(lián)邦政府主導，由地方自行應對。厘清從總統(tǒng)、白宮、國會到聯(lián)邦、州及地方衛(wèi)生行政部門的權(quán)力系統(tǒng)，以及從藥品生產(chǎn)商、商業(yè)保險公司到科學家、媒體、公眾等社會行動主體的行為邏輯、邊界和利益交匯點，復盤危機決策中錯失的改進機會，彌補法律和制度框架暴露出來的缺陷，才能更好地應對未來的公共健康危機，這是我們真正應該從歷史中獲得的教訓。